ORDEM DE SERVIO (O.S.

Nmero

SEGURANA DO TRABALHO
Nome:
Funo:
2. Atividade a ser desenvolvida
Trabalho de rotina

NI/PROSESI:

Trabalho especial

Situaes de emergncia

4. Ferramentas, Equipamentos, Acessrios, EPCs e EPIs de uso Obrigatrio

4.1. Trabalho em altura
Cinto de segurana tipo pra-quedista com talabarte
Trava quedas
Cinto porta ferramentas
Escada
Andaime
4.2. Trabalho com solda
culos de segurana contra impacto e radiaes no ionizante
Protetor facial contra impacto e radiaes no ionizante
Capuz contra respingos de origem trmica
Luvas de couro
Avental de couro
Mangotes de couro
Perneiras de couro
4.5. Outros
Calado de Segurana
Protetor Auricular

4.3. Trabalho com eletricidade

Cinto porta ferramentas
culos de segurana contra impacto
Luvas de borracha para alta tenso
Estrado de madeira
Tapete de borracha
Basto de manobra
Vara de manobra
Cadeado
4.4. Trabalho em locais confinados
Cinto de segurana tipo pra-quedista com talabarte
Trava quedas
Cinto porta ferramentas
Exaustor / ventilador
Respirador purificador de ar
Capacete

Autorizado por:
Nome:
Funo:

Data:
NI/PROSESI:

TERMO DE RECEBIMENTO
Declaro que recebi as instrues e recomendaes que fazem parte deste documento, bem como, cpia do
mesmo, comprometendo-me a seguir as orientaes nele contidas e reconhecendo serem elas indispensveis
minha segurana. Tambm afirmo ter recebido os EPIs de utilizao obrigatria na minha funo e comprometome a utiliz-los durante toda a minha jornada de trabalho, solicitando sua substituio sempre que necessrio.
_______________________________________
assinatura do empregado