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Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________ Data: ____/____/_____
Atestamos, para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo de
passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficincia e a incapacidade
permanente abaixo assinalada, nos termos das definies transcritas (artigo 4 do Decreto 3.298, de 20 de
dezembro de 1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).
Observao: A deficincia e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsvel pela rea
correspondente deficincia, anexando-se os respectivos exames complementares.
OBRIGATRIO APRESENTAR NO VERSO RELATRIO MDICO COM HISTRICO DA DEFICINCIA.
CID 10
Tipo de Deficincia
Obrigatrio indicar
conforme definio
FREQUNCIAS:
Ouvido Direito:
500Hz
1.000Hz
=...............dB
=...............dB
2.000Hz
3.000Hz
=..............dB
=................dB
Ouvido Esquerdo:
=...............dB
=...........dB
=..............dB
=................dB
DEFICINCIA VISUAL cegueira, na qual a acuidade visual igual ou menor que 0,05 no melhor
olho, com a melhor correo ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no
melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos nos quais a somatria da medida do campo
visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60; ou a ocorrncia simultnea de quaisquer das
condies anteriores.
DEFICINCIA VISUAL
Acuidade Visual:
Olho Direito
Olho Esquerdo
......................................
.................................
Campo Visual:
.................................... .....................................
DEFICINCIA MENTAL funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com
manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades
adaptativas, tais como: a) comunicao, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilizao
dos recursos da comunidade, e) sade e segurana, f) habilidades acadmicas, g) lazer, e h) trabalho.
Assinatura:
Assinatura:
OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA AREA DA DEFICINCIA
MINISTRIO DA SADE
VERSO
Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________ Data: ____/____/_____
Apresentamos para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo
de passageiros, relatrio mdico e histrico da deficincia e da incapacidade permanente do requerente acima
qualificado.
Observao:
O RELATRIO DEVER CARACTERIZAR A INCAPACIDADE PERMANENTE LEVANDO EM CONTA AS DEFINIES E
INFORMAR O HISTRICO DA DEFICINCIA.
Assinatura:
Assinatura:
OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA REA DA DEFICINCIA