XXII COBREM

Natal - RN, janeiro de 2010

ANEXO IV - FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome:
____________________________________________________________________________

Documento de Identidade (número, órgão emissor e UF):

____________________________________________________________________________

Instituição de Ensino Superior: __________________________________________________

________________________________________________________ Sigla: ________

CA/DA: _________________________________________________ Sigla: ________

Nome para o Crachá: ___________________________

Telefone: _________________________

E-mail:
____________________________________________________________________________
Alergias:
____________________________________________________________________________

Em caso de acidente avisar a (nome e telefone):

__________________________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE O DEPÓSITO *

Número da Agencia:_______________________

Número do Depósito: _____________________

Modalidade de Inscrição: Congressista ( ) Gestão ( )

Pacote: Só programação ( ) Completo ( )

*Será indispensável para a realização do credenciamento a apresentação do

comprovante de depósito original.
de depósito original.