Prefeitura

de Vila
Velha

Secretaria Municipal de Finanas

Coordenao de Tributos Mobilirios
Requerimento de Nota Fiscal Avulsa
1 - IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE (PRESTADOR DE SERVIO)

INSCRIO MUNICIPAL

CNPJ

D
A
T
A

MUNICPIO

/
.

/20

NOME / RAZO SOCIAL

ENDEREO (RUA, AVENIDA,LOGRADOURO)

NMERO

C.E.P.

COMPLEMENTO

TELEFONE

BAIRRO

2 - IDENTIFICAO DO TOMADOR DE SERVIO

INSCRIO ESTADUAL

MUNIC
PIO

CNPJ

NOME / RAZO SOCIAL

ENDEREO (RUA, AVENIDA,LOGRADOURO)

NMERO

C.E.P.

COMPLEMENTO

TELEFO
NE

UF

BAIRRO

3 - DESCRIO DOS SERVIOS

QUANTIDA
DE

DISCRIMINAO DO SERVIO

ALQUO
TA

VALOR

4 - DOCUMENTOS NECESSRIOS (EXCLUSIVO DA FAZENDA MUNICIPAL)

TAXA DE EXPEDIENTE

CPIA DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DO ISS

IDENTIDADE E CPF (RESPONSVEL)

5 -DECLARAES DE RESPONSABILIDADES
RESPONSABILIZO-ME, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERACIDADE DAS INFORMAES AQUI CONTIDAS, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAO
FALSA CONSTITUI, INDEPENDENTEMENTE DAS SANSES ADMINISTRATIVAS CABVEIS, CRIME DE FALSIDADE IDEOLGICA, NOS TERMOS DO ART 299
DO CDIGO PENAL.

DATA

/ 20

ASSINATURA DO RESPONSVEL
(PRESTADOR DE SERVIO)