ANEXO II

ORIENTAES PARA A ELABORAO DE

REGISTOS DE ENFERMAGEM

De modo a promover a uniformizao da orientao dos alunos no
que concerne aos registos de enfermagem, so enunciados critrios
de elaborao de registos de admisso, de alta, de evoluo diria do
cliente e de informao de alta para a continuidade de cuidados.
As orientaes aqui expressas devem ter em conta os impressos
utilizados nos servios onde se desenvolve a aprendizagem clnica,
pelo que devem ser convenientemente adaptados.
Salienta-se o facto de que a elaborao dos registos de
enfermagem deve ter em conta a observncia dos princpios genricos
seus orientadores, pelo que devem ser lgicos, coerentes, precisos,
concisos e sintticos, evitando a repetio de informao.
Paralelamente, devem descrever os cuidados de enfermagem
prestados, assim como a reaco dos clientes aos mesmos.

Registo de Admisso
Como chegou o cliente ao servio;
Quem acompanhou o cliente;
Motivo de admisso segundo verbalizao do cliente;
Acolhimento realizado na unidade de internamento;
Tratamento do esplio;
Dados no habituais;
Ensinos realizados;
Tratamentos imediatos realizados.

Registo de Alta
Hora a que o cliente saiu da unidade;
Como (meio de transporte) e com quem o cliente regressou ao domiclio;
Resultado da ltima avaliao efectuada sobre o estado do cliente;
Tratamento do esplio;
Encaminhamentos realizados e orientaes fornecidas, assim como resposta
do cliente;
Contactos estabelecidos com os recursos comunitrios.

Registo de evoluo diria do cliente
Caracterizao do estado de conscincia/orientao;
Avaliao da sintomatologia relacionada com a causa de internamento;
Participao do cliente na satisfao das necessidades de higiene e conforto,
alimentao, mobilidade, respirao e eliminao:
a. em qu
b. como
c. dificuldades apresentadas pelo cliente
d. nvel de satisfao do cliente
e. medidas adoptadas
Observao fsica, recorrendo aos instrumentos disponveis de avaliao.

Registo de informao de alta
Identificao do cliente;
Resumo do episdio de internamento (histria da evoluo dos desvios em
relao ao padro do cliente);
Condies crnicas associadas;
Diagnsticos de enfermagem no momento da alta;
Aces de educao para a sade realizadas e reaco do cliente;
Medicao/consultas/exames complementares de diagnstico a realizar
posteriormente.