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Fisiologia Cardiovascular Aplicada - UFMG
Fisiologia Cardiovascular Aplicada - UFMG
CARDIOVASCULAR
APLICADA
Otoni Moreira Gomes
VERDADE JESUS - So Joo 14.6
JESUS ES LA VERDAD - San Juan 14.6
TRUTH IS JESUS - St. Jonh 14.6
Coordenador e Orientador de Ps-Graduao Estrito Senso em
Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular (Parecer CFE-MEC 576/91 )
Diretor Cientfico da Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis
ServCor
Prof. Titular / Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia da FM.
UFMG
Presidente do Dpto. de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
Presidente do Departamento de Pesquisas Experimentais da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DEPEX - SBCCV)
Presidente do Departamento de Fisiologia Cardiovascular e Cardiologia
Experimental da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DFCVR-CEX-SBC)
Executive Director of the International Academy of Cardiovascular
Sciences
( South American Session )
...O Homem no pode realizar nenhum no pode realizar nenhum pode realizar nenhum pode realizar nenhum realizar nenhum realizar nenhum nenhum
bem que no tenha primeiro recebido de
Deus...
So Joo Batista em So Joo 2.27 Joo Batista em So Joo 2.27
FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
APLICADA
VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
4
VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
Editora Corao Ltda.
Centro de Processamento de Dados da
Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis / ServCor
Av. Sanitria Dois, n 12 - Sta. Mnica - BH/ MG
CEP: 31.530.000 / Tel./Fax: (31) 3439-3004
E-mail: servcor@servcor.com.br
Coordenao de CPD:
Elton Silva Gomes
Todos os direitos reservados
Impresso no Brasil
G633f Gomes, Otoni Moreira.
Fisiologia cardiovascular aplicada / Otoni aplicada / Otoni / Otoni Otoni
Moreira Gomes. Belo Horizonte : EDICOR, 2005. Belo Horizonte : EDICOR, 2005. Horizonte : EDICOR, 2005.
606 p. : il. ; 29 cm .
ISBN 85-99179-07-1
1. Fisiologia. 2. Cardiologia. 3. Cirurgia cardiovascular. Cirurgia cardiovascular. cardiovascular.
I. Ttulo. Ttulo..
CDD: 612
5
Dedicatria
Com amor,
para minha esposa
Maria Aparecida
e nossos filhos Eros, Elaine Maria e Elton,
equipe inabalvel, minha estrada e meu
porto.
Com amor para Michelle, Marcella, Joana,
Henrique e Fernando, luzes em nossas vidas e
futuro de nossos sonhos e ideais.
Na certeza de que todo Amor vem de Jesus.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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Agradecimentos
Especiais
Aos autores e colaboradores, cuja competncia, amizade e
confiana incondicional definem o valor e realizam o pioneirismo
desta Edio.
preciosa equipe de Editorao da Fundao Cardiovascular So
Francisco de Assis, Sr. Elton Silva Gomes, Sra. Maristela de Cssia
Santos Xavier,
Sr.. Fbio Costa e Sr. Odlcio Jnior Rogrio M. Jnior pela
competncia e dedicao inestimveis, tornando possvel tambm
esta realizao.
Dra. Elaine Maria Gomes de Albuquerque (OAB), Diretora -
Presidente da Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis
/ ServCor, pela competncia, dedicao e enlevo que agregam,
motivam e viabilizam o trabalho constante e a diferenciao da
qualidade na assistncia, ensino e pesquisa.
7
Reconhecimento/Reconocimiento/ Tribute
NARANJAN S. DHALLA
PhD, MD (Hon), DSc (Hon),
Distinguished Professor and Director
Institute of Cardiovascular Sciences
St. Boniface General Hospital Research Centre
Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Founder and CEO International Academy of Cardiovascular Sciences
PROFESSOR MUNDIAL DE CINCIAS CARDIOVASCULARES
PROFESSOR DE CINCIAS CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
PROFESSOR OF CARDIOVASCULAR SCIENCES ALL OVER THE WORLD
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
8
COLABORADORES
Alberto J. Crottogini
Universidad Favaloro: Profesor Titular y Director del Departamento de
Ciencias Fisiolgicas, Farmacolgicas y Bioqumicas. CONICET: Investigador
Clnico Categora Independiente. PEDECIBA: Investigador grado 5.
Alfredo Incio Fiorelli
Professor Colaborador e Doutor de Cirurgia Cardiopulmonar da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Coordenador da Equipe de Transplante Cardaco e Diretor da Unidade de
Perfuso e Assistncia
Cardiorrespiratria do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Alicia Mattiazzi
Centro de Investigaciones Cardiovasculares Prof. Dr. Horcio Cingolari,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Director del Nacional de La
Plata, La Plata 1900, Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Amanda de Paula Freitas Cardoso
Mdica Formada pela Faculdade de Medicina de Terespolis
Andrzej Loesch
Department of Anatomy and Developmental Biology, University College
London, Gower Street, London WC1E 8BT, UK
Cecilia Mundia-Weilenmann
Investigador del Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900,
Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Cristina Kalls Hueb
Chefe do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral de
Guarulhos SP
Doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo
Daniel Bia Santana
Asistente del Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad
de la Repblica. Montevideo. Uruguay.
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Prof. Adjunto. DIBA (ESFUNO). Instituto Nacional de Enfermera. Universidad
de la Repblica. Montevideo. Uruguay.
Domingos S. R Souza
Department of Cardiothoracic Surgery3, rebro University Hospital, S7-701
85 rebro, Sweden.
Edmundo I. Cabrera Fischer
Mdico Doctor en Medicina. Investigador del Conicet. Universidad
Favaloro
Eduardo R. Migliaro
Prof. Titular y Director del Departamento de Fisiologa de la Facultad de
Medicina-Montevideo URUGUAY
Ernesto Misael Cintra Osterne
Mdico Formado pela Faculdade de Medicina de Terespolis
Eros Silva Gomes
Diretor Clnico do Servio do Corao - ServCor
Especialista em Cardiologia pela SBC. Especialista em Terapia Intensiva -
AMIB
Evandro Csar Vidal Osterne
Mestre e Doutor em Cardiologia pela FCSFA. Professor do Curso de Medicina
da Universidade Catlica de Braslia. Responsvel Tcnico pelo Instituto de
Corao de Taguatinga-DF, Centro de Tratamento Cardiovascular do Hospital
Braslia, Chefe do Setor de Hemodinmica do Hospital de Base de Braslia
Gustavo L. Vera Janavel
Investigador, Departamento de Ciencias Fisiolgicas, Farmacolgicas y
Bioqumicas - Universidad Favaloro, Argentina
Ivan Berkowitz
MBA Harvard - Director of Development, International Academy of
Cardiovascular Sciences
Institute of Cardiovascular Sciences, St. Boniface Hospital Research Centre
Jos Ildevaldo de Carvalho
Mestre em Cardiologia pela Fundao Cardiovascular So Francisco de
Assis / Servcor
Julieta Palomeque
Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina
Investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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Larissa de Oliveira de Lima Coutinho
Assistente do Departamento de Fisiologia - Prof. Osvaldo Sampaio Netto-
Universidade Catlica - DF
Leticia Vittone
Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Luiz Ricardo Goulart
PHD em Gentica e docente do Instituto de Gentica e Bioqumica da Universidade
Federal de Uberlndia MG
Marclio Faraj
Mestre em Cardiologia pela Fundao Cardiovascular So Francisco de
Assis / ServCor
Prof. Adjunto de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Barbacena
da FUNJOB
Coordenador e Preceptor da Residncia Mdica de Clnica Mdica da Santa
Casa de Misericrdia de Barbacena -MG
Marta Del Riego Cuesta
Mdica Veterinria - Ps-Grad.Latu Sensu Clnica Mdica de Pequenos
Animais - PUC Minas
Martn Donato
Becaria de la Facult. de Med. de la Univer. de Buenos Aires, Beca Prof. Dr.
Alfredo Lanari
Martin G. Vila Petroff
Centro de Investigaciones Cardiovasc., Fac. Ciencias Md., Univ. Nac. La
Plata, Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Mauro Ricardo Nunes Pontes
Cardiologista - Instituto de Cardiologia - IC/FUC - RS
Mestre em Fisiologia - Laboratrio de Fisiologia Cardiovascular - ICBS/
UFRGS
Mdico Assistente da Clnica de Insuficincia Cardaca - Complexo Hospitalar
ULBRA/RS
Supervisor do Programa de Residncia em Clnica Mdica - Universidade
Luterana do Brasil - ULBRA/RS
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Melissa R. Dent
Department of Physiology, Faculty of Medicine, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canada
Messias Antnio Arajo
Doutor em Gentica e docente do departamento de Clnica Mdica da Universidade
Federal de Uberlndia MG
Michael R Dashwood
Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College
Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG
Noeme Maria A.C.Osterne
Mdica Residente do Hospital das Foras Armadas de Brasliia
Osvaldo Sampaio Netto
Prof. Titular e Coordenador do Departamento de Fisiologia da Pontifcia
Universidade Catlica do Distrito Federal
Otoni Moreira Gomes
Orientador de Ps-Graduao Estrito Senso em Cardiologia e Cirurgia
Cardiovascular (Parecer CFE/MEC 576/91) - Fundao Cardiovascular So
Francisco de Assis / ServCor
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUFMG
Paola Contreras
Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Montevideo. URUGUAY
Patricia Cabeza Meckert
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Fundacin Favaloro
Comisin de Investigaciones Cientficas de la Provincia de Buenos Aires2,
Argentina
Patrcia de Moura Silva
Fisioterapeuta Bacharel em Fisioterapia pela FCMMG.
Especialista em fisioterapia respiratria pela UFMG
Paulo Antnio Marra Mota
Mdico Cardiologista Intervencionista do Hospital de Base, Instituto do
Corao de Taguatinga, Hospital Santa Lcia e Centro de Tratamento
Cardiovascular do Hospital de Braslia
Radhi Anand
Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College
Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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Rafael Diniz Abrantes
Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa em Cardiologia e Cirurgia
Cardiovascular (GEPESC FCSFA/ServCor). Ac. da Faculdade de Cincias
Mdicas de Minas Gerais
Ricardo L. Armentano
Prof. Titular . Coordenador de Pesquisas Cardiovasculares - Argentina
Ricardo J. Gelpi
Prof. Titular y Director del Centro de Pesquisas Cardiovasculares de la
Universidad de Buenos Aires - Argentina, Presidente de la Session Sul Americana
de la Academia Internacional de Cincias Cardiovasculares, Investigador del
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CONICET)
Rubn P. Laguens
Prof. Titular y Director del Departamento de Anatomia Patolgica -
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Fundacin Favaloro
Rolando A. Agramont
Mdico Cardiologista do ServCor. Especialista em Cardiologia pela SBC
Sandra J. Pereira
Especialista em Cardiologia Peditrica pela Soc.Bras. de Pediatria e pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Chefe da Cardiologia Peditrica do
Hospital dos Servidores do Estado.
Thomas Edson Cintra Osterne
Acadmico do Curso de Medicina da Universidade Catlica de Braslia
Ubirajara Fernandes Valladares
Mdico Clnico - Mestrando de Medicina pela F.C.S.F.A. ServCor.
Vernica DAnnunzio
Becaria de la Fac. Med. de la Universidad de Buenos Aires, Beca Prof. Dr.
Alfredo Lanari
Victor Murad
Prof. Titular de Cardiologia da EMESCAN
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Contedo
1- A EVOLUO DA FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR....................17
Otoni M Gomes
2- ANATOMIA TORCICA E CARDIOVASCULAR..............................37
Otoni Moreira Gomes
3- PRINCPIOS DA PESQUISA EXPERIMENTAL, BASES
ANATMICAS E FISIOLGICAS......................................................57
Otoni Moreira Gomes, Marta Del Riego Cuesta
4- FISIOLOGIA CARDACA FUNDAMENTAL.....................................90
Otoni Moreira Gomes, Rafael Diniz Abrantes
5- CICLO CARDACO............................................................................119
Evandro Csar Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne,
Noeme Maria A.C.Osterne
6- FISIOGIA APLICADA DOS MSCULOS PAPILARES..................125
Otoni Moreira Gomes
7- PULSO ARTERIAL............................................................................132
Evandro Csar Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne
8- PULSO VENOSO .....................................................................147
Evandro Csar Vidal Osterne, Ernesto Misael Cintra Osterne,
Amanda de Paula Freitas Cardoso
9- FLUXO CORONRIO.......................................................................157
Paulo Antnio Marra Mota
10- FENMENO DE DERIVAO FLUXO VENOSO
CORONARIANO .............................................................................168
Otoni M. Gomes, Marclio Faraj, Alfredo Incio Fiorelli,
Eros Silva Gomes
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
14
11- FISIOLOGIA APLICADA DA CIRCULAO
MATERNO FETAL..............................................................................178
Sandra J. Pereira
12- FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR NA GRAVIDEZ.........................192
Cristina Kalls
13- SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA..................199
Marclio Faraj
14- FISIOLOGIA BSICA DA MEMBRANA MITOCONDRIAL...........220
Ubirajara Fernandes Valladares
15- FISIOLOGA APLICADA DE LOS TBULOS EN T Y DEL
RETCULO SARCOPLASMTICO...................................................230
Alicia Mattiazzi, Cecilia Mundia-Weilenmann, Leticia Vittone
16- CANAIS DE CLCIO: ULTRA-ESTRUTURA, FISIOLOGIA E
FARMACOLOGIA APLICADA..........................................................250
Osvaldo Sampaio Netto, Larissa de Oliveira de Lima
Coutinho
17- METABOLISMO DO CLCIO E DOENA DA DISCINESIA
MIOCRDICA DE ESTRESSE..........................................................261
Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes, Rolando A. Agramont
18- FISIOLOGIA APLICADA DA APOPTOSE........................................276
Jos Ildevaldo de Carvalho
19- REPLICACIN DE LOS MIOCITOS EN EL CORAZON ADULTO
NORMAL Y PATOLGICO..............................................................283
Rubn P. Laguens, Patricia Cabeza Meckert
20- METABOLISMO MIOCRDICO DIASTLICO:
O FATOR ENDOTELIAL E O PARADOXO DO
ATP NA PARADA CARDACA..........................................................292
Otoni Moreira Gomes
15
21- BASES FISIOLGICAS DE LA VARIABILIDAD DE LA
FRECUENCIA CARDACA...............................................................304
Eduardo R. Migliaro, Paola Contreras
22- ADAPTAES FISIOLGICAS CARDIOVASCULARES AO
EXERCCIO.......................................................................................316
Patrcia de Moura Silva
23- EXERCISE FOR HEART HEALTH ...................................................324
Ivan Berkowitz, Melissa R. Dent
24- ENDOTLIO VASCULAR: DA FISIOLOGIA
DISFUNO ....................................................................................332
Mauro Ricardo Nunes Pontes
25- FISIOLOGIA APLICADA DAS VLVULAS VENOSAS
DE MEMBROS INFERIORES..........................................................347
Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes
26- VASA VASORUM APPLIED PHYSIOLOGY ..................................357
Michael R Dashwood, Otoni M. Gomes, Radhi Anand
Andrzej Loesch
,
Domingos S. R. Souza
27- FISIOLOGA APLICADA DE LA PROLIFERACIN
VASCULAR........................................................................................371
Alberto J. Crottogini, Gustavo L. Vera Janavel
28- BASES PARA EL ESTUDIO CLINICO DE LA
FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR............................................382
Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera
Fischer
29- FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR DURANTE ESTADOS
DE HIPERTENSION AGUDA..........................................................406
Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera
Fischer
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
16
30- MECANISMOS DE PROTECCIN MIOCRDICA EN LA
CARDIOPATA ISQUMICA...........................................................431
Martn Donato, Vernica DAnnunzio, Ricardo J. Gelpi
31- PR E PS-CONDICIONAMENTO
ISQUMICO MIOCRDIO..............................................................459
Otoni Moreira Gomes, Ubirajara Fernandes Valladares, Victor
Murad
32- FENOMENO DE LA ESCALERA: ALTERACIONES EN
EL CORAZON INSUFICIENTE........................................................468
Martin G. Vila Petroff, Julieta Palomeque, Alicia Mattiazzi Julieta Palomeque, Alicia Mattiazzi Alicia Mattiazzi
33- FISIOLOGIA APLICADA DA RESPIRAO.....................................482
Rafael Diniz Abrantes, Otoni Moreira Gomes
34- APNIA DO SONO: FISIOPATOLOGIA E IMPLICAES
CARDIO VASCULARES....................................................................514
Mauro Ricardo Nunes Pontes
35- FISIOTERAPIA, O STIMO CORAO .........................................525
Otoni Moreira Gomes
36- FISIOLOGIA DO CORAO TRANSPLANTADO...........................536
Alfredo Incio Fiorelli
37- FISIOLOGIA APLICADA DA COAGULAO E
ANTICOAGULAO SANGNEA................................................565
Otoni Moreira Gomes
38- MECANISMOS GENTICOS POTENCIAIS NA
DOENA ARTERIAL CORONARIANA..........................................578
Messias Antnio Arajo
Luiz Ricardo Goulart
17
A EVOLUO
DA FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
Otoni Moreira Gomes
As primeiras noes da humanidade referentes ao sistema circulat-
rio, remontam aos trs primeiros milnios antes do nascimento do Senhor
Jesus Cristo, e constam de escritas egpcias em hierglifos, descrevendo
as artrias como os vasos contendo ar. Esta interpretao, possivelmente,
prende-se ao fato de que nos cadveres as artrias ficam vazias, enquanto
que no leito venoso o sangue permanece coagulado. A destruio da Bi-
blioteca de Alexandria, em 391 da nossa era,
(1)
criou um hiato sombrio na
cultura mdica, por sepultar um milnio, precisamente o ltimo, da cultura
egpcia clssica, ficando uma impresso injusta de que os conhecimentos
fundamentais tiveram origem na cultura greco-romana.
Por isso, os registros seguintes, mais prximos documentados,
datam do sculo IV a.C.. Hipcrates (350 a.C.), considerava o corao
como o centro da vida e das emoes. Erasistratos (310 a.C.), descreveu
fundamentos importantes da atividade do corao como bomba,
identificando alteraes da freqncia cardaca e sedimentou o conceito de
que corao d origem ao esprito vital que levado pelas artrias a todas
as partes do corpo. Herfilo (300 a.C.), que tambm como Erasistratos era
mdico em Alexandria, sendo anatomista e clnico, descreveu as pulsaes
e considerou ser o pulso um fenmeno intravascular.
(2)
Relata-se que Erasistratos realizava experincias de dissecao em
prisioneiros humanos vivos, os quais pediam a execuo sumria para no
serem dissecados.
(3)
Com o advento do cristianismo, as dissecaes em humanos foram
primeiro abandonadas e posteriormente proibidas, porque no havia outra
atitude possvel, para proteger seres humanos da dissecao e eviscerao,
em vida, sem nenhuma anestesia. Este motivo no tem sido suficientemente
ensinado, para explicar a proibio da Igreja para estudos em humanos
naquela poca.
Captulo
1
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
18
No primeiro sculo de nossa era, a importncia clnica da circulao
j era to sedimentada, a ponto de Lucius Annaeus Seneca (4 a.C. - 65 d.C.)
afirmar que O mdico no pode prescrever por carta, ns precisamos
sentir o pulso.
(4)
No sculo seguinte, Galeno, em Roma, desenvolveu
estudos importantes de correlao entre anatomia e fisiologia, com base
unicamente em dissecaes de animais. importante creditarmos a
Galeno um esprito humanitrio notvel, porque sua opo pela medicina
experimental, poupando o ser humano, foi voluntria, j que o cristianismo
s alcanaria fora de administrao mais de duzentos anos aps, com a
opo do imperador Constantino (300 d.C.) pela f crist e, posteriormente,
em 350 d.C., com o estabelecimento do cristianismo como religio oficial
do imprio romano, pelo imperador Teodsio.
Galeno, fundamentado em suas experincias com animais,
estabeleceu pioneiramente o corao como massa muscular com finalidade
de bombear o sangue para os pulmes , saindo do ventrculo direito e
retornando ao ventrculo esquerdo, e o fato de que as artrias e veias eram
preenchidas com sangue. Assim, corrigiu o conhecimento egpcio, grego
e romano, que afirmava que os vasos s continham ar, e que o corao
era apenas um rgo depositrio de espritos. Seus ensinamentos, quanto
circulao, foram recusados porque era fantasiosa a idia de que os animais
pudessem ser semelhantes aos homens. E Galeno, que era supervisor mdico
de gladiadores (os quais deve ter atendido tambm moribundos, ou mortos)
na antiga Prgamo, nunca associou ou comparou ou relatou semelhanas
entre seus achados em animais com os observados em homens. Para
Galeno, o sangue misturava-se com o ar nos pulmes, para ser esfriado, o
corao possua trs ventrculos, existiam poros de comunicao entre os
ventrculos, o fgado gerava o sangue e o tero possua vrias cavidades,
conceitos que persistiriam incontestveis, por mais de 1400 anos.
(5)
O conceito de uma circulao completa pulmonar, ou pequena circulao,
independente da circulao sistmica (sepultado na obra de Galeno), foi
exposto por Ibn an Nafis (1210 - 1280), entre os rabes, e Miguel Servet, na
Itlia, em 1553. Servet, de origem espanhola e profundo conhecedor da
obra de Galeno, realizou estudos de anatomia, atestou e defendeu que
pela artria pulmonar o ventrculo direito bombeava todo o sangue do
retorno venoso e no apenas pequena parte dele para a nutrio pulmonar;
defendeu que no existiam poros entre os dois ventrculos e que o pulmo
poderia modificar o sangue .
Miguel Servet, publicou suas descobertas anatmicas em 1546,
ocupando apenas poucos pargrafos de um manuscrito, escrito mais para
19
defender conceitos poltico-religiosos tidos como herticos. Enviou seu
manuscrito para o lder protestante Joo Calvino, que o repudiou e execrou.
Servet desconsiderou a advertncia e pagou pela impresso de seu livro,
em janeiro de 1553. Nove meses depois, durante uma visita a Genebra, terra
de Calvino, foi preso e queimado na fogueira. No dia 27 de outubro.
(6)
Leonardo da Vinci (1452 - 1519), por volta de 1500, realizou desenhos
da anatomia cardaca e ilustraes alegricas, sugerindo o funcionamento
de vlvulas cardacas como portas unidirecionais , que no foram superados
na obra prima de Andreas Vesalius (1514 - 1564) De humani corporis
fabrica, libri septem, de 1543, que marcou o renascimento da Medicina
como cincia.
Willian Osler, citado como o pai da medicina americana, definiu o
Fabrica como o melhor livro da Medicina de todos os tempos. Vesalius tinha
conscincia do valor de seus estudos e providenciou todas as ilustraes,
a cores, feitas pelo genial pintor John Oporinus, de Basilia, na Sua. O
Fabrica continha 700 pginas de excepcional qualidade tipogrfica, em
sete volumes, encadernados em veludo de seda purprea oriental, com letras
de ouro mascapas. Para uso dos alunos, na sala de dissecao, o Fabrica
foi condensado em um volume, denominado Eptome, intensamente
utilizado por professores e alunos nos sculos seguintes.
Foi Leonardo da Vinci quem primeiro definiu a anatomia cardaca
contendo apenas dois ventrculos, contudo, como seus desenhos
anatmicos no tiveram a mesma divulgao de suas pinturas e inventos,
coube a Berengario da Carpi, titular de anatomia em Bolonha, na Itlia, em
1521, publicar seu livro Comentrios Anothomia, corrigindo o conceito
tri-ventricular de Galeno.
(3,5)
O sucessor de Vesalius na ctedra de anatomia em Pdua foi Realdo
Colombo (1512 - 1559), que demonstrou e ensinou a anatomia da pequena
circulao, sem aluso aos seus antecessores na descoberta. Em sua obra
pstuma (De re anatmica, Libri XV, 1559),
(7)
Colombo revelou tambm a
existncia de vlvulas na aorta e artria pulmonar, conceituou o movimento
coordenado de contrao e relaxamento cardaco - a sstole e distole - e
estabeleceu o conceito de que as veias pulmonares indo dos pulmes para
o corao, levavam apenas sangue e no sangue misturado com ar.
O sucessor de Realdo Colombo na ctedra de anatomia em Pdua
foi Girolamo Fabrici, tambm conhecido como Fabrcio Acquapendente,
que, pioneiramente, em 1603, descreveu as vlvulas venosas,
(8)
preocupando
seu discpulo Willian Harvey (1578 - 1657) quanto explicao de sua
utilidade. Em 1628, Harvey com base em estudos experimentais publicou
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
20
seu livro histrico Exercitacio anatmica de motu cordis et sanguinis
in animalibus,
(3,9)
conhecido universalmente como De moto cordis,
conceituando definitivamente a seqncia da contrao atrial antecedendo
a ventricular e o fato de que a mesma massa sangunea circulava
constantemente. At ele, todo o conhecimento mdico fundamentava-se
no estudo do corpo inerte. Aps Harvey a anatomia e a fisiologia ganham
movimento e vida e com elas toda a medicina se revitaliza. Seu livro, que
mudou o mundo, tinha 72 pginas, com dezessete captulos mal impressos,
com 126 erros na primeira edio, com cerca de 200 exemplares, dos quais
possivelmente ainda restem 53 (informao de Geoffrey Keynes, citado por
Friedman e Friedland). Harvey no chegou a entender a drenagem linftica,
e no aceitou a descoberta de Caspare Aselli (1627) de que a linfa ou quilo
deixava os intestinos por vasos linfticos, drenando para o ducto torcico.
Harvey no soube que os pulmes oxigenavam o sangue, e tambm nunca
mencionou a diferena de cor entre o sangue venoso e o arterial, mas
anatomistas predecessores j o haviam notado. No conheceu a existncia
da circulao capilar, nem como o corao podia bater, e acreditava que as
artrias se esvaziavam diretamente nas veias. Mas esses conhecimentos no
poderiam preced-lo, porque seriam incompreensveis sem a evidncia de
que o sangue circulava, como ele demonstrou.
Harvey era mdico de grande prestgio na corte e amigo particular
do Rei Carlos I. Esta amizade est perenizada na pintura de Robert Hannah
(Museu de Londres) mostrando Harvey ensinando sobre o corao para o
rei, na presena de seu jovem filho Jorge, que optou pela advocacia e foi o
instituidor do Habeas Corpus.
Harvey, j aposentado em 1649, recebeu a visita do jovem Dr George Ent, seu
amigo e admirador, que organizou os conhecimentos e escritos de Harvey
sobre embriologia, publicados por Harvey em 1651, no livro Excitaciones
de geratione animalium, onde afirma que toda vida tem incio por um
vulo ou ovo, e da prossegue o seu desenvolvimento. Esta informao,
contudo, no teve nenhum impacto em sua poca, at porque ainda no
existia microscpio nem a microbiologia. Robert Hook, em 1664, apresentou
na Sociedade Real de Londres (London Royal Society) seu microscpio, que
s permitia viso mais acurada de superfcies j visveis a olho nu, e Antoni
van Leeuwenhoek, s em 1673, apresentou seu microscpio, que embora
sendo menos complexo do que o modelo de Hook, possua lentes polidas,
com resoluo incrivelmente maior, abrindo para a medicina o universo
da microbiologia. E foi, exatamente Regnier de Graaf, mdico e anatomista
holands, altamente conceituado, descobridor do ponto gerador de vulos
21
pelos ovrios, quem, poucos meses antes de morrer aos 32 anos de idade,
recomendou o invento de seu amigo Leewenhoek Sociedade Real de
Londres. A descoberta, definitiva do vulo no ovrio humano aconteceu
em 1827, por Karl von Baer.
(3)
Richard Lower, em 1669,
(10)
demonstrou que o sangue ao passar
os pulmes mudava a cor azul-escura para escarlate vivo por causa da
exposio ao ar. Inclusive comprovou o fato agitando o sangue em vaso
aberto, mudando a cor violeta escura para vermelho brilhante. Foi tambm
Richard Lower, quem definitivamente demonstrou o automatismo da
contrao miocrdica: Em reunio com representantes da sociedade
cientfica da poca, Lower retirou um corao de animal, esvaziou todo o
sangue, cortou os ventrculos em vrias partes e mostrou que os pedaos
de ventrculos continuavam pulsando. Mas os opositores disseram que
era o vapor de sangue quente dentro dos pequenos vasos do miocrdio
que fazia o miocrdio pulsar. Richard Lower, ento, fez uma demonstrao
experimental, perfundindo a veia de um animal com cerveja e deixando o
sangue sair pela cartida cortada, at no haver mais sangue e vazar apenas
cerveja. Como o corao continuasse batendo, o experimento foi aprovado
como demonstrao suficiente de que o corao batia por automatismo!
Conversa parte: Que cerveja fantstica!
Uma das conseqncias do conhecimento de que o sangue
circulava, foi o incio da teraputica transvenosa, tendo Johann Daniel
Major, de Pdua, injetado droga em veia de animal por meio de tubos
muito finos de prata. Foi Richard Lower, quem pioneiramente realizou a
primeira transfuso de sangue, de um animal para outro, por meio de tubos
introduzidos em vasos sanguneos. Tambm a prtica de transfuses de
sangue de animais para homens descrita por Lyons e Petrucelli-II
(5)
como
iniciada pelo prprio Richard Lower, que transfundiu sangue de ovelha para
um jovem procurando melhorar seu carter. Jean-Baptiste Denis, em 1667,
repetiu esta experincia, com o mesmo propsito em outro jven, mas o
paciente teve uma reao violenta e morreu. Denis foi inocentado, mas
os governos italiano e francs proibiram todas as transfuses de sangue. O
Parlamento ingls proibiu a transfuso de sangue animal para humanos,mas
manteve a permisso da transfuso do sangue homlogo. A soluo para
o problema da incompatibilidade sangunea veio apenas em 1901, quando
Karl Landesteiner descreveu os tipos A,B, AB e O, e Landsteiner e Wienner,
em 1940, descreveram o sistema Rh de compatibilidade.
Marcelo Malpighi, em sua obra Opera Omnia, de 1686,
(11)
foi quem
descreveu a circulao capilar completando a monumental obra de William
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
22
Harvey.
No sculo XVIII destacaram-se as contribuies do mdico alemo
Adam Christian Thebesius (1685 - 1732), que descreveu a drenagem
venosa cardaca para as cavidades atrial e ventricular direitas por veias
mnimas (Veias de Tebsio) e de Raymond Vieussens, em 1706, na Frana,
descrevendo a drenagem arterial para dentro das cavidades ventriculares
(Sistema arterial de Vieussens).
(12)
Foram tambm imprescindveis para a
moderna estimulao cardaca, as contribuies de Luigi Galvani (1737
- 1798), demonstrando que os msculos podiam ser estimulados por
corrente eltrica (mimetizando a ao do sistema nervoso), e de Alessandro
Volta (1745 - 1827) desenvolvendo a armazenagem da energia eltrica em
pilhas, originando as baterias eltricas. No final deste sculo, Karl Wilhelm
Scheele (1742 - 1786) conseguiu separar o oxignio do ar, e Joseph Priestley
(1733 - 1804) conseguiu produzir o oxignio a partir do xido de mercrio,
mas coube a Antoine-Laurent Lavoisier (1743 - 1794) dar consistncia
cientfica aos estudos de Scheele e Priestley, inclusive introduzindo o termo
oxignio. Lavoisier estabeleceu ainda, como teoria, que seria necessria a
reao de oxidao do oxignio nos tecidos. Foi guilhotinado na revoluo
francesa.
(4,5)
Em 1733, o reverendo ingls Stephen Hales (1677-1761), fez a
primeira medio da presso arterial (PA) de um animal.
(13)
improvisando
um longo tubo de vidro como manmetro. Assim descreveu, em 1733, seu
primeiro experimento: Em dezembro, eu imobilizei uma gua, com 1,4m
de altura e cerca de 14 anos, que tinha uma fstula na sua virilha. No era
nem forte, nem fraca. Tendo aberto sua artria crural esquerda em cerca
de 7,6 cm a partir de seu ventre, eu inseri um tubo de cobre com 0,4cm
de calibre e, atravs de um outro tubo de cobre que estava firmemente
adaptado ao primeiro, eu fixei um tubo de vidro de, aproximadamente, o
mesmo dimetro, com 2,7m de comprimento. Ento, soltando a ligadura
da artria, o sangue subiu a 2,5m no tubo de vidro, acima do ventrculo
esquerdo do corao. Este experimento est muito bem representado em
um dos afrescos de Diego Rivera, de 1945, que se encontra no Instituto de
Cardiologia do Mxico, feito por encomenda do Dr Ignacio Chvez, quando
procurou ilustrar a histria da cardiologia.
(14,15)
Jean Lonard Marie Poiseuille (1799-1869), melhorou o manmetro
de Hales, substituindo o longo e frgil tubo de vidro por um tubo em U, com
20cm, parcialmente cheio de mercrio (Hg) e apresentou na sua tese de
doutoramento, em 1828, o aparelho que chamou de hemodinammetro
ganhando a medalha de ouro da Real Academia de Medicina da Frana.
23
J. Hrrison (mdico) e P. Gernier (engenheiro), em 1834, construiram um
aparelho semelhante a um termmetro, com reservatrio de Hg na sua
parte inferior, e coluna graduada em mm. Colocado sobre o pulso, o peso
do Hg comprimia a artria, cuja pulsao movimentava a coluna de Hg. Foi
o primeiro aparelho a receber o nome de esfigmomanmetro (do grego,
sphygmos = pulso). O cirurgio J. Faivre fez a primeira medio acurada
da PA em um homem, em 1856. Durante um ato cirrgico, cateterizou a
artria femoral, ligando-a a um manmetro de Hg e detectou 120mmHg;
na artria braquial, encontrou 115 a 120mmHg.
(16-18)
Em dezembro de 1896,
Scipione Riva-Rocci (1863-1937) construiu um novo esfigmomanmetro,
modelo precursor dos aparelhos modernos.
(19)
Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920), cirurgio geral, foi quem
sistematizou a tcnica de aferio da presso diastlica. Apresentou, na
Academia Imperial Mdica Militar de So Petersburgo, em dezembro de
1904, sua descoberta do mtodo auscultatrio do pulso, descrevendo:
Baseado nas observaes de que, sob completa constrio, a artria no
emite sons, o aparelho de Riva-Rocci colocado no brao e sua presso
rapidamente aumentada at bloquear completamente a circulao abaixo
do manguito, quando no se ouve nenhum som no estetoscpio de criana
(manoauricular). Ento, deixando a presso do manmetro de Hg cair at
certa altura, um som curto e fraco ouvido, o que indica a passagem de
parte da onda de pulso sob o manguito, caracterizando a presso mxima.
Deixando a presso do manmetro cair, progressivamente, ouve-se o sopro
da compresso sistlica, e que se torna novamente, som. Finalmente, todos
os sons desaparecem, o que indica livre passagem do fluxo sangneo
ou, em outras palavras, a PA mnima ultrapassou a presso exercida pelo
manguito. Este momento corresponde a PA mnima. As experincias
mostraram tambm, que o primeiro som aparece 10 a 12mmHg do pulso
radial.
(20,21)
J no incio do sculo XIX, em 1800, Humphrey Davy, cirurgio e
qumico descobriu a analgesia com xido nitroso e os ons sdio e potssio.
Ringer,
(22)
quase um sculo depois, em 1882, demonstraria a importncia do
clcio na contrao cardaca. Em 1812, o corao perdeu definitivamente
seu significado de gerador de emoes, quando Julien Jean Cesar Le Gallois
apresentou para a academia de Medicina de Paris, o resultado de suas
pesquisas com perfuso de partes do corpo de pequenos animais,utilizando
seringas de vidro. Le Gallois postulou: Se fosse possvel manter a perfuso
sangunea, seria possvel manter viva por tempo indefinido qualquer parte
isolada do corpo.
(23)
Em 1816, Ren T. H. Laennec viabilizou o estudo da
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
24
ausculta cardaca, introduzindo o estetoscpio.
Foram fundamentais tambm as contribuies de Charles Edouard
Brown-Squard
(24)
, em 1845, estabelecendo solidamente a importncia da
oxigenao sangunea pulmonar para a preservao da vida. de Brown-
Squard a demonstrao experimental e a advertncia de que o crebro
submetido a mais de cinco minutos de isquemia arterial fica definitivamente
lesado. Ainda neste sculo, Claude Bernard,
(25)
em 1865, com seu livro
Introduo ao estudo da Medicina Experimental, estabeleceu o conceito
de meio interno - millieu interieur e deu consistncia ao conceito de
homeostasia, introduzido por Cannon em 1839.
(26)
Igualmente importante foi
a demonstrao por Walter,
(27)
em 1877, que a acidose induzida em coelhos
produzia bradicardia, depresso respiratria e choque, reversveis com
Bicarbonato de Sdio. Estudou tambm a importncia do C02 e da Reserva
Alcalina. Foram essas conquistas que possibilitaram manter o corao
isolado vivel, como na preparao divulgada por Oscar Langendorff,
(28)
em
1896, na Alemanha, descortinando as fantsticas conquistas subseqentes.
Otto Frank,
(29)
fisiologista alemo, divulgou seus estudos, em 1895
mostrando em corao isolado de r resposta ao estiramento progressivo
(conceito de tenso inicial), concluindo que a intensidade da resposta de
contrao tudo- ou - nada depende do volume e da presso pr-sistlica
- ou diastlica final. Wiggers,
(30)
em 1914 demonstrou esse fenmeno
em coraes de ces em atividade normal, in situ. Ernest Starling,
(31)
fisiologista ingls, em 1912, estudou em preparao corao-pulmo a
contrao ventricular no aumento de volume infundido. Isto possibilitou o
estabelecimento dos conceitos inerentes ao que se consagrou como Lei de
Frank - Starling, que Schlant e Sonnemblick
(32)
propem seja denominado
como Princpio de Frank-Straub-Wiggers-Starling, incluindo a contribuio
de Straub
(33)
para elucidao do fenmeno.
Os conceitos sobre a contrao miocrdica, emergiram quase
em avalanche intelectual, no final do sculo XIX.
(34-37)
Considerando as
informaes existentes sobre as influncias do estiramento diastlico na
capacidade de contrao sistlica ventricular, Guz
(38)
props que as relaes
de Frank-Starling passassem a ser chamadas relaes de Hales-Haller-
Mller-Ludwig-Roy- Howell - Donaldson-Frank-Starling. Hales, em 1740,
estudando a influncia da musculatura abdominal sobre a presso arterial
de guas, teria sido o primeiro a fazer referncia associao entre retorno
venoso e fora de contrao. Posteriormente, de alguma forma, os autores
subseqentes fizeram meno s relaes entre enchimento diastlico-
desempenho sistlico. Contudo, como afirmaram Tucci e Decourt,
(39)
o
25
conjunto das publicaes de Starling representa a maior contribuio
pessoal para o entendimento da funo mecnica do corao. Como o
trabalho de Otto Frank, desenvolvido em corao de sapo e publicado
em 1895, inquestionavelmente, foi o que mais influenciou os trabalhos
de Starling, existe acerto histrico na conceituao da lei com o nome de
Frank - Starling.
Foi posteriormente, no trabalho publicado em 1914, em colaborao
com Sydney W. Patterson,
(40)
que Starling divulgou pela primeira vez as curvas
consagradas com o seu nome, mostrando que a presso de enchimento e o
dbito cardaco se elevam, em conjuno, at um limite, alm do qual uma
elevao adicional do retorno venoso reduz a ejeo ventricular. Entre
os textos que tratam das leis do corao, o de maior repercusso (The
Regulation of the Heart Beat) resultou de trabalho colaborativo anglo-
germnico e incluiu, pela primeira vez, uma hiptese que foi possvel ser
confirmada mais tarde, com o advento da microscopia eletrnica: ... the
mechanical energy set free on passage from the resting to the contracted
state depends on the area of chemically active surface, i.e., on the lenght
of the muscle fibers. Em meados da dcada de 1960, valendo-se da
microscopia eletrnica, Gordon, Huxley e Julian
(41)
elaboraram a teoria dos
miofilamentos deslizantes, que permitiu compor a conceituaro atual da
contrao miocrdica.
As avaliaes histomtricas possibilitaram analisar o comprimento
do sarcmero, dos filamentos grossos e dos filamentos finos. Com base nas
medidas ultramicroscpicas, Gordon, Huxley e Julian puderam considerar
que o desempenho sistlico do miocrdio depende do estiramento diastlico
porque o comprimento em repouso regula a disposio espacial dos
filamentos de actina e de miosina, e determina o nmero possvel de pontos
de interao qumica entre estas protenas. Esta concepo morfofuncional
de Gordon, Huxley e Julian a respeito da contrao miocrdica abrange as
fases ascendente e descendente da curva de Frank-Starling: estiramentos
do sarcmero at 2,1 so acompanhados de elevao da capacidade em
gerar fora; estando os sarcmeros estirados entre 2,1- 2,3 bloqueiam esta
propriedade, e estiramentos superiores a 2,3 resultam em deteriorao da
capacidade contrtil.
(42,43)
Esses conceitos eqivalem interpretao proposta pelo grupo de
Starling 50 anos antes.
Contribuio marcante para o estudo da dinmica ventricular, veio da
aplicao dos estudos de Pierre-Simon Laplace (1749 - 1827),
(44)
gnio da
matemtica e consagrado tambm em clculos de equilbrio dos corpos
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
26
celestes, que estabeleceu que a tenso nas paredes de uma cavidade igual
ao produto da presso interna vezes o raio da cavidade, divido pela espessura
da parede (T=PxR/M). Esta condio adquiriu grande valorizao com os
estudos de Randas Batista, em 1995,
(45)
provando que mesmo coraes em
estado de falncia refratria recuperam funo eficaz quando submetidos ao
remodelamento por ventriculectomia parcial. Laplace tambm contribuiu
para estudos sobre a respirao junto com Lavoisier, em 1780, quando por
meio de um calormetro de gelo, que eles mesmo inventaram, concluram
que a respirao tambm basicamente um processo de combusto.
Outra rea de contribuies memorveis nesse perodo foram os
estudos de Etienne Jules Marey, usando o Eletrmetro Capilar de Lippmann
(1872) no corao do sapo, em 1876. Augustus Desir Waller introduziu,
pioneiramente o uso do ECG, aplicando o Eletrmetro capilar de Lippmann
em humanos, em 1887, possibilitando a monumental contribuio de
Willen Einthoven (1860 - 1927), fisiologista dinamarqus, definida desde
1889 e consagrada em 1903, quando introduziu o eletrocardigrafo. Foi
tambm muito importante para o estudo da fisiologia cardaca a inveno
do quimgrafo por Carl Friedrich Wilheim Ludwig (1816 - 1895).
(46,47)
Interessante, que neste final do sculo XIX teve incio a descoberta do sistema
de conduo cardaco, literalmente em sentido retrgrado, ou ascendente,
com o anncio, primeiro, da rede intramiocrdica, por von Purkinje,
(48)
em
1895, e do Feixe atrioventricular demonstrado por His,
(49)
no mesmo ano.
Em seguida, Aschoff-Tawara
(50)
descobriram o N Atrioventricular (1906),
Bachmann
(51)
o Feixe interatrial (1906), Keith e Flack
(52)
o N sino-atrial (1907),
Kent
(53)
o feixe anmalo atrioventricular (1913) e Wenckebach
(54)
o Feixe
internodal mediano (1916). O Feixe anmalo para-septal, s foi descoberto
em 1940, por Mahaim.
(55)
Thorel
(56)
em 1909, foi o primeiro a conceituar a existncia dos
Fascculos internodais no trio direito, demonstrando precariamente
o ramo internodal posterior, que hoje sabemos percorre na projeo da
crista terminal, mas na poca chegou a ser ridicularizado. Paes de Carvalho
(1957)
(57)
e James (1963)
(58)
completaram a definio antomo-fisiolgica
desse fascculo de conduo internodal posterior. interessante, associar
tambm o relato de duplicao (desdobramento) do n sino-atrial, feito por
Bruni e Segre,
(59,60)
em 1925, condio que pode originar entalhe da onda P
no eletrocardiograma
O Sculo XX presenciou o avano fantstico dos conhecimentos de
fisiologia cardiovascular aplicada na construo e aplicao dos dispositivos
de circulao artificial.
27
Para este sucesso, foram fundamentais tambm as contribuies
de Mc Lean e Howell,
(61,62)
descobrindo a heparina em 1916 (possibilitando
anticoagulao eficaz para que o sangue circulasse em superfcies artificiais),
e de Alex Carrel (1873-1944)
(1)
sistematizando as suturas vasculares e
iniciando estudos experimentais com transplantes de rgo, fazendo juz ao
prmio Nobel de 1912.
Em 1931, Hyman
(63)
construiu e demonstrou a eficcia do primeiro
marcapasso artificial, e logo a seguir, em 1937, John Gibbon Jr.
(64)
construiu
e realizou com sucesso, a primeira circulao extracorprea experimental
com excluso funcional total do corao e dos pulmes. Empregou um
aparelho corao-artificial equipado com oxigenador de telas e bombas
de roletes, reproduzindo com sucesso o modelo de bomba patenteado por
Porter e Bradley, em 1855, na Alemanha, e tambm utilizado por De Backey,
em 1934, para transfuses sanguneas. Dogliotti e Constantini, em 1951,
(65)
na Itlia realizam o primeiro procedimento de circulao extracorprea
em humanos, com uma derivao cava-pulmonar e Gibbon Jr.,
(66)
em 1953,
realizou pioneiramente a primeira circulao extracorprea completa
em paciente humano,com a correo de comunicao interatrial. Nesta
mesma dcada, Liotta e De Backey
(67)
constroem e empregam os primeiros
modelos de ventrculos artificiais.
Sarnoff e Berglund,
(68)
em 1954, desenvolveram as curvas de
desempenho ventricular, demonstrando a possvel independncia de
trabalho dos ventrculos direito e esquerdo, e o fato de que, estando o
pericrdio intacto, o aumento da presso diastlica no capaz de estirar o
miocrdio at um ponto de falncia, como previamente demonstrado por
Starling.
Em 1956, o prmio Nobel em medicina foi atribudo a Werner
Forssmann (1904 - 1979), que em 1929, num pequeno hospital de Eberswal,
Alemanha, como jovem mdico residente, anestesiou sua prpria prega
cubital, introduziu um cateter na veia mediana baslica (antecubital), e com
o cateter balanando dirigiu-se para a sala de Raios-X, documentando o
cateter posicionado no trio direito, provando que um cateter poderia ser
introduzido com segurana dentro do corao, para injeo de drogas na
ressuscitao cardaca. Foi demitido do hospital e humilhado pela sociedade
mdica de seu tempo. Abandonou a Cardiologia e dedicou-se Urologia.
Cournand e Richards, tambm foram laureados junto com Forssmann,
por terem empregado pela primeira vez, em 1941, o cateterismo cardaco
para diagnstico hemodinmico, com medida do dbito cardaco.
(69)
Logo
a seguir, em 1958, Mason Sones
(70)
cardiologista peditrico na Cleveland
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
28
Clinic, iniciou a tcnica de angiografia coronria percutnea seletiva,
permitindo toda a evoluo subseqente nos conhecimentos da fisiologia,
fisiopatologia e teraputica intervencionista coronariana. Foi contudo
Claude Bernard,
(71)
na Frana, em 1844, quem cunhou o termo cateterismo
cardaco, registrando presses intracardacas em animais, por meio de
cateteres.
Fleckenstein e Godfrain,
(72,73)
nos anos 60, estabeleceram as bases para
a descoberta dos canais de clcio, fundamentais para todas as conquistas
obtidas na farmacocintica cardiovascular. Foi tambm muito importante
neste perodo a contribuio de Lower e Shumway,
(74)
sistematizando
experimentalmente os transplantes cardacos, possibilitando a Christian
Barnard,
(75)
ex-assistente de Shumway, em 1967, realizar no Hospital Groote
Schuur da Cidade do Cabo, na frica do Sul, o primeiro transplante cardaco
em humanos, com sucesso. No contexto dos transplantes a possibilidade
de implantes em paralelo com duas ou quatro cmaras funcionantes, foi
proposta no Brasil, em estudos experimentais realizados em 1968 e 1969
(76-
77)
e, nos ltimos anos, empregados clinicamente em vrios centros, com
modificaes.
Denton Cooley,
(78)
em Houston, implantou a primeira prtese
cardaca total artificial, como suporte pr-transplante cardaco. O primeiro
corao artificial total clinicamente eficaz, permitindo vida social ativa
para o paciente, foi o modelo Jarvik, desenvolvido por Robert K. Jarvik,
implantando por William J. De Vries, em Seatle, 1982. O paciente, Barney
Clark, sobreviveu 112 dias.
(79)
Tofy Mussivand,
(80)
no Canad desenvolveu
modelo avanado de corao artificial possibilitando recarga transcutnea
de baterias totalmente implantveis.
Indubitavelmente, dentre os avanos mais notveis da fisiologia
cardiovascular no ltimo sculo, esto as contribuies de Furchgot
(1980),
(81,82)
descobrindo a influncia do xido ntrico na angiocinese, e de
Srgio Ferreira, expondo o papel da Enzima Conversora de Angiotensina nos
mecanismos de controle da presso arterial, o que possibilitou a Crushman,
em 1977, definir a sntese do captopril, revolucionando o tratamento da
hipertenso.
(83)
Todas as conquistas, fascinantes, da fisiologia cardiovascular
expem, em nossos dias conceitos de limitaes tecnolgicas e de profunda
sedimentao evanglica.
Quanto s limitaes, notvel, que um dos maiores impedimentos
ao sucesso pleno do corao artificial ainda seja a formao de trombos no
interior da prtese, com embolias fatais subseqentes. Isto, provavelmente,
29
porque toda a riqueza da contrao cardaca ainda no pode ser imitada.
De fato, o corao, em cada sstole, renova todas as camadas de sangue em
contato com o endocrdio, impedindo a estase e a agregao plaquetria.
Isto, porque existe movimento de torso, como espremendo a cavidade, e
no somente de aproximao das paredes, como no corao artificial, ou
no corao parcialmente infartado, onde a parede limitada na contrao
propicia a trombose.
Quanto maravilha da presena do Senhor Jesus, Deus Uno e
Trino, na nossa criao, tambm o prova o metabolismo cardaco, contra
teorias evolucionistas agnsticas. Charles Darwin,
(84)
em 1859, evoluindo
os estudos de Wallace, em seu memorvel livro A Origem das Espcies
(Origin of the Species) conceituou a evoluo das espcies, como ainda
muito adotada hoje, segundo a qual, a partir das adaptaes ao meio,
os organismos, desde os mais simples sofreriam mutaes genticas e s
os renovados em estruturas e complexidade sobreviveriam. Em 1871, no
seu livro The Descent of the Man (A Formao do Homem),
(85)
Darwin, que
tambm adotara a lei biolgica Natura non facit saltum, inclui a formao
do homem no mesmo princpio. Entretanto, na pagina 158 de Origem das
Espcies, Darwin estabelece o seguinte desafio:
Se fosse possvel demonstrar a existncia de qualquer rgo
complexo, que no tenha sido formado por seqncia numerosa de
pequenas modificaes a minha teoria no teria sentido. E isto ocorreu
com o metabolismo cardaco, que tem como substrato energtico a Glicose
(18 %), os cidos Graxos (67%) e o Lactato (15 % ). Este padro s ocorre
na musculatura esqueltica na resposta ao trauma, porque em condies
basais a Glicose responsvel pela quase totalidade do insumo energtico.
A resposta do organismo ao trauma caracterizada pelas seguintes
fases: Reteno hdrica, alterao energtica, e diminuio celular.
Fundamentalmente, a reteno hdrica devida ao aumento da liberao de
hormnio antidiurtico pela hipfise. A modificao do perfil energtico para
o metabolismo de trauma, determinada pela estimulao simptica com
aumento da concentrao de adrenalina circulante, que, por conseguinte,
bloqueia o efeito da insulina na membrana celular, dificultando o consumo
da glicose. A diminuio celular depende do acentuado estmulo corticide.
Por isto, os pacientes sob estresse, desenvolvem hipotonia muscular, perda
de peso corpreo e tendncia para o edema. Se o miocrdio respondesse no
mesmo padro, o corao entraria em falncia, com morte resultante. Mas
ao contrrio, durante o estresse, as alteraes neuro-humorais e energticas
aumentam o aporte nutricional e o desempenho cardaco, para sustentar a
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
30
recuperao de todo o corpo. O desenvolvimento do corao, a partir de
seres monocelulares, passando por peixes primitivos com tubos cardacos
de estrutura contrtil elementar, no poderia ocorrer por estmulo do meio,
porque todos os indivduos do grupo primitivo morreriam de insuficincia
cardaca, e no veramos sobreviventes dos grupos primitivos, como esto
a, em quantidades incrivelmente maiores do que o prprio homem, e at
mesmo muito mais numerosos do que todos os mamferos. Houve um salto
inexplicvel por leis naturais. O Corao, no s pelo seu metabolismo
de trauma, especial, mas tambm pela organizao geomtrica de sua
estrutura miocrdica, justificando a metfora da corda enrolada, de
Torrent-Guasp,
(86)
estabelece uma diferena evolutiva marcante entre seres
de Reino, at Ordens, Famlias, Gneros e muitas espcies diferentes. A
mudana do miocrdio de msculo longitudinal para circunferencial
mltiplo no pode ser s por estmulo do meio. Todos os intermedirios,
inexoravelmente, morreriam de ICC, impedindo a evoluo. Diante da
evidncia, na humildade que edifica, conveniente recordar as palavras do
Esprito Santo do Senhor Jesus em So Moiss: O Verbo estava com Deus,
o Verbo era Deus. Todas as coisas foram feitas por seu intermdio e nada
do que foi feito sem Ele se fez ( So Joo 1, 1). O corao um dos rgos
especiais da Criao, no obedeceu a evoluo modelo darwinismo. O
nosso corao de Jesus!
31
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A parede torcica composta pela coluna vertebral, costelas,
cartilagens costais e pelo esterno. A abertura torcica superior limitada
pela margem superior da primeira vrtebra torcica, dorsalmente, borda
superior do manbrio, ventralmente, e pelo primeiro par de costelas com
suas cartilagens, lateralmente; mede aproximadamente 5 cm no dimetro
anteroposterior e 10 cm no transverso.
A abertura torcica inferior, fechada pelo diafragma, limitada pela
12 vrtebra torcica, juno xifosternal, 12 par de costelas e pelas bordas
livres do ltimo par de cartilagens costais.
A cavidade torcica contm os pulmes, as pleuras e o mediastino,
geralmente dividido nas seguintes regies:
MEDIASTINO SUPERIOR
Situado acima do nvel do pericrdio, apresenta feixes de tecido
fibroso pouco denso, unindo o manbrio esternal parte superior do
pericrdio (ligamento esternopericrdico superior) e grande nmero de
estruturas: o arco artico com seus trs ramos (tronco braquioceflico,
cartida comum esquerda e subclvia esquerda), a parte superior da
veia cava superior, as veias braquioceflicas e a veia intercostal superior
esquerda; os nervos vagos, frnicos, cardacos e recorrente larngico
esquerdo; a traquia, esfago, ducto torcico e timo, ou seus remanescentes,
juntamente com linfondos.
Um plano longitudinal imaginrio, passando na projeo da traquia,
ANATOMIA
TORCICA E
CARDIOVASCULAR
Otoni Moreira Gomes
Captulo
2
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
38
divide o Mediastino Superior em Anterior e Posterior. Esta diviso tem
interesse prtico, porque toda patologia cirrgica ocorrendo no Mediastino
Anterior e Superior, exige abordagem por esternotomia ou por toracotomia
ntero-lateral alta. J as patologias ocorrendo em Mediastino Superior e
Posterior exigem acesso por toracotomia pstero-lateral alta.
MEDIASTINO ANTERIOR
Definido pelo espao atrs do esterno situado na frente do pericrdio,
apresenta poucos linfondos, ramos das artrias torcicas (mamrias)
internas e feixes de tecido fibroso que unem o pericrdio ao processo
xifide e extremidade inferior do esterno (ligamento esternopericrdico
inferior).
MEDIASTINO MDIO
Delimitado pela cavidade do pericrdio, contm o corao, com
a aorta ascendente, o tronco arterial pulmonar, parte inferior da veia
cava superior, pores terminais das veias zigos e pulmonares, os nervos
frnicos e os brnquios principais juntamente com os vasos e linfondios
das razes pulmonares.
MEDIASTINO POSTERIOR
Definido entre o pericrdio e a coluna vertebral, apresenta a poro
descendente da aorta torcica e seus ramos, o esfago, as veias zigos e
hemizigos, nervos vagos e esplncnicos, linfondos e canais linfticos
principais (ductos torcico e direito).
Os msculos da parede torcica podem ser divididos em extrnsecos
e intrnsecos; os primeiros esto relacionados com os movimentos da
cabea, troncos ou membros superiores, e os ltimos com as variaes de
dimenses da caixa torcica, influindo diretamente na respirao.
Os msculos extrnsecos so: trapzio, grande dorsal, levantador da
escpula, rombides maior e menor, peitorais maior e menor, subclvio e
serrtil anterior.
Os msculos intrnsecos so: intercostais externos, internos e ntimos,
39
levantadores das costelas, subcostais, transverso do trax e diafragma.
Dentre os nervos relacionados com a parede torcica tm maior
importncia o toracordorsal e o torcico longo, que inervam os msculos
grande dorsal e serrtil anterior, respectivamente, podendo ser facilmente
identificados na parte superior da face lateral da parede torcica (parede
medial da axila). Dentre os vasos, merecem especial ateno, pelos riscos
de hemorragia e aplicaes cirrgicas, as artrias torcicas (mamrias)
internas e intercostais.
A artria torcica interna origina-se da artria subclvia,
imediatamente abaixo do tronco tirocervical e termina ao nvel da
extremidade esternal do 6 espao intercostal, dividindo-se em artrias
epigstrica superior e musculofrnica. Na sua poro inicial a artria dirige-
se para frente, para baixo e medialmente, situando-se sobre a pleura e atrs
da veia braquioceflica; a artria direita cruzada anteriormente pelo nervo
frnico, que passa de lateral para medial. Desde a primeira cartilagem costal
a artria torcica interna desce verticalmente, cerca de um centmetro
para fora da borda esternal, revestida pela fscia endotorcica e pleura
parietal, acima, e pelo msculo transverso do trax, abaixo. Geralmente
acompanhada por vasos linfticos, pequenos linfondos e por duas que se
unem da terceira cartilagem costal para formar tronco que desemboca na
veia branquioceflica.
As artrias intercostais originam-se anteriormente da artria torcica
interna e posteriormente da aorta. As pores anteriores destas artrias
podem ser nicas ou duplas, nascendo como ramos superiores e inferiores;
quando nicas logo se dividem em dois ramos. A poro posterior de cada
artria intercostal origina-se com tronco nico da aorta, correndo entre
a pleura e ao msculo intercostal at o ngulo da costela. Neste trajeto
a artria ocupa a parte mdia do espao intercostal, podendo ser lesada
durante a realizao do toracocentese ou durante abertura do espao
intercostal. Ao nvel do ngulo da costela cada artria se divide em ramos
superior e inferior, que se anastomosam com os ramos correspondentes da
torcica interna; o ramo superior, do ngulo da costela para a frente, ocupa
o sulco existente na borda inferior da costela adjacente (sulco intercostal),
juntamente com o nervo e a veia intercostal.
FSCIA ENDOTORCICA
uma vasta membrana fibroelstica que reveste toda a cavidade
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
40
torcica. Encontra-se externamente pleura parietal, qual unida por
tecido conectivo delgado, infiltrado de gordura em alguns pontos.
A fscia endotorcica pode ser comparada fscia transversalis do
abdome; a primeira sendo limitada pela pleura e parede costodiafragmtica
e a segunda pelo peritnio e parede abdominal.
Na parte superior do trax, ao nvel da cpula pleural, a fscia
endotorcica contrai aderncias com os vasos da regio; anteriormente, ao
nvel do manbrio esternal continua-se com a aponeurose cervical mdia;
posteriormente ao esterno, passa por trs dos vasos torcicos internos
(mamrios) e msculo esternocostal; inferiormente reveste a poro carnosa
do diafragma e contribui para o fechamento dos orifcios diafragmticos.
A fscia endotorcica delgada na criana e mais espessa no adulto.
Sua espessura varia de uma para outra regio, no mesmo indivduo: mostra-
se mais resistente nas paredes anterior e posterior do trax, sendo mais
frgil nas paredes laterais e diafragmtica. Superiormente, sua continuao
com as aponeuroses cervicais mdia e profunda no apresenta linha de
demarcao, porm, lateralmente, adere-se firmemente ao contorno
interno da primeira costela. Esta disposio impede a invaso do trax
pelos processos supurativos do pescoo.
Na parede torcica posterior a fscia endotorcica contorna os
rgos do mediastino posterior e se confunde com a poro fibrosa do
pericrdio.
Em casos de fraturas, a fscia endotorcica, reforada pela pleura,
contribui significativamente, impedindo a propagao de infeces, graas
a sua estrutura consistente.
PLEURA
A membrana pleural recobre os pulmes e a cavidade torcica
internamente. O folheto de revestimento pulmonar designado como
pleura visceral e o da parede torcica como pleura parietal. O espao entre
esses dois folhetos virtual e s se torna manifesto em casos patolgicos,
pelo acmulo de ar (pneumotrax), sangue (hemotrax), pus (empiema),
linfa (quilotrax) e lquidos serosos ou serofibrinosos (hidrotrax).
A pleura visceral adere-se intimamente ao pulmo, do qual no
pode ser dissecada sem leso do parnquima, revestindo todas as fissuras
e projees dos lobos pulmonares. A pleura parietal reveste a cavidade
torcica, podendo ser dividida em quatro pores: pleura costal, revestindo
41
as costelas e msculos intercostais; pleura diafragmtica, cobrindo a
superfcie torcica do diafragma; pleural mediastinal, limitando lateralmente
o mediastino e pleura cervical, correspondente cpula pleural.
As superfcies de oposies das pleuras visceral e parietal so
revestidas de mesotlio que secreta pequena quantidade de lquido
seroso, que atua como lubrificante, facilitando o deslizamento durante os
movimentos respiratrios.
Nos pontos de reflexo os folhetos da pleura parietal acham-se
em contato at serem afastados pela incurso das margens pulmonares
na inspirao. Tais espaos potenciais so especialmente notados
inferiormente, onde as pleuras costal e diafragmtica entram em contato ao
redor do diafragma, formando o recesso costodiafragmticos. Formaes
similares ocorrem na juno das pleuras costal e mediastinal (recesso
costomediastinal).
A pleura mediastinal reflete-se ao nvel da raiz pulmonar para
continuar como pleura visceral. O prolongamento desta zona de reflexo,
at borda inferior do pulmo, constitui o ligamento pulmonar.
A cpula pleural projeta-se discretamente atravs da abertura
torcica superior, sem contudo ultrapassar o nvel do colo da primeira
costela. Devido, no entanto, obliquidade desta costela, anteriormente, a
pleura ultrapassa em 2,5-5,0 cm o nvel da incisura jugular do esterno ou
1,5-2,5 cm o nvel da articulao esternoclavicular.
Inferiormente, a linha de reflexo pleural pode ser levemente mais
baixa esquerda, mas no diferente para merecer designao especial.
A margem inferior da pleura relativamente horizontal, sendo mais
baixa ao nvel da linha axilar mdia, onde alcana a 10 costela. Prximo
coluna vertebral, no entanto, pode descer abaixo do colo da 12 costela,
aspecto importante a ser considerado nas incises de acesso ao rim.
PULMO, TRAQUIA E BRNQUIOS
De conformidade com o desenho da caixa torcica, cada pulmo
possui um pice e uma base, superfcies costal e mediastinal e bordas anterior,
posterior e inferior. O pice ocupa a cpula pleural, ultrapassando cerca de
1,5-2,5 cm o nvel da articulao esternoclavicular. A base (ou superfcie
diafragmtica) ampla e cncova, moldada pela cpula diafragmtica. A
superfcie mediastinal contm a raiz do pulmo, constituda pelos nervos,
brnquios e vasos pulmonares; anteriormente, essa face pulmonar exibe a
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
42
cncova impresso cardaca, mais pronunciada esquerda. Em torno das
estruturas da raiz do pulmo a reflexo pleural delimita o hilo pulmonar.
Cada pulmo cortado diagonalmente por uma fissura oblqua
que o divide em dois lobos (superior e inferior). No pulmo direito, a
fissura horizontal contribui para delimitar o lobo mdio. Em alguns casos
esta fissura apresenta-se rudimentar, dificultando a separao cirrgica
dos lobos superior e mdio. No lado esquerdo a separao entre o lobo
superior e a lngula, homloga do lobo mdio direito, raramente bem
pronunciada, sendo a individualizao cirrgica feita em funo da
distribuio brnquica.
A traquia intratorcica situa-se anteriormente ao esfago, que
a separa da coluna vertebral. Sua bifurcao ocorre ao nvel da borda
superior da 5 vrtebra torcica, em oposio ao ngulo esternal. O arco
artico relaciona-se com sua poro distal, passando de anterior para
lateral esquerdo, razo pela qual os aneurismas desse segmento artico
podem comprimi-la.
O tronco braquioceflico cruza anteriormente a traquia para
dividir-se em artrias subclvia e cartida comum que sobe junto ao seu
contorno lateral. Nas traqueostomias essa disposio deve ser lembrada para
evitar a leso do tronco braquioceflico ao tentar prolongar inferiormente
a abertura traqueal.
O relacionamento entre vasos e brnquios na raiz do pulmo
aproximadamente igual nos dois lados; as veias pulmonares so anteriores
e os brnquios posteriores; as artrias pulmonares situam-se entre essas
estruturas. No sentido spero-inferior, a disposio diferente conforme
o pulmo considerado, sendo que esquerda a artria pulmonar situa-se
acima do brnquio; no hilo pulmonar direito o brnquio lobar superior
situa-se acima da artria pulmonar.
Para diagnstico topogrfico por imagens e para programao de
cirurgias, importante o conhecimento da segmentao broncopulmonar,
sendo universalmente aceita a terminologia proposta por Jackson e Huber
(Quadro I) (Fig. 1-1 a 1-5). ( SO AS FIG. 1-2 a 1-6 do LIVRO ZERBINI)
43
Quadro I
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES
PULMO DIREITO PULMO ESQUERDO
Lobo superior Lobo superior
1. Apical 1 e 2. Apicoposterior
2. Posterior 3. Anterior
3. Anterior 4. Lingular superior
5. Lingular inferior
Lobo mdio Lobo inferior
4. Lateral 6. Apical (superior)
5. Medial 7. Basal medial
(cardaco)
Lobo inferior 8. Basal anterior
6. Apical (superior) 9. Basal lateral
7. Basal medial l0. Basal posterior
8. Basal anterior
9. Basal lateral
10. Basal posterior
Diferentemente da distribuio brnquica e arterial, restrita a cada
segmento, as veias inter-segmentares drenam ambos os segmentos adjacentes
ao plano em que correm. Nas segmentectomias esse conhecimento
importante, porque as veias intersegmentares podem servir para orientar o
plano de resseco. Por outro lado importante a preservao dessas veias
para que a drenagem venosa do segmento adjacente no seja bloqueada.
Muitas tributrias das veias intersegmentares so to pequenas que no
exigem ligaduras, outras devem ser identificadas e ocludas antes de
seccionadas.
ESFAGO
Do ponto de vista antomo-cirrgico o esfago caracteriza-se por
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
44
no apresentar o revestimento seroso, que influi significativamente nos
resultados das anastomoses de vsceras digestivas intraperitoneais. Sua
camada muscular frgil, consistindo principalmente de fibras longitudinais
e de fibras circulares mais escassas, oferecendo pouca resistncia trao
nas suturas. A mucosa, por outro lado, do tipo pavimentoso e relativamente
resistente. Sua irrigao arterial do tipo segmentar na origem e predispe
a problemas de isquemia tecidual quando o rgo dissecado em extenso
superior a 4cm. A drenagem linftica do esfago abundante, apresentando
coneces com linfondios abdominais, mediastinais e cervicais.
Nas cirurgias do esfago a vida de acesso depende do segmento a ser
exposto, da natureza da leso e do tipo de cirurgia a ser realizada. Geralmente
as pores torcicas mdia e alta do esfago so melhores abordadas
atravs de toracotomia pstero-lateral direita. Nas leses benignas como
as fstulas traqueosofgicas congnitas ou inflamatrias, tumores benignos
e outras patologias que no necessitem de manuseio da anastomoses com
o estmago, a via direita possibilita acesso ao rgo em qualquer poro
do mediastino. Por outro lado, nas afeces da poro final do esfago
torcico, ou quando exista grande possibilidade de mobilizao de vsceras
abdominais (estmago, jejuno) para anastomoses, a toracotomia lateral
esquerda, atravs do 7 ou 8 espao intercostal, oferece melhor exposio,
podendo ser complementada pela seco do diafragma e abertura da
parede abdominal
(1-8)
.
45
Figura - Segmentao broncopumonar
Aspecto da Segmentao broncopumonar na superfcie costal do pulmo esquerdo
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
46
Aspecto da Segmentao broncopumonar na superfcie mediastinal do pulmo direito.
Aspecto da Segmentao broncopumonar na superfcie costal do pulmo direito
47
PERICRDIO, CORAO E GRANDES VASOS
PERICRDIO
O pericrdio apresenta trs folhetos, sendo que o externo, fibroso,
confunde-se inferiormente com o centro tendneo do diafragma ao qual
est firmemente aderido na frente e direita, onde forma o ligamento
frenopericrdico; acima e posteriormente une-se com a adventcia dos
grandes vasos da base. Internamente ao pericrdio fibroso situa-se o
pericrdio seroso com seus dois folhetos: o parietal, que se adere ao
pericrdio fibroso e o visceral, frequentemente denominado epicrdio.
O pericrdio seroso um saco fechado e invaginado, sendo
normalmente virtual a cavidade delimitada entre seus dois folhetos, a qual
contm lquido seroso em quantidade suficiente apenas para diminuir o
atrito durante os movimentos do corao.
A lmina parietal do pericrdio seroso reflete-se para o corao ao
nvel dos vasos da base. Quando a cavidade pericrdica aberta, pode-se
identificar o seio transverso, que se apresenta como um tnel, limitado na
Aspecto da segmentao broncopumonar na superfcie mediastinal do pulmo esquerdo
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
48
frente pela aorta e tronco pulmonar, abaixo e atrs pelo trio esquerdo e
acima pela ltima poro do tronco pulmonar e artria pulmonar direita.
O Seio Oblquo do Pericrdio o espao em forma de U formado pelo
pericrdio seroso ao revestir a face diafragmtica do corao, entre as duas
veias cavas e as veias pulmonares.
CORAO
O corao est localizado atrs da poro inferior do esterno e
das trs ltimas cartilagens costais, com sua maior parte esquerda do
plano mediano. A maior extenso da superfcie esternocostal formada
pelo ventrculo direito, mas o contorno cardaco direito corresponde
ao trio direito. Parte do ventrculo direito prolonga-se em direo ao
tronco pulmonar, constituindo o cone arterial ou infundbulo. O ramo
descendente anterior da artria coronria esquerda geralmente aloja-se no
sulco interventricular anterior (realmente superior), da face esternocostal.
A superfcie esquerda ou pulmonar constituda principalmente
pelo ventrculo esquerdo. A superfcie diafragmtica formada pelos
dois ventrculos e apresenta o sulco interventricular posterior (realmente
inferior) que aloja o ramo descendente posterior da artria coronria direita
(ou esquerda).
Quando o trio est aumentado de volume, o sulco interatrial
mostra-se bem evidente, tangenciando anteriormente a desembocadura
das veias pulmonares superior e inferior direitas.
O trio direito formado a partir do seio venoso e do trio primitivo.
A linha de unio entre estas duas partes assinalada superficialmente pelo
sulco terminal, que se estende entre a desembocadura das duas veias cavas.
Internamente o sulco terminal correspondente crista terminal, que separa
a parede atrial lisa (derivada do seio venoso) da parte anterior, irregular,
caracterizada pela presena dos msculos pectneos que se estendem at a
aurcula.
O septo interatrial uma estrutura formada por duas lminas
distintas. No corao normalmente desenvolvido o septum primum forma o
soalho da fossa oval; a poro mais espessa do septo interatrial corresponde
ao septum secundum, cuja borda inferior forma o limbo da fossa oval.
No trio esquerdo os msculos pectneos confinam-se principalmente
aurcula. De cada lado a cavidade atrial esquerda prolonga-se para os
stios das veias pulmonares. Neste trio o contorno superior da fossa oval
constitui a vlvula do forame oval.
A cavidade ventricular direita triangular e a esquerda cnica.
49
Os orifcios atrioventriculares so posteriores, mas os stios artico e
pulmonar so anteriores. Dessa forma, o sangue descreve trajeto em forma
de U deitado, ou seja, o brao inferior, que recebe o sangue, a cmara
de enchimento ou de entrada e o brao superior representa a cmara
de sada ou de esvaziamento. Uma salincia muscular espessa, a crista
supraventricular (ou infundibuloventricular) assinala a transio entre as
duas cmaras.
A cmara de sada, ou infundbulo, situada entre a crista
supraventricular e a valva pulmonar dinmica, contraindo-se ativamente.
A poro correspondente do ventrculo esquerdo predominantemente
fibrosa, muito pouco distensvel e denominada vestbulo artico.
Em cada ventrculo os msculos papilares anteriores e posteriores
prendem-se s respectivas paredes. Os do lado esquerdo so mais
proeminentes do que os do direito, principalmente os posteriores. No
ventrculo direito, pequenos msculos papilares originam-se tambm do
septo. Neste ventrculo, a trabcula septomarginal (fita moderadora) mais
ou menos isolada, do tipo ponte, estendendo-se do septo interventricular
para a base do msculo papilar anterior, na parte mais baixa do ventrculo;
contm um fascculo do ramo direito do feixe atrioventricular. Quando a
trabcula septomarginal no existe, o msculo papilar anterior origina-se
da juno do septo com a parede anterior.
O septo interventricular possui uma parte muscular e outra
Fig. 2- Corao e Vasos da Base
1 - pice,
2 - Ventrculo Direito,
3 - Ventrculo Esquerdo,
4 - trio Direito,
5 - trio Esquerdo,
6 - Aurcula Direita,
7 - Aurcula Esquerda,
8 - Sulco trio Ventricular (Coronrio),
9 - Artria Coronria Descendente Anterior
(DA),
10 - Tronco Arterial Pulmonar,
11 - Veia Cava Superior,
12 - Ligamento Arterial (Canal Arterial
fechado),
13 - Aorta,
14 - Reflexo do Pericrdio,
15 - Tronco Braquioceflico Arterial,
16 - Cartida Comum Esquerda,
17 - Artria Subclvia Esquerda,
18 - N Sino-Atrial.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
50
membrancea. A primeira compreende sua maior poro, ao passo que
a segunda abrange pequena rea adjacente s valvas atrioventriculares.
Geralmente a insero da cspide septal da tricspide divide o septo
membranceo acima da valva tricspide e separa o trio direito do
ventrculo esquerdo, sendo por isso denominado septo atrioventricular. A
extremidade superior do septo membranceo continua-se com o contorno
direito da aorta ascendente.
A valva atrioventricular direita, ou tricspide, possui cspides
anterior, posterior e septal. Cspides acessrias existem ocasionalmente,
sendo mais comum a diviso da cspide posterior. A valva atrioventricular
esquerda foi comparada com a mitra episcopal (Vesalius) e por esse motivo
denominada valva mitral. Contudo, as duas cspides so muito desiguais,
sendo a anterior (ou artica mais pronunciada que a posterior (ou mural).
A cspide anterior est interposta entre os stios atrioventricular e artico.
Deste modo, o sangue entra no ventrculo esquerdo deslizando sob sua face
atrial e retorna sobre a face ventricular, para sair na aorta. Nesta cspide as
cordas tendneas so confinadas margem, em contraste com a cspide
mural e com as cspides da valva atrioventricular direita que so lisas
apenas na superfcie atrial e rugosas na face ventricular, pela implantao
das cordas tendneas.
As valvas semilunares da aorta e da pulmonar esto situadas nas
origens desses vasos. As vlvulas (cspides) articas geralmente situam-se
uma na frente e duas atrs, sendo que a artria coronria direita origina-se
do seio artico anterior e a esquerda do seio artico esquerdo.
A valva pulmonar est situada em nvel mais alto do que a artica.
As cspides das valvas artica e pulmonar so constitudas de
tecido fibroso avascular, coberto em cada face pela ntima. A borda livre de
cada cspide apresenta um pequeno espessamento, o ndulo, de onde se
estende pequena lmina desprovida de tecido fibroso, a lnula. Os espaos
delimitados entre as cspides e as paredes dos vasos so, respectivamente,
os seios articos e pulmonares. Cada seio designado em conformidade
com a respectiva cspide (Fig. 3).
O sistema de conduo constitudo de fibras musculares
especializadas para a transmisso de impulsos. representado pelo n sino-
atrial, feixes de conduo atrial, n atrioventricular, feixe atrioventricular
com seus ramos e fibras de Purkinje.
O n sino-atrial localiza-se na parte superior do trio direito, no
contorno anterolateral de juno da veia cava superior. Seus estmulos
se propagam pelos feixes de conduo atrial (anterior, mdio e posterior)
51
Fig. 3 - Cavidades Cardacas
Modificado de Tatarinov V. Human
Anatomy and Physiology. Moscow, Mir
Publishers, 1971
(9,10)
.
1 - Parede do Ventrculo Direito,
2 - Msculos Papilares Post. e Septal,
3 - Cordas Tendneas,
4 - Cspides Posterior e Septal da Valva
Atrioventricular Direita (Tricspide),
5 - Artria Coronria Direita,
6 - Septo Interventricular,
7 - stio da Veia Cava Inferior,
8 - Aurcula Direita,
9 - trio Direito,
10 - Veia Cava Superior,
11 - Septo Interatrial,
12 - stios das Veias Pulmonares,
13 - Aurcula Esquerda,
14 - trio Esquerdo,
15 - Valva Mitral,
16 - Parede do Ventrculo Esquerdo,
17 - Fossa Oval,
18 - Limbo da Fossa Oval.
19 - MM Papilares Ant. e Posterior
Fig. 4- Complexo Estimulador do Corao
(Modificado de Lossnitzer K, Pfennigsdorf G, Bruer H. Miocrdio, Vasos, Clcio.
Mainz, Erasmusdruck GmbH, 1984
(11)
).
1 - Nervo Vago Direito, 2 - N Sino-atrial, 3 - Feixes Interatriais, 4 - N Atrioventricular,
5 - Rede de Purkinje, 6 - Ramo Direito, 7 - Ramo Esquerdo, 8 - Feixe Atrioventricular
(Hiss), 9 - Feixe de Backman, 10 - Nervo Vago Esquerdo
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
52
at o n atrioventricular, situado abaixo do endocrdio atrial direito, na
parte do septo interatrial imediatamente acima do stio do seio coronrio.
O feixe atrioventricular dirige-se para a parte membrancea do septo
interventricular e em seguida se divide em ramos direito e esquerdo, que
cavalgam o septo muscular. Em corao apresentando comunicao
interventricular na parte membrancea do septo, o feixe atrioventricular
ocupa o contorno do orifcio (CIV) no segmento compreendido entre 6 e 9
horas
(1,2)
(Fig, 4).
O corao nutrido pelas duas artrias coronrias, que em
condies normais originam-se dos seios articos. A coronria esquerda
(Fig. 5) nasce do seio artico esquerdo, passando entre o tronco pulmonar
e a aurcula esquerda, dividindo-se a seguir em ramos interventricular
anterior (realmente superior) e circunflexo, que continua na parte esquerda
do sulco coronrio onde se anastomosa com a coronria direita.
O ramo interventricular anterior desce no sulco do mesmo nome,
contorna a ponta do corao e sobe no sulco interventricular posterior em
distncia varivel: fornece ramos septais e ramos diagonais para a poro
anterolateral do ventrculo esquerdo.
O ramo circunflexo vasculariza as pores adjacentes do ventrculo
e trio esquerdos atravs dos ramos marginal, ventriculares posteriores e
atriais.
A artria coronria direita (Fig. 6) nasce do seio artico ventral,
dirige-se para a direita, descendo na parte direita do sulco coronrio, onde
se divide em ramo descendente posterior (realmente inferior), que desce no
Figura 5 - Artria coronria esquerda Figura 6- Artria Coronria direita
53
sulco interventricular posterior, e ramo transverso que prossegue no sulco
atrio ventricular para anastomosar-se com o ramo circunflexo da coronria
esquerda. Durante a primeira parte do seu trajeto a coronria direita envia
ramos ao ventrculo e trio direitos: o primeiro deles a artria do cone
arterial (para o infundbulo ventricular), que pode originar-se diretamente da
aorta; um longo ramo decorre na margem do ventrculo direito em direo
ao pice e outros dirigem-se tambm para a face posterior do ventrculo.
Em aproximadamente 50% dos casos a artria do n sino-atrial origina-se da
coronria direita. A artria para o n atrioventricular geralmente origina-
se da parte inicial do ramo descendente posterior, que em 90% dos casos
deriva da coronria direita
(11-20)
.
Schlesinger, em 1940, props o conceito de dominncia coronariana,
avaliada em funo da extenso das regies ventriculares irrigadas pelas
coronrias. Observou que em 48% dos casos havia dominncia direita, em
18% dominncia esquerda e distribuio equilibrada nos 34% restantes.
O padro de anastomoses entre as artrias coronrias varivel
Paula, em 1972, demonstrou que em pessoas da raa negra tais anastomoses
so encontradas com mais frequncia, explicando a menor incidncia de
enfarte nesses indivduos.
GRANDES VASOS
Na parte anterior do mediastino superior encontram-se o timo,
a aorta, o tronco braquioceflico, as artrias cartida comum esquerda
e subclvia esquerda, a poro distal do tronco pulmonar com seus dois
ramos, as veias braquioceflicas direita e esquerda, parte da veia cava
superior, os nervos frnicos e vagos.
Figura 7 -
1- Veia cava superior
2- traquia
3- aorta
4- artria pulmonar
5- linfondio
6- veia pulmonar
7- artria coronria direita
8- artria descendente anterior
9- nervo frnico
10- diafragma
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
54
O timo localiza-se no mediastino superior, atrs do manbrio
esternal. constitudo por dois lobos unidos por uma lmina de tecido
conectivo. A glndula atinge seu maior desenvolvimento entre 11 e 15 anos
de idade, quando pesa cerca de 35 gramas. O timo de um recm-nascido
pesa aproximadamente 13g. Durante a maturidade sexual a substncia da
glndula gradualmente substituda por tecido adiposo, at desaparecer
quase totalmente no adulto.
O tronco pulmonar situa-se inteiramente esquerda da aorta e,
embora sua origem esteja em plano anterior ao artico, sua bifurcao
ao nvel da 2 cartilagem costal esquerda mais posterior e ocorre ao
nvel da concavidade do arco artico. O tronco pulmonar relaciona-se
principalmente, com a aorta ascendente, no seu lado direito, e com o trio
esquerdo atrs. A coronria esquerda est intimamente relacionada com
seu contorno posterior e a coronria direita decorre para frente entre ele e
a aurcula direita. (figura 7)
A aorta torcica apresenta pores ascendente, transversa (arco
da aorta) e descendente. A poro ascendente estende-se da raiz da aorta,
dilatada pela presena dos seios articos internamente, at a emergncia
do tronco braquioceflico arterial; quase toda revestida pelo pericrdio
fibroso e envolvido numa reflexo do pericrdio seroso, juntamente com o
tronco pulmonar. A poro transversa continua a ascendente; inicialmente
acha-se ventralmente traquia e a seguir prolonga-se para trs e para baixo
contornando o brnquio esquerdo para ficar esquerda da traquia e do
esfago. cruzada anteriormente pelos nervos frnico e vago esquerdos,
pela veia intercostal superior esquerda e por ramos cardacos do vago e
simptico homolaterais. Cranialmente emergem seus trs ramos (tronco
braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia
esquerda) cruzados ventralmente pela veia braquioceflica esquerda.
Inferiormente relaciona-se com a bifurcao do tronco pulmonar.
O nervo larngico recorrente esquerdo contorna-a da frente para trs,
abraando nesta ala o ligamento arterial, que une a aorta com o ramo
esquerdo da artria pulmonar.
A aorta descendente (geralmente designada como aorta torcica)
estende-se da emergncia da artria subclvia esquerda at o diafragma e
dela originam-se as artrias brnquicas e intercostais.
55
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57
PRINCPIOS
DA PESQUISA
EXPERIMENTAL,
BASES ANATMICAS
E FISIOLGICAS
Otoni Moreira Gomes,
Marta Del Riego Cuesta
O princpio primeiro da medicina humana do Senhor Jesus Cristo
e no tem similar na experimentao, ou seja: Ama ao teu prximo como
a ti mesmo.
O princpio primeiro da pesquisa experimental nunca realizar no
animal vivo o que pode ser estudado sem o seu sacrifcio. Por exemplo, em
cadveres ou simuladores outros inanimados.
O segundo princpio da pesquisa experimental guarda relao de
muita proximidade com o segundo da medicina humana, que : O fim
divino da medicina aliviar a dor. Na experimentao : O primeiro
compromisso do pesquisador evitar o sofrimento do animal
Para aliviar ao mximo o sofrimento do animal faz-se mister sejam
consideradas as trs fases clssicas de todo ato cirrgico: pr, trans e ps-
operatrio.
No pr-operatrio trs comportamentos diferentes dos animais precisam
ser delineados: agressivo, indiferente ou dcil.
O animal agressivo, pela prpria natureza exige a sedao prvia.
O animal indiferente, submisso, pode sofrer muito se no for
devidamente sedado.
O animal dcil, conhecido do tratador, pode permitir sua conduo
at anestesia geral, com sofrimento mnimo.
Assim, os animais do segundo grupo acima, precisam de ateno
Captulo
3
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
58
muito especial porque neles podem ser cometidas as maiores violncias,
porque sofrem e no reagem.
A sedao pr-operatria pode ser feita com xilazina (Ronpum) em
dose correspondente a 2mg/kg, com Clorpromazine (Neozine, Amplictil),
em dose correspondente a 1mg/kg de peso corpreo, via intramuscular, ou
com pentobabital sdico (Nembutal), em dose de 5 mg/kg de peso corpreo.
O Tionembutal (Thiopental) tem efeito muito rpido e no bom como
pr-anestsico.
Para anestesia, um erro comum, e grave, a sedao com
Thionembutal, porque droga hipntica sem efeito analgsico eficaz.
O ideal a anestesia por inalao de halotano, ter ou isoflurano.
Desses, o ter mais propenso depresso cardiovascular. O ter etlico
menos txico em ratos do que o sulfrico. Ambos impregnam a musculatura
vascular e interferem com resultados de estudo de angiocinese.
Em ces, outra falha importante o emprego de relaxantes
musculares que dependam da ao da acetilcolinesterase para reverso,
porque este efeito precrio nesses animais. Desse modo, o animal mesmo
com dose baixa do relaxante pode aparentar impresso de estado anestsico
indolor seguro, enquanto sofre imobilizado.
Para analgesia pos-operatria, importante deixar sempre que
possvel uma via endovenosa (cateter heparinizado) para injeo rpida
fracionada de drogas. Analgsicos hidrosolveis podem ser usados na
hidratao e alimentos dos animais.
Embora faltem estudos definidos respeito, possvel que
analgsicos tipo anti-inflamatrios sejam mais eficazes que a dipirona, de
efeito mais cortical, por exemplo, j que a crtex cerebral muito reduzida
nos animais.
O terceiro princpio de cirurgia experimental : Conhecer o
necessrio da anatomia e fisiologia do animal que se pretende estudar.
Isto impedir sacrifcios inteis de animais em experincias mal
programadas.
Assim, possvel ligar-se a artria femoral ou at mesmo cartidas
de ces sem efeitos nocivos evidentes, face a grande circulao colateral
que esses animais apresentam. Diferentemente da veia popltea humana,
a veia safena magna do co que tem fluxo de sangue maior na perna.
Tambm o Ceco canino exguo e mvel no permitindo a reproduo de
cirurgias feitas em humanos.
Com relao ao ps-operatrio, muito importante tambm o fato
de que os ces e os ruminantes em geral so muito propensos estase e
59
distenso gstrica exagerada, o que exige rigoroso controle da ingesto de
alimentos, e, nos ruminantes, a drenagem gstrica o mais calibrosa possvel
no ps-operatrio de cirurgias de grande porte. Em procedimentos que
envolvam grande estresse circulatrio, faz-se mister recordar-se que sob
estmulo adrenrgico, existe grande seqestro sanguneo no bao, sendo
necessria sua remoo para evitar o choque hipovolmico.
Outra particularidade fisiolgica importante na abordagem
cirrgica, o fato de que os animais so mais propensos a reaes de
incompatibilidade sangunea, dificultando muito as transfuses. O co
constitui exceo notvel, sendo rara a incompatibilidade, o que permite
fcil obteno de doadores para as transfuses, razo pela qual tm sido
preferidos para cirurgias que demandem grandes perdas sanguneas.
Finalmente, outro princpio de segurana de mxima importncia
na pesquisa experimental, diz respeito seleo e preparo pr-operatrio
dos animais, observando-se perodo de quarentena em biotrios adequados
com nutrio correta e superviso de mdico veterinrio, para evitar-se a
transmisso de doenas.
(1)
Elementos de Anatomia Comparada
H mais de 2.000 anos Aristteles descrevia msculos, artrias,
veias e nervos. Ressaltava que a natureza no d pulos (Natura nom facit
saltus), ou seja, que entre grupos diferentes de animais existem outros
intermedirios. Foi ele quem mais estudou a herana e crescimento, relao
de encfalo, crnio e suturas, propores infantis, distribuio da pilosidade
e funo sexual. Viveu entre os anos 384-322 a.C. e deu incio aos estudos
dos animais e vegetais aos quais tratou de classificar.
Erasistratus (300 a.C.) realizou dissecaes em prisioneiros humanos
vivos prtica rotineira na poca e que s viriam a ser proibidas por influncia
humanitria com o crescimento do valor humano pela evangelizao
crist.
Posteriormente Plnio (23-79 d.C.) escreveu 37 volumes a respeito
de animais e vegetais, mas com muita fantasia.
Galeno (121-200 d.C.), foi mdico de gladiadores o que permitiu um
conhecimento anatmico com muita base. Pelas normas crists existentes
na poca, no dissecou cadveres humanos, fazendo simplesmente cirurgias
em macacos e porcos. Realizou estudos anatmicos, sendo autor de diversas
monografias onde os desenhos mostravam figuras animais sobrepostas
humana. Fez os primeiros grandes estudos sobre ossos, msculos, artrias,
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
60
nervos, vsceras e fetos. Como testemunho existe no Vaticano uma mesa de
mrmore que pertenceu ao cientista em forma de homem deitado, com o
dorso aberto, mostrando internamente vsceras de macaco.
Posteriormente, a religio catlica colaborou com os cientistas que
sofriam perseguio pelo povo, devido prtica da medicina em cadveres.
Devia-se este fato, aos desenterros de cadveres feitos durante a noite, e
disseces em lugares ermos ou mesmo na casa de algum amigo. Por isso
os sacerdotes formavam escolas de medicina nos conventos, como por
exemplo, as de Montecassino e Salerno.
A influncia de Galeno perdurou quase 14 sculos, sem haver franca
oposio aos seus trabalhos. At que Andrea Vesalius publicou em 1543 o
seu livro De Humani Corporis Fabrica, baseado integralmente em estudos
de cadveres humanos muitas vezes mantidos em sua prpria casa. A sua
crtica foi contudente! Galeno tinha mantido uma pseudo-anatomia de
erros mltiplos por quase 14 sculos, pela extrapolao ao ser humano dos
estudos em macacos.
Outros cientistas como Eustquio, Sylvius, Dubois, Fabrici, da Vinci
colaboraram no desenvolvimento da anatomia na poca.
Posteriormente Harvey, Malpighi, Leeuvenhoek, Linneo, Hunter,
Lamarck, Darwin e outros deram contribuies decisivas na compreenso
das estruturas anatmicas em relao a sua funo, morfologia e evoluo
biolgica.
Em relao Anatomia Comparada, seu criador foi na realidade
o francs Cuvier, que viveu posteriormente a Linneo (1707-1778),
sendo ulteriormente aperfeioada por John Hunter baseado nos novos
conhecimentos zoolgicos que introduziu Haeckel.
(2)
PESCOO
A musculatura na regio anterior do pescoo difere entre os diversos
animais e o homem, porque este ltimo apresenta em forma bem definida
o msculo cutneo do pescoo ou platisma, o que no acontece com os
animais menores.
A traquia nos animais citados tem longitude maior, com mais anis
facilitando cirurgias nesse rgo.
TIREIDE
Homem - situada no pescoo em frente 5, 6 e 7 vrtebras cervicais.
Possui a forma de U ou H e constituda por dois lobos, normalmente para-
traqueais e um istmo pr-traqueal (Fig.1).
61
Co - Alongadas e situadas na origem da traquia, lateralmente a ela. (Fig.2).
No plo inferior as tireides podem estar reunidas por um istmo, s vezes
reduzido a trato filiforme. Chegam at o 7 anel traqueal.
Figura1 Tireide humana
Figura 2 Tireide de co
Gato - Cobaia - no apresentam diferenas visveis em relao ao co
Rato - situadas lateralmente laringe, abrangem aproximadamente, sete
anis traqueais. Suas extremidades anteriores so ovides. Em sua poro
superior recobrem quase que totalmente a traquia, deixando livre apenas a
regio mediana traqueal, que se relaciona com o esfago. No plo inferior,
podem estar reunidas por um pequeno istmo tireoidiano.
TRAX
A ausncia de clavcula, o manubrio esternal agudo, o maior
nmero de costelas (12-13 pares), o esterno em frcula e o trax que chega
a abarcar grande parte do abdome, so algumas caractersticas que diferem
os animais dos seres humanos.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
62
A existncia de msculo cutneo traco-abdominal, a presena
de musculatura da prensa abdominal de tipo traco-abdominal pela sua
extenso, o msculo peitoral menor que superficial e o maior que
profundo, so outras diferenas para com o ser humano.
PULMES
Homem - o pulmo direito est dividido em trs lobos; superior,
mdio e inferior, por duas fissuras; uma oblqua e outra horizontal. O
pulmo esquerdo possui apenas dois lobos; superior e inferior, delimitados
por profunda cisura oblqua. (Fig. 3).
Fig.3 Pulmo humano
Co - caracterizados pela existncia de sulcos profundos que se
estendem at os brnquios, porm sem relao com a diviso dos lobos
que no so claramente visveis. O pulmo esquerdo apresenta duas
cisuras que delimitam os lobos apical, cardaco e diafragmtico, que no
so individualizados por completo. O pulmo direito apresenta diviso
idntica, apenas apresentando um quarto lobo suplementar, ventral, o lobo
zigos.
Gato - pulmes semelhantes aos do co (Fig.4).
Cobaia - possuem cisuras profundas que delimitam os lobos.
Tanto o pulmo direito como o esquerdo apresentam quatro lobos: apical,
diafragmtico, cardaco e zigos. A nica diferena reside no menor
tamanho dos lobos do pulmo esquerdo em relao aos do direito.
63
Rato - apresenta apenas um grande lobo esquerda e quatro lobos
direita: apical, cardaco, diafragmtico e zigos.
Figura4 - Pulmo de gato
O CORAO
Existe uma relao entre o peso do corao e o peso do corpo do
indivduo que no homem adulto de aproximadamente 0.5%.
(3)
O tamanho do corao varia nas diferentes espcies animais,
e inclusive existe variao dentro da mesma espcie de um indivduo a
outro
(4)
.
TAMANHO DO CORAO %
Cavalo 0,6 - 0,8
Cavalo (Puro sangue) 0,8 - 1
Boi 0,4 - 0,6
Porco 0,3 - 0,4
Cachorro 0,6 - 1
Gato 0,4 - 0,8
Ganso 0,8
Pato 0,8
Homem 0,5
Figura 1 - Relao do tamanho do corao em diferentes especies animais.[ Luque
MDR. Consideraciones generales sobre la circulacion. In: .- Sacristan AG, Montejano
SC, De la Cruz LS, Gallego JG, Murillo MD, Salido G, editor. Fisiologia Veterinaria.1
ed. Madrid: McGraw-Hill;,1995.p.289-298.]
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
64
Posio do corao no trax
(5)
A posio do corao nos animais domsticos diferente se o
compararmos com a posio do corao no torax, no homem. Nos animais
parece como se estivesse virado para a esquerda ao longo do eixo axial.
Assim o atrio e ventriculo esquerdos esto orientados caudalmente e para
esquerda, e o atrio e ventriculo direitos esto orientados para direita e
caudal. No co e no gato a posio similar. No co o eixo axial do corao
forma um ngulo de 40
o
respeito ao esterno, no gato o ngulo de 25-30
o
,
e o apex em direo ao diafragma.
Nos ruminantes o axis quase vertical e no cavalo o apex fica a 2-3
cm de distncia respeito ao esterno. A continuao mostramos uma foto
de um cavalo indicando a posio do corao desenhada na pele e, um
esquema.
Fig. 5 -Foto lateral esquerda de um cavalo,com silueta cardiaca na pele
65
Fig. 6- Representao grafica da posio do corao do cavalo no torax.[
Bonagura JD,Muir WW. The cardiovascular system.In: Muir WW, Hubbell JAE editor.
Equine anesthesia.St louis :Mosby.1999.p.69.]
(6)
Anatomia do corao nas diferentes espcies.
No co
(7)
:
Fig.7- Foto da anatomia externa do corao do co
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
66
O corao da cobaia totalmente recoberto pelos pulmes
permanecendo livre apenas os dois trios, a aurcula direita e ventrculo
direito. As aurculas com seus volumosos trios so nitidamente separadas
dos ventrculos por um profundo sulco atrioventricular.
No caso do rato o corao esta totalmente envolvido pelos pulmes.
importante lembrar que o nmero de veias pulmonares no co, cavalo e
vaca so quatro como no homem, mais em determinadas espcies chega
at onze.
Tambm ocorrem variaes na anatomia do arco artico dos
animais domsticos.
(8)
No co o arco artico se bifurca em: tronco braquioceflico e subclavia
esquerda. Do tronco braquioceflico nascem as duas cartidas comuns
direita e esquerda e a subclavia direita.
CIRCULAO CORONRIA
Homem possui suprimento arterial pelas artrias coronrias
direita e esquerda, que nascem dos seios articos ventral e esquerdo
respectivamente. Na maioria das vezes a artria coronria direita
dominante, irrigando a maior parte do ventrculo esquerdo, septo
interventricular e parte do ventrculo direito.
Co - a artria coronria esquerda extremamente curta, dividindo-
se quase na origem. Ela fornece 90% do sangue arterial para o corao. A
artria coronria direita exgua no atingindo a face inferior o corao.
Gato - apresenta grandes analogias com o do corao canino
Cobaia - totalmente recoberto pelos pulmes permanecendo livre
apenas os dois trios, a aurcula direita e ventrculo direito. As aurculas
com seus volumosos trios so nitidamente separadas dos ventrculos por
um profundo sulco atrioventricular.
Rato - O corao totalmente envolvido pelo pulmes. Apenas a
ponta e uma poro da face ntero-inferior ficam descobertas. Possui CD
com marginal de VD e interventricular posterior; CE com Cx e DA
Ovinos: CD com marginal do VD e ramos terminais ventriculares
posteriores; CE com Cx, DA. (interventricular Paraconal) e ramo
subsinuoso.
Bovinos: CD com ramo descendente subsinuoso; CD com Cx e DA
(Descendente Paraconal)
Ainda nesses animais o nmero das veias pulmonares bem maior
(at 11). No co existe tambm uma grande diferena nos ramos da croa
67
da aorta, que d o tronco braquioceflico e subclavia esquerda. Do tronco
braquioceflico nascem as duas cartidas primitivas. No homem s a
cartida direita nasce do tronco braquioceflico
Figura 8- Foto da circulao coronaria no co.
SISTEMAS ARTERIAL E VENOSO
Homem - o primeiro ramo da croa da aorta o tronco
braquioceflico, curto, dividindo-se logo em dois ramos: a artria cartida
comum direita e artria subclvia direita. O prximo ramo a artria
cartida comum esquerda, seguida pela artria subclvia esquerda (Fig.7).
A aorta torcica fornece as artrias intercostais posteriores, as subclvias, as
brnquicas, esofgicas e mediastnicas. A aorta abdominal emite os principais
ramos viscerais: o tronco celaco seguido pelas artrias mesentrica
superior, renais e mesentrica inferior. A aorta abdominal termina ao nvel
Figura 9 Homem croa da aorta
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
68
da quarta vrtebra lombar, bifurcando-se nas artrias ilacas comuns direita
e esquerda.
O sistema venoso, de maneira geral, acompanha o sistema arterial.
A veia jugular externa, de menor calibre que sua homnima interna,
formada pela unio das veias auricular posterior e retromandibular,
terminando na veia subclvia ou na jugular interna.
A veia jugular interna, de maior calibre, drena o crebro, pescoo
e face, sendo uma continuao do seio sigmide; une-se veia subclvia
para formar a veia braquioceflica.
As duas veias braquioceflicas, ao nvel do ngulo do esterno,
renem-se e formam a veia cava superior, que aps receber a veia zigos
termina no trio direito.
Co - o territrio arterial do co caracteriza-se pela presena de
alteraes na emergncia dos ramos da aorta e pela formao de grande
nmero de vias colaterais, o que permite a ligadura de algumas artrias de
grosso calibre, sem prejuzo para os territrios por elas irrigados. Esse fato
explica por que o co tolera satisfatoriamente a ligadura da artria cartida
e a ligadura bilateral das femorais.
Fig. 11 - Arco Artico Suino
Da croa da aorta emerge primeiramente o tronco braquioceflico
que segue a face ventral do esfago e traquia, para logo em seguida
emitir a artria cartida comum direita, a artria subclvia direita e artria
cartida comum esquerda. As artrias cartidas comuns, se dividem
altura da asa do atlas em cartida interna, cartida externa e occiptal. Aps
a emergncia do tronco braquioceflico, ainda na croa da aorta, nasce a
69
artria subclvia esquerda (Fig. 10).
No porco o arco artico se divide no tronco braquiocefalico e na
subclavia esquerda.O tronco a sua vez apresenta quatro ramificaes:
tronco bicarotideo (com as duas carotidas), subclavia direita, artria cervical
profunda direita e tronco costocervical direito. (Fig. 11)
No boi e no cavalo do arco artico nasce o tronco braquiocefalico;
No boi este se bifurca em tres ramos: subclavia esquerda, subclavia direita e
tronco bicarotideo.
Cada artria subclvia d origem aos seguintes ramos: vertebral,
tronco costo-cervical, transversa do pescoo, primeira intercostal, cervical
inferior, torcica interna e torcica externa. A artria cervical profunda, ao
contrrio do que se observa nos outros animais domsticos nasce do tronco
costocervical.
A aorta torcica fornece ao tronco broncoesofgico esquerdo, 3
a 13 artria intercostal, e as duas primeiras artrias lombares. O tronco
broncoesofgico direito nasce da 6 artria intercostal.
A aorta abdominal, junto stima vrtebra lombar divide-se em
ramos terminais, dando as duas artrias ilacas externas e as duas artrias
ilacas internas (artrias hipogstricas). Do ngulo de bifurcao das duas
ltimas nasce a artria sacra mediana, volumosa, que corre em direo
caudal, na face central do sacro (Fig. 14). Ao longo de seu trajeto, a aorta
abdominal emite os seguintes ramos: 3 a 6 artrias lombares de cada lado,
tronco celaco, mesentrica superior, frnica, renais, espermtica interna,
mesentrica inferior.
Fig. 12 - Arco Artico Bovino Fig. 13 Arco Artico Equino
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
70
Figura 14 Co aorta abdominal
O sistema venoso acompanha o sistema arterial. A veia jugular
externa a principal veia da massa ceflica. Elas so habitualmente reunidas
por um ramo transversal que passa por trs da laringe. A veia jugular interna
um pequeno vaso que se reune veia jugular externa pouco antes de seu
trmino e acompanha a artria cartida comum, ao longo da traquia.
Gato - apresenta a mesma distribuio arterial do co. Possui
apenas as seguintes particularidades: a cartida comum se divide em dois
ramos terminais, artria cartida externa e interna, pois a artria occipital
nasce de um tronco comum com a cartida interna. A maioria dos ramos
musculares que nascem da cartida comum esto agrupados em um tronco
comum, no tero anterior do pescoo; a cartida interna ainda mais curta
que no co.
O sistema venoso corresponde ao do co.
Cobaia - na cobaia, a mesentrica e o tronco celaco, no nascem
separados e sim juntos, formando o tronco celaco-mesentrico. As dez
ou doze artrias jejunais no formam tronco comum, elas acompanham
o mesentrio at sua insero na parede intestinal e se dividem em ramos,
formando arcos, que se anastomosam com seus adjacentes.
A cobaia apresenta a particularidade de possuir duas artrias renais
de cada lado, curtas e volumosas, uma anterior e outra posterior. A renal
anterior se divide prximo ao hilo em diversos ramos, sendo que uma parte
se dirige para a fase inferior do rim e que o ramo principal se situa ao lado
71
do ureter, penetrando no hilo juntamente com a renal posterior.
Em relao ao sistema venoso, a cobaia apresenta duas cavas
anteriores; uma direita e outra esquerda. A cava anterior direita formada
pela veia jugular externa direita e veia subclvia direita, na altura da primeira
costela e drena no seio venoso. A veia cava esquerda nasce da reunio das
veias jugular externa, subclvia esquerdas, terminando no trio direito.
Rato - no rato, o tronco braquioceflico nasce da croa da aorta,
seguido pela cartida comum esquerda e subclvia esquerda. O tronco
braquioceflico dirige-se para frente e um pouco para direita, para logo
em seguida dividir-se em cartida comum e subclvia direitas.
O tronco celaco e a mesentrica superior no formam um tronco
comum.
Do contorno livre da aorta posterior, pouco antes de sua bifurcao,
nasce a sacra mediana que prolonga a aorta posterior at a cauda, onde se
divide em duas artrias caudais externas.
O sistema venoso semelhante ao da cobaia, com a existncia de
duas veias cavas anteriores.
(9-11)
MEDIASTINO
Homem - cada pulmo possui saco pleural com dois folhetos:
parietal e visceral. A pleura visceral se reflete no mediastino formando a
pleura parietal, que juntamente com a pleura mediastinal oposta, separam
nitidamente os dois hemitrax.
Figura 15 Msculo braquioceflico (A-B) com tendo clavicular e pores
cleidocervical e cleidobraquial
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
72
Co - apresenta a pleura mediastinal extremamente adelgaada, que pode
deixar em comunicao direta os dois hemitrax.
MEMBRO SUPERIOR
Observao: o homem possuindo cintura escapular dotada de
movimentos complexos e apoiando-se apenas sobre os membros inferiores,
apresenta um osso clavicular que mantm a articulao do tronco com
os membros superiores. Tal osso no encontrado nos quadrpedes, que
apresentam apenas um tendo clavicular inserido transversalmente no
msculo braquiceflico (Fig. 15).
ABDOME
Em ces, gatos e ratos, a linha alba muscular muito delgada. Sob
esta existe uma dobra de peritnio com o tecido gorduroso que vem desde a
regio heptica e se estende at a regio umbilical, e que nos ces constitui
o primeiro elemento a ser visualizado pr-visceralmente ( o ligamento
falciforme)
ESTMAGO
Homem - no apresenta forma fixa, podendo assumir, quando vazio
a forma de meia-lua, cilndrica ou de J. Apresenta quatro regies distintas:
crdia, fundo, corpo e piloro, que no possuem limites externos visveis.
Forma duas curvaturas: uma maior e outra menor, sendo a curvatura
maior de aspecto convexo e voltada para a esquerda. A curvatura menor
cncova e superior, e orienta-se para cima e para a direita.
Co - relativamente volumoso: 100 a 250 ml de volume gstrico/
kg de peso corpreo. So perfeitamente distinguveis duas partes: o corpo,
esquerda, de aspecto arredondado e o piloro, direita, semelhante s
primeiras alas intestinais.
Gato - semelhantes ao co. Apresenta um esfncter pilrico
nitidamente desenvolvido.
Cobaia - est situado atrs do fgado com sua grande curvatura
voltada para baixo e o eixo crdio-piloro orientado transversalmente. Est
unido ao bao por ligamento gastroesplnico bem desenvolvido e ao fgado
pelo ligamento hepatogstrico. Na poro mediana apresenta um pequeno
estreitamento que corresponde separao do corpo com a zona pilrica.
Rato o estmago compreende duas pores: uma glandular, ou
estmago digestivo propriamente dito, e uma poro em fundo de saco ou
pr-estmago.
73
DUODENO
Homem - estende-se do piloro flexura duodeno-jejunal, com
cerca de 25cm e formato de C, cuja concavidade engloba a cabea
do pncrea. Apresenta quatro pores, ou seja, superior, descendente,
horizontal e ascendente, sendo que a poro descendente recebe os dutos
coldoco, pancretico e pancretico acessrio. Normalmente no apresenta
mesentrio (Fig.16).
Figura 16 Homem pncreas e duodeno
Co - o duodendo origina-se direita, no piloro, margeia o
fgado e caminha at a parede lateral direita onde toma direo caudal
at as proximidades da bacia, constituindo o duodeno descendente, que
acompanha a poro duodenal do pncreas; passa a extremidade caudal
do rim direito, onde se dirige para o lado oposto, formando o duodeno
ascendente que assume direo cranial at as vizinhanas do piloro
(Fig.17).
Gato - sem grandes alteraes em relao ao co.
INTESTINO GROSSO
Homem - consta dos segmentos clon ascendente ou direito, clon
transverso, clon descendente ou esquerdo, sigmide e reto. Ocupa a
fossa ilaca interna direita, regio abdominal, fossa ilaca interna esquerda
e pelve. Tem dois ngulos definidos, heptico e esplnico, haustraes,
tnias, mesocolo, e ligamento. O sigmide no tem haustraes nem tnias
com o reto.
Co - o intestino grosso apresenta curto clon ascendente de at 5cm
de comprimento. O clon transverso no apresenta propriamente os dois
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
74
ngulos tpicos, tendo no seu lugar duas flexuras; a heptica e a esplnica.
No existe clon sigmide propriamente. No existem haustraes, nem
tnias. O ceco no apresenta vlvula iliocecal, mas a vlvula ileocolnica,
pois o orifcio entre o leo e clon ascendente ou direito. O ceco lateral
ao intestino grosso, espiralado (Fig. 18), de mais ou menos uma volta e meia.
O ceco no ocupa a fossa ilaca interna direita, sim bem mais cranial.
Apndice ausente.
Cobaia - intestino grosso longo, de maior dimetro em relao ao
delgado. O clon saculado com tnias discretas. O ceco grandemente
desenvolvido para o maior metabolismo da celulose. Apndice ausente.
(Fig 19)
Rato - semelhante cobaia, tendo menor desenvolvimento do ceco.
Apndice ausente.
Figura 17 Co pncreas e duodeno
Figura 18 Co ceco
75
FGADO
Homem - a maior glndula do corpo. Possui duas faces, uma
diafragmtica, voltada para o diafragma e outra visceral voltada para baixo.
Apresenta um lobo direito e outro esquerdo delimitados na fase visceral
pela cisura do ligamento venoso, atrs, e pela cisura do ligamento redondo,
na frente. Na face diafragmtica a delimitao feita pela insero do
ligamento falciforme.
Co - o fgado do co recobre quase que totalmente a face abdominal
do diafragma. Apresenta profundos sulcos entre seus lobos e em suas bordas
notam-se entalhes irregulares. Na face diafragmtica evidenciam-se quatro
lobos, ao passo que na face posterior se reconhecem seis lobos. O lobo mais
desenvolvido o esquerdo, unido ao lobo intermedirio esquerdo; mais
ou menos piramidal e sua parte dorsal no ultrapassa a veia porta.
O lobo quadrado pequeno e o lobo intermedirio direito envolve
a vescula biliar. O lobo direito situa-se na regio dorsal, e abaixo da veia
porta est o lobo caudado, apresentando dois sulcos dirigidos para a direita
e esquerda. A poro direita o processo caudado, de aspecto piramidal, s
vezes dividido em dois e ultrapassando a borda direita do fgado. A poro
esquerda forma o processo papilar que se insinua no omento menor (Fig.
20). No infrequente encontrar-se duplo conduto heptico comum.
Gato apresenta um grande lobo lateral esquerdo, de aspecto
ovalar , podendo possuir um profundo sulco em sua fase visceral;
Figura 19 - Cobaia - ceco
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
76
um lobo intermedirio esquerdo, em forma de menisco, localizado
anteriormente ao lobo lateral esquerdo; lobo quadrado, de formato
triangular visto de sua fase anterior, que se dirige para trs do hilo
heptico e apresenta depresso causada pela vescula biliar; lobo
intermedirio direito, em forma de palheta e o lobo lateral direito de
aspecto piramidal. O lobo caudado, acima da veia porta, envia para
trs em direo ao estmago o processo papilar e, para trs e direita,
o processo caudado de extremidade bfida.
Figura 20 Co fgado (face visceral)
A vescula biliar no livre. Situa-se no leito vesicular do lobo
quadrado.
O canal cstico tortuoso.
Cobaia apresenta divises profundas entre os lobos, tornando a
lobulao do parnquima visvel. O lobo lateral esquerdo o maior, sendo
coberto, em parte, pelo lobo intermedirio esquerdo. Ao lobo quadrado
pequeno, segue o lobo intermedirio direito, que est em relao com
a face direita e extremidade inferior biliar. Na face direita encontra-se o
lobo lateral direito. Na face posterior do lobo lateral direito identifica-se
o processo caudado, caracterizado pela profunda foceta renal; o resto
do lobo caudado representando pelo processo papilar. A vescula biliar
possui o tamanho de uma prola e est situada entre os lobos quadrado e
intermedirio direito. facilmente visvel pela face posterior e diafragmtica
do fgado.
77
Rato possui o fgado com a lobulao visvel, apresenta o lobo
quadrado, e o processo papilar est dividido em dois prolongamentos, que
envolvem a pequena curvatura do estmago por cima e por baixo.
No possui vescula biliar.
PNCREAS
Homem situada atrs do estmago, constitudo de cabea, corpo
e cauda. A cabea englobada pela poro descendente do duodeno e
poro pilrica do estmago. O corpo e a cauda cruzam a coluna vertebral
projetando-se para a esquerda. um rgo retroperitoneal. Apresenta dois
ductos, o ducto pancretico que geralmente maior e desemboca junto
com o ducto coldoco, na papila maior do duodeno, e o ducto pancretico
acessrio que drena isolado na papila menor. Esse ltimo por sua vez
pode se apresentar impermevel. O sistema de drenagem pancretico, no
entanto, pode apresentar outras variaes (Fig. 17).
Co caracterizado pelo seu aspecto em C, formado por
dois ramos, o ramo direito duodenal, e o ramo esquerdo ou gstrico. A
poro direita estreita estende-se entre o duodeno descendente e o clon
ascendente, em direo caudal, atingindo o plo posterior do rim direito.
O ramo esquerdo, mais espesso, acompanha o estmago desde o piloro at
a parede abdominal esquerda (Fig. 18).
O sistema de drenagem apresenta dois canais distintos. O ducto
pancretico principal drena, juntamente com o coldoco, na papilar maior
do duodeno e o pancretico acessrio desemboca independentemente,
sendo o ducto mais importante para a drenagem pancretica.
Gato a poro anterior est situada na primeira curvatura do
duodeno; seu ramo direito se desloca em direo caudal, acompanhando
o duodeno descendente at o duodeno posterior; o ramo esquerdo, com
trajeto transversal segue a face posterior do estmago at o rim esquerdo.
O sistema de drenagem semelhante ao do homem.
Cobaia possui forma de ferradura, de colorao rosa-plida. Est
situado essencialmente atrs e pouco abaixo do estmago. Compreende
uma poro transversal e dois ramos: ramo esquerdo, junto ao duodeno
e ramo transversal, posterior borda da pequena curvatura e piloro, que
depois se dirige para trs, formando o ramo direito.
O ducto pancretico drena diretamente no coldoco.
Rato uma estrutura bastante tnue e compreende dois ramos:
o direito, atrs do estmago, e o esquerdo junto ao duodeno. Possui dois
ductos pancreticos maiores e oito a quinze ductos menores, sendo que
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
78
todos drenam no ducto biliar comum.
BAO
Homem situado esquerda da cavidade abdominal, ao nvel da
9, 10 e 11 costelas, com seu maior eixo paralelo a esta ltima. Sua face
diafragmtica se relaciona com o diafragma e a visceral com o estmago,
rim esquerdo e superfcie clica. Est ligado ao estmago pelo ligamento
gastroesplnico e ao rim e parede abdominal pelo ligamento frnico-
lienal.
Co - apresenta-se bastante alongado e de largura irregular. Situado
na poro esquerda da cavidade abdominal, assume posio oblqua de
alto para baixo e de trs para frente. A extremidade dorsal mais larga
e irregular do que a ventral. Os vasos penetram no hilo separados por
distncia varivel (Fig. 21).
Figura 21 Co bao
Gato - possui forma alongada que acompanha a grande curvatura
do estmago, contra a qual pressionado, tornando-se ligeiramente curvo.
Na poro mdia de sua face ventral atinge o rim esquerdo.
Cobaia - possui o formato de uma lingueta e est situado sobre a
borda externa do estmago, em direo grande curvatura. ligeiramente
curvo e na face anterior pode ser dividido em duas pores; parte gstrica e
parte renal, separadas pelo hilo. Sua borda pode ser entalhada ou finamente
denteada.
Rato - no apresenta diferenas marcantes em relao cobaia,
sendo porm bastante volumoso.
79
RINS E SUPRA-RENAIS
Homem - Os rins situam-se lateralmente coluna vertebral, em
forma de feijo com o maior eixo voltado para a frente e para o lado. A
borda lateral convexa e a medial cncova, onde se situam o hilo e o ureter.
Seu plo superior coberto pela glndula supra-renal que est em relao
ntima com o rim pela fscia renal comum.
Co - os rins no apresentam alteraes em relao ao homem,
porm as supra-renais no esto situadas totalmente no plo superior, mas
em posio ltero medial, motivo pelo qual, nesses animais, so tambm
denominadas de pararrenais ou pr-renais. Possuem conformao diferente,
sendo a pararrenal esquerda semelhante a uma ampulheta e a pararrenal
direita mais alongada e cilndrica. Esto em contacto direto com a aorta,
veia cava posterior e nervo esplncnico (Fig. 22)
Figura 22 - Co rim e pr-renal
Figura 23 - Rim de gato
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
80
Gato - apresenta, como particularidade a existncia de veias
estrelares em nmero de quatro ou cinco, que partem do hilo at a borda
externa, caminhando sobre as faces dorsal e ventral do rim, possuindo
ramificao tipicamente arborescente (Fig. 23).
As supra-renais (pararrenais) so semelhantes s do co.
Cobaia - so assimtricos. Sendo o rim direito semelhante ao
formato de um feijo, porm mais arredondado. O rim esquerdo apresenta
forma piramidal, com bordas arredondadas.
As supra-renais esto localizadas em posio anteromedial com
relao ao plo superior do rim.
Rato - no apresentam diferenas em relao aos rins da cobaia.
RGOS DA CAVIDADE PLVICA
TERO
Homem - situado no interior da pelve, no apresenta posio fixa,
porm geralmente est situado no plano mediano ligeiramente deslocado
para a direita. No apresenta forma fixa, variando com a idade e o estado
gestacional. Nas nulparas no entanto, apresenta forma de uma pra
invertida onde se delimitam trs pores distintas: corpo, parte principal
do tero, que se estende para o plo inferior at o istmo, que a segunda
poro, estreita e com cerca de 1 cm ou menos de comprimento; o colo,
terceira e ltima poro, est situado pstero-inferiormente ao istmo e
prolaba na cavidade vaginal.
Co o tero est sustentado pelo ligamento largo do qual sai o
ligamento redondo em direo ao canal inguinal. Apresenta um clon
extremamente curto, fazendo salincia na vagina e um corpo uterino
filiforme, que se divide rapidamente em dois cornos estreitos, retilneos,
que se estendem at os rins.
Gato e Cobaia semelhantes ao co.
Rato - apresenta curto colo uterino, que continua com o corpo sem
limites precisos. tambm bicrneo.
PNIS E TESTCULOS
(12)
Homem - situados na regio urogenital, compe de uma poro fixa
(a raiz) e outra livre (o corpo). A raiz compreende os dois ramos do pnis e o
bulbo, localizado entre eles. O corpo contm um par de corpos cavernosos,
continuaes dos ramos e um corpo esponjoso, que continuao do
bulbo. A glande est separada do resto do corpo por uma constrio: o colo
da glande.
81
Os testculos em nmero de dois, so ovides, e esto situados no
escroto.
Co - apresenta o pnis muito pouco separado da parede abdominal.
Possui como particularidade um osso peniano, que pode ser considerado
como tecido ertil modificado, contendo um sulco em sua face ventral,
onde caminha a uretra. Em corte transversal apresenta a forma de U
invertido . (Fig. 24).
Figura 24 Co osso peniano (corte transversal ao nvel do bulbo da glande)
Gato - no apresenta alterao morfolgica em relao ao co.
Cobaia e Rato - no apresentam o osso peniano e a posio dos
testculos pode ser varivel: escrotal, inguinal ou intra-abdominal.
Parmetros Fisiolgicos Bsicos de Alguns Animais Utilizados
em Cirurgia Experimental
Os valores aqui enunciados foram coligidos das obras de Coffin
(1959)
(13)
, Schalm (1964)
(14)
, Bentick-Smith (1968)
(15)
, Houssay (1971)
(16)
, Coles
(1974)
(17)
, Aguiar et al (1978)
(18)
, Jani (1993)
(19)
e Mayer e Harvey (1998)
(20)
.
Os dados referentes aos ces so mais assinalados, tendo em vista sua
larga utilizao em nosso meio, dada a disponibilidade e, principalmente,
pela facilidade de programao de experincias isovolmicas, pois a
incompatibilidade sangunea rara nesses animais. Com efeito, embora
neles sejam identificados sete grupos sanguneos, apenas para o fator A
positivo surge o risco de acidentes de incompatibilidade (90% dos ces
tm sangue tipo C). Ainda nestes casos, a simples feitura de prova cruzada
permite com certa margem de segurana, a profilaxia do fenmeno.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
82
De qualquer forma, so muito raras as manifestaes de
incompatibilidade sangunea nas primeiras transfuses. por outro lado,
quando ocorrem, tendem a ser menos graves que em humanos e a leso
tubular renal tpica dos acidentes transfusionais no ocorrem em ces
(Schwartz, 1964).
Quadro 3-1: PARMETROS FISIOLGICOS BSICOS
*(b) = braquial; *(f) = femoral; *(c) = cartida; *(Co) = coccgea
Homem Co Gato Coelho Rato Boi
Co-
baia
Porco
Temperatura retal
C 0,5 C
37 38 38,5 39,3 38,1 38,5 38,1 39
Diurese ml/kg/dia 20-30 21-41 21-30
180-400
cc/dia
0-30
cc/dia
17-34
0-30
cc/dia
25-50
Gestao - dias 280 63 63 30 21 280 68
114
Sobrevida - anos 65 12 9,5 6 2,5
18
raro
4,5 6
Presso arterial
mmHg
120/80
* (b)
120/80
*(f)
120/90
*(f)
100/90
*(f)
77
*(c)
170
*(Co)
77/47
*(c)
170
*(f)
Frequncia
cardaca
b.p.m.
72 80 125 200 400 32 400 70
Frequncia
respiratria
i.p.m.
15-20 10-30 20-30 100-150
100-
150
10-30
100-
150
8-18
83
Quadro 3-2: DADOS LABORATORIAIS
Co Gato
Coe-
lho
Rato Boi
Co-
baia
Porco
Volemia-relativa ao
peso
1/12 1/13 1/13 1/20 1/20 1/12 1/20 1/22
Hemoglobina-g%
12-17 12-18 8-14 10-15
11,4-
19,2
9,14
11,4-
15
11-15
Hematcrito -%
40-45 39-47 35-45 34-44 40-50 30-40 40-50 30-40
Hemcias 106
xmm3
5-6 5-8 6-9 5-7 5,5-10 5-8 5-10 5-8
Leuccitos 103
xmm3
5-10 6-18 8-25 6-13 5-25 5-13 5-20 11-22
Glicose mg/100ml
(Somogyi)
80-120 55-90
60-
100
90-
150
90-110 35-55 90-110 65-95
Uria mg/100ml
15-40 10-20 10-20 10-20 10-20 6-27 10-20 8-24
Creatinina
mg/100ml
0,5-1,3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2
Quadro 3-3: VALORES SANGUNEOS NORMAIS
Co
Gato
Eritrcitos 106 p.mm.c. 5,5-8,5; x : 6,8
5,5-10,0; x : 7,5
Hemoglobina gr X 100 ml 12,0-18,0; x : 14,9
8,0-14,0; x : 12,0
Trombcitos 105 p.mm.c. 2-9; x : 4,7
3-7; x : 4,5
Peso especfco 1.054-1.062; x : 1.057
x : 1.054
Presso Colido-Osmtica
mm. H2O
240-330; x : 300
230-470; x : 310
Reticolcitos % 0,0-1,5; x : 0,4
0,0-1,0; x : 0,2
Dimetro dos eritrcitos m 6,7-7,2; x : 7,0
5,5-6,3; x : 5,8
Resistncia a hipotonicidade
min.
mx.
0,40-0,50; x : 0,46
0,32-0,42; x : 0,33
0,66-0,72; x : 0,68
0,46-054; x : 0,5
Leuccitos p. mm.c. 6-18.000; x : 11.000
8.25.000; x : 17.000
Bastonetes % 0,3; x : 0,8
0,3; x : 0,5
Segmentados % 60-77; x : 70
35-75; x : 70
Linfcitos % 12-30; x : 20
20-55; x : 32
Moncitos % 3-10; x : 5,2
1-4; x : 3
Eosinflos % 2-10; x : 4,0
2-12; x : 5,5
Basflos % Raros; x : raros
Raros; x : 0
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
84
Quadro 3-4: PARMETROS DE COAGULAO
Homem Co Gato Coelho Rato Boi Cobaia Porco
TC
5-10 2-6 2-5 2-4 3-5 8-10 3-5 10-15
TP
Total 10-20 6-9 9-13 8-13 8-14
10-
23,5
8-13 9-11
TS
1-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4
Quadro 3-5: ELETRLITOS PLASMTICOS EM CES
nions mEql1 Ctions mEql1
HCO3- 20,5 Na+ 150-153
C1- 112,0 K+ 4,8-5,5
SO4- 3,2 Ca+ 5,3
PO4- 1,6 Mg+ 1,4-2,4
Quadro 3-6: VALORES DO HEMOGRAMA EM OUTROS ANIMAIS
Ani-
mal
Eri-
trcitos
(106)
Hemo-
globina
(g%)
He-
mat
crito
(%)
Leuc-
citos
(103)
Lin-
fci-
tos
(%)
Mon
citos
(%)
Neu-
trci-
tos
(%)
Bas-
tone-
tes
(%)
Eoi-
nf-
los
(%)
Ba-
sfl-
os
(%)
Vaca 7,0 11,0 35 8 58 4,0 28 0,5 9,0 0,5
Ovino 12,0 12,0 38 9 62 2,5 30 0,5 4,5 0,5
Ca-
bra
15,0 11,0 35 12 55 2,5 36 0,5 5,0 0,5
Ca-
valo
7,5 11,0 35 8 35 5,0 54 0,5 5,0 0,5
Vea-
do
6,5 13,0 42 16 53 5,0 37 4,0 3,5 0,5
85
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
86
Quadro 3-8: SUCO GSTRICO
Homem Co Porco
PESO ESPECFICO 1.009 1.002-1.004 1.002-1.006
SECREO ml/dia 1.000 100-200 800-1.000
pH 0,80-0,98 1,4-4,5 1,07-2,0
Quadro 3-9: BILE SECREO E pH
Homem Co Gato Boi Porco
SECREO ml/dia 700-800 250 200 22-6 kg 800-1000
pH 5,33-7,08 5,8-6,9 5,33-7,08 5,33-7,08 5,33-7,08
Quadro 3-10: SUCO PANCRETICO
Homem Co Gato Boi Porco
SECREO ml/dia-
g/h.
500-800 ml
/ dia
1-35 g/h 1-35 g/h 250-400 g/h 7-15 g/h
pH 8,0-8,3 7,1-8,2 7,0-8,8 7,6-8,4 7,8-8,3
Quadro 3-11: SECREO DUODENAL
Homem Co Gato Boi Porco
PESO ESPEC-
FICO
1.007-1.010 1.009 1.007-1.010 1.007-1.010 1.007-1.010
pH 8,7-9,1 8,4 8,0-9,0 8,0-9,0 8,7
SECREO ml /
24h
600-800 100 80 - 600
87
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
88
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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89
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
90
O sistema cardiovascular possui trs funes primordiais: o
transporte de oxignio e de outros nutrientes para as clulas do organismo,
remover as excretas metablicas resultantes do metabolismo celular, e
promover o transporte de substncias pela corrente sangunea de um local
do corpo para outro como o caso dos hormnios, gua e eletrlitos.
A ao da bomba cardaca influenciada por basicamente quatro
determinantes principais: a pr-carga, o estado inotrpico ou contratilidade,
a ps-carga e a freqncia cardaca.
(1-4)
O ciclo cardaco inicia-se pela gerao espontnea de um potencial
de ao, no N Sinusal ou de Keith-Flack, que se localiza na parede lateral
do trio direito, prximo ao orifcio da veia cava superior. O potencial de
ao se propaga rapidamente pelos trios, e depois pelo feixe A-V, para os
ventrculos. Ao atingir as fibras de transio do N Atrioventricular o impulso
eltrico sofre uma reduo na velocidade de propagao e finalmente
atinge os ventrculos garantindo sstole ventricular com atraso de pequeno
instante, porm de vital importncia, para garantir o sincronismo entre as
contraes atrial e ventricular do ciclo cardaco normal.
(5-6)
Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e esses ventrculos, por sua vez, fornecem a maior parte
da fora que vai propelir o sangue pelo sistema vascular.
Uma prolongao
do N Sino-atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo conhecida
como feixe de Bachmann.
(7)
FISIOLOGIA
CARDACA
FUNDAMENTAL
Otoni Moreira Gomes
Rafael Diniz Abrantes
Captulo
4
91
ELETROFISIOLOGIA CARDACA
A atividade eltrica do corao consequncia do potencial
eltrico liberado pelas clulas miocrdicas, resultante das diferenas na
composio inica entre os meios extra e intracelular, bem como da natureza
semipermevel da membrana celular.
Historicamente, coube a Sidney Ringer, em 1980, demonstrar que o
corao pode ser mantido batendo mesmo quando perfundido por soluo
eletroltica substituindo o sangue. , de modo particular, especialmente
notvel, sua contribuio tambm pioneira e demonstrando que o Clcio
agente inotrpico indispensvel para a preservao da contrao
cardaca
(8)
.
Potencial de ao Transmembrana
(3-5,9)
O desenvolvimento do potencial de ao para a contrao cardaca
foi demonstrado por Hodkin e Huxley
(2)
com estudos entre 1940 e 1960.
Durante o repouso, todos os pontos do meio extracelular tem o
mesmo potencial e entre eles no existe corrente. No entanto, entre ambos os
meios existe uma diferena de potencial devido s propriedades dieltricas
da membrana.
O registro eltrico de despolarizao da membrana celular
denominado potencial de transmembrana. Durante o potencial
transmembrana ocorrem as seguintes fases:
Fase zero: Despolarizao = entrada rpida de Na+
Fase 1 : Sada de K+ e entrada de Cl-, alm de ter cessado a entrada de Na+
Fase 2: Sada de K+ e tambm entrada de Ca2++
Fase 3: Somente sada de K+
Fase 4: Repouso ou fase diastlica = Troca de ons : Sada de Na+ e entrada
de K+, atravs da bomba Na+/ K+ ATPase com gasto energtico. Nessa fase
tambm sai Ca++
Perodo Refratrio
o intervalo de tempo em que a clula no responde corretamente
estmulos.
Perodo Refratrio absoluto- Desde o incio da despolarizao at
antes da poro final da fase trs da repolarizao, ao redor de 60 mV
(milivolts), durante o qual a clula no aceita nenhum estmulo.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
92
Perodo Refratrio Relativo- Aps o perodo refratrio absoluto at
o final da fase trs, durante o qual a clula responde de forma inadequada
estmulos intensos.
Perodo Supernormal- Um curto intervalo de tempo aps o
perodo refratrio, durante o qual a clula pode responder a estmulos de
pequena intensidade que normalmente no atingiram o potencial limiar.
Correlacionando esse potencial de ao com o Eletrocardiograma
(ECG), pode-se entender que as fases 0 e 1 correspondem ao QRS, a fase 2,
ao seguimento ST; a fase 3, onda T e a parte inicial da fase 4, onda U.
Os ons, responsveis pela atividade eltrica do corao so : sdio,
potssio, clcio, magnsio, cloro e nions no difusveis intracelulares,
constitudos por protenas do sarcoplasma, alm de fosfatos e bicarbonato,.
Os ons difusveis mais importantes so o Na+, e o K++ , que apesar de que
baixa concentrao, interfere muito com a contrao muscular.
No fenmeno de despolarizao atrial a primeira regio a se
despolarizar o n sinusal ou de Keith-Flack .
Dessa regio, o estmulo propagado para os trios como ondas de
excitao de forma radiada, semelhante ao que acontece quando se atira
uma pedra no lago.
A onda de ativao atrial pode ser representada por um vetor
resultante que
se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda. No
ECG registrada uma pequena deflexo, a onda P, situada em torno de +60
graus no plano frontal, sendo assim positivas na derivaes II, III e aVF.
O n sinuatrial uma estrutura oval e alongada, semelhante a uma
Intracelular Extracelular
Ctions nions Ctions nions
K
+
155 CI
-
8 K
+
5 CI
-
110
Na
+
12 HCO
3-
8 Na
+
145 HCO 27
Mg
2+
15 Prot
-
60 Mg
2+
2 Prot
-
15
Ca
2+
2 PO
+
90 Ca
2+
2 PO
+
2
- - SO
+
18 - -
- - Ac.Org. 6 - - - -
93
vrgula com 5mm de espessura, 10 a 20mm de comprimento e a 1mm da
superfcie epicrdica atrial. Est situado na parede superior pstero-lateral
do trio direito, imediatamente abaixo e lateral abertura da veia cava
superior. Seu suprimento sanguneo feito pela artria coronria direita ou
Artria Eltrica do corao. As fibras desse nodo quase no tem filamentos
contrteis.
O registro eletrocardiogrfico da ativao atrial denominado
onda P. Para fins didticos, pode-se admitir trs etapas na despolarizao
dos trios:
a) Na qual ativa-se apenas o trio direito, com durao aproximada
de 0,03segundos (s);
b) De 0,04 (s) de durao onde continua a ativao do trio direito,
iniciando-se a do septo e a do trio esquerdo;
c) Que depende exclusivamente de despolarizao do trio esquerdo,
marcando o final do fenmeno de ativao atrial, e que dura em mdia de 0,02
segundos.
O msculo cardaco apresenta trs canais inicos da membrana de
grande importncia na produo das alteraes de voltagem do potencial
de ao: (1) canais rpidos de sdio, (2) canais lentos de clcio-sdio e (3)
os canais de potssio.
A rpida deflexo ascendente (em ponta) do potencial de ao
observada no msculo ventricular devido, abertura dos canais rpidos
de sdio. Em seguida, o plat do potencias de ao ventricular causado,
primariamente, pela abertura mais lenta dos canais lentos sdio-clcio, que
dura cerca de trs dcimos de segundo. Finalmente, o aumento da abertura
dos canais de potssio permite a difuso de grande quantidade de ons K+
positivos para fora da fibra e o retorno do potencial de membrana para seu
nvel de repouso.
A repolarizao dos trios corresponde onda Ta do ECG, com
a mesma direo, mas de sentido oposto ao da despolarizao (onda P).
At o momento, no entanto, ela no pode ser identificada pelos mtodos
que se dispem, por ser de pequena magnitude e coincidir com a ativao
ventricular (Complexo QRS).
Fenmenos Eltricos dos Ventrculos
Aps a ativao atrial, o impulso alcana a rea atrioventricular entre
40 e 50 mil segundos (ms) (aproximadamente na metade da inscrio da onda
P), onde sofre retardo de 40 ms. A rea juncional A-V pode ser dividida em
trs regies distintas: Zona de Clulas Transicionais (aproximao nodal), o n
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
94
atrioventricular propriamente dito (poro compacta ou n de Tawara) e poro
penetrante do feixe A-V (Feixe de His ou Comum).
Primariamente, o Nodo Atrioventricular e suas fibras condutoras
adjacentes
que atrazam essa transmisso do impulso cardaco dos trios para
os ventrculos.
O N A-V propriamente dito uma estrutura ovide, compacta,
medindo 1x3x5mm, localizado abaixo do endocrdio posterior do trio
direito, na frente do orifcio do seio coronrio e acima da insero da vlvula
septal da tricspide. Est localizado no pice do tringulo formado pelo anel
da tricspide e o tendo de Todaro (Tringulo de Koch).
O suprimento sangneo do N trio ventricular oriundo do ramo
da artria coronria direita em 85 a 90% dos casos e da circunflexa nos
restantes 10 a 15%. suprido por terminaes adrenrgicos e colimrgicas,
porm, de forma menos intensa que o n sinusal.
A funo do n trio ventricular canalizar os estmulos oriundos
dos trios e conduzi-los aos ventrculos com atraso (40 ms). Esse atraso ocorre
na zona das clulas transicionais sabidamente mal condutoras do estmulo
eltrico (fenmeno de conduo decremental) e na poro compacta.
O estmulo eltrico oriundo dos trios no se extingue, porque ao
atingir a poro penetrante, registra-se um potencial de ao de melhor
qualidade, aumentando a velocidade de conduo. Admite-se que o
automatismo da rea funcional trio-ventricular esteja presente apenas na
poro penetrante, funcionando como marcapasso subsidirio do corao
quando o n sinusal deixa de funcionar.
Durante o intervalo de tempo em que ocorre a despolarizao da
rea funcional trio ventricular, os potenciais a gerados no tem amplitude
suficiente para serem registrados por eletrodos comuns de superfcie.
oportuno enfatizar que o PRs compreende o espao entre o fim da onda P
e o incio do complexo ventricular, iniciado por onda Q ou R. Resumindo
a transmisso do impulso eltrico oriundo do N Sinusal ao longo da rea
funcional tem como representao eletrocardiogrfica o PRs.
Aps a transmisso do impulso eltrico para poro penetrante do
Feixe de His, a ativao progride para seus ramos direito e esquerdo.
O ramo direito composto por trs pores: a primeira
subendocrdica, a Segunda poro torna-se intramiocrdica numa extenso
de aproximadamente 10 mm e finalmente a terceira poro torna-se
novamente subendocrdica, alcanando a parede livre do ventrculo direito
prximo ao msculo papilar anterior, quando se ramifica em trs direes
principais: anterior, mdia e posterior, dando origem a rede de Purkinje
95
subencrdica direita.
O ramo esquerdo inicia-se s custas de uma srie de fibras que se
desprendem sucessivamente do feixe de His semelhana se um leque e
subdivide-se em trs fascculos: anterior, intermdio e posterior.
Despolarizao Ventricular
A depolarizao ventricular manifesta-se no eletrocardiograma
(ECG) atravs do complexo QRS. A excitao dos ventrculos ocorre de
maneira sequencial atravs do septo e do miocrdio ventricular, com as
foras iniciais da despolarizao sendo determinadas pela distribuio do
sistema de conduo da intimidade da musculatura ventricular.
A ativao ventricular normal chega primeiro ao tero mdio do septo
ventricular esquerdo e, logo depois, base dos msculos papilares anterior
e posterior, para, em seguida, atingir o septo interventricular direito, com
uma diferena de tempo de 0,05 ms, dando origem aos primeiros vetores da
ativao septal.
Durante a ativao septal, o estmulo se propaga pela superfcie
endocrdica dos dois ventrculos, onde as fibras do sistema de Purkinje
favorecem despolarizao rapidssima e quase simultnea da metade ou dos
dois teros internos da espessura das paredes livres ventriculares.
Toda esta zona ventricular ativando-se, praticamente ao mesmo
tempo, origina nmero infinito de pequenos vetores dirigidos em todos
os sentidos, que se anulam mutuamente e no determinam diferena de
potencial capaz de influenciar no ECG registrado na periferia.
Em seqencia, as ltimas partes do corao a serem despolarizadas
so as pores basais dos ventrculos e do septo interventricular, por serem
zonas de maior espessura e pobres em terminaes de Purkinje.
Repolarizao Ventricular
Aps a inscrio do complexo QRS, toda a massa miocrdica, esta
ativada, mostrando cargas negativas. No havendo, durante certo tempo,
difenas apreciveis de potencial, obtm-se o registro de linha quase
isoeltrica, denominada segmento ST. seguir, inicia-se o fenmeno da
repolarizao ventricular, onde as clulas passam novamente a ter cargas
positivas.
A diferena de potencial que comea a se estabelecer entre as zonas
j repolarizadas e as ainda negativas determina o registro de uma deflexao
arredondada e lenta, denominada onda T.
A repolarizao ventricular, que devia ocorrer do endocrdio
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
96
(primeira regio a ser ativada) para o epicrdio (ltima regio a ser ativada),
inverte-se devido a ao discutvel de vrios fatores, que retardariam a
recuperao das cmaras subendocrdicas. Entre esses fatores, inclui-se a
presso do sangue intracavitrio sob o endocrdio, a mais baixa temperatura
deste em relao ao epicrdio e, ainda, a melhor irrigao das pores
subendocrdicas.
Enfim, desenvolve-se uma onda de positividade que avanaria
lentamente do epicrdio para o endocrdio.
O ciclo cardaco normal decorre de uma srie de eventos. A
compreenso de alguns aspectos dos eventos de natureza eltrica, mecnica
e hemodinmica de grande auxlio para a aplicao racional de mtodos
clnicos destinados ao exame do aparelho cardiovascular. Existe relao de
causa e efeito entre esses eventos. Os eltricos originam os mecnicos e
estes os hemodinmicos.
Os eventos cardacos que ocorrem do incio de cada batimento
cardaco at o incio do prximo chamado de ciclo cardaco que segundo
a descrio clssica de Wiggers se divide em perodos de sstole e distole
.Cada ciclo inicia-se pela gerao espontnea de um potencial de ao no
N Sinusal ou de Keith-Flack
(9)
.
Esse nodo localiza-se na parede lateral do trio direito, prximo ao
orifcio da veia cava superior, e o potencial de ao se propaga rapidamente
pelos trios e depois, pelo Feixe A-V, para os ventrculos.Durante a
propagao do impulso dos trios para os ventrculos ocorre um atraso de
1/10 de segundo, devido passagem do impulso pelas clulas transicionais
do nodo A-V . Isso permite que os trios contraiam-se antes dos ventrculos,
bombeando sangue para os ventrculos antes do incio da forte contrao
ventricular. Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e estes por sua vez, fornecem a maior parte da fora
que vai propelir o sangue pelo sistema vascular.
O N Sino-atrial pode apresentar-se dividido em duas estruturas
funcionais: a principal, conhecida como N de Keith-Flack, descrito em
1906, e a secundria, designada como N de Pace, Bruni e Segres
(7,8)
. Nesta
circunstncia,de fato muito rara, com duas origens de estmulos, a onda
P do eletrocardiograma pode normalmente mostrar-se dividida. Uma
prolongao do N-sino atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo
conhecida como feixe de Bachmann.
97
Relao do ECG com o Ciclo Cardaco
O eletrocardiograma consiste na expresso de ondas, P, Q, R, S e T,
na superfcie corporal pelo corao e registrada pelo eletrocardigrafo.
A onda P causada pela disperso da despolarizao, atravs dos
trios, produzindo a contrao destas cmaras, o que provoca pequena
elevao da curva da presso atrial, que se inscreve imediatamente aps
a onda P. Cerca de 0,16 segundo aps o incio da onda P, o complexo QRS
aparece, como resultado da despolarizao dos ventrculos, iniciando sua
contrao e provocando o incio da elevao da presso ventricular. Assim,
o complexo QRS aparece no registro do ECG momentos antes da sstole
ventricular mecnica
(11)
.
A onda T no eletrocardiograma representa a fase de repolarizao
dos ventrculos, quando as fibras musculares comeam a relaxar, e aparece
no registro pouco antes do trmino da contrao ventricular.
importante sempre considerar que o eletrocardiograma representa
a atividade da membrana do cardiomicito, e no do seu desempenho
contrtil. Todos os componentes vetoriais gerados pela mobilizao intica
para o potencial de ao, dependem da funo e estrutura histolgica
do sarcolema, sarcotbulos e retculo sarcoplasmtico. J a resultante
inotrpica, com gerao de fora e presso resultantes, dependem da
integridade do sistema protico contrtil miocrdico, notadamente da
actina, miosina e titina, definindo o sarcmero, delimitado pelas bandas Z,
Fig. 1 - Complexo Estimulador do Corao
1 - N Sino-atrial
2 - Feixe Internodal Anterior
3 - Feixe de Bachmann
4 - Feixe Internodal Mediano (Wenckebach)
5 - Feixe Internodal Posterior (Thorel),
(Vias Acessrias de Conduo:
6 - Feixe de James
7 - Feixe de Mahaim
8 - Feixe de Kant)
9 - N Atrioventricular
10 - Feixe Atrioventricular (Hiss)
11 - Ramo Direito (Tawara)
12 - Ramo Esquerdo (Tawara)
13 - Fibras de Purkinje
14 - Septo Interventricular
(Modifcado de Lossnitzer K, Pfennigsdorf G, Bruer
H. Miocrdio, Vasos, Clcio. Mainz, Erasmusdruck
GmbH, 1984).
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
98
como unidade contrtil. Estudos em coraes isolados de ratos, parados
por cardioplegia voltil com halotano
(12)
, mostram a preservao normal
do registro eletrocardiogrfico estando o corao absolutamente parado,
em desacoplamento eletromecnico perfeito, retornando o acoplamento
fisiolgico com a retirada do halotano do lquido de perfuso coronria.
DESACOPLAMENTO ELETROMECNICO COMPLETO COM HALOTANO
Escape Ventricular
A estimulao dos nervos parassimpticos (Vagos) faz com que o
hormnio acetilcolina seja liberado nas terminaes vagais. Esse hormnio
tem dois grandes efeitos no corao. Primeiro, diminui a freqncia rtmica
do N Sino-atrial e, segundo, diminui a excitabilidade das fibras juncionais
A-V, entre a musculatura atrial e o N A-V, e, por conseguinte, retarda a
transmisso do impulso cardaco para os ventrculos.
A estimulao intensa dos vagos pode interromper completamente
a excitao rtmica do N Sino-atrial ou bloquear a transmisso do impulso
cardaco, atravs da juno A-V. Em ambos os casos, os impulsos rtmicos
deixam de ser transmitidos para os ventrculos. Normalmente, os ventrculos
99
param de contrarem se por 5 a 10 segundos, mas depois algum ponto nas
fibras de Purkinje, normalmente, na poro septal ventricular do feixe A-V,
desenvolve ritmo prprio e provoca contrao ventricular com freqncia
de 15 a 40 batimentos por minuto. Esse fenmeno chamado de escape
ventricular.
ACOPLAMENTO DA EXCITAO E CONTRAO CARDACA
O potencial de ao da clula cardaca responsvel pela gerao
de eletricidade resultante da diferena inica de concentraes dos
meios intra e extracelulares. Os ons responsveis por esta atividade
eltrica so: sdio, potssio, clcio, magnsio, cloro e nions no-difusveis
intracelulares, constitudos por protenas, fosfatos e bicarbonatos.
O canal inico apresenta especificidade para cada on e desta
maneira permite a passagem seletiva dos mesmos. Assim, cada canal recebe
o nome de acordo com sua afinidade para com o on que o atravessa a
favor de um gradiente de concentrao e sem gasto de energia, como nos
canais prprios de sdio, potssio e clcio.
A estrutura protica do canal pode ser regulada por processos que
incluem:
- Estiramento mecnico do canal (canal mecnico);
- Trocas de voltagem atravs da membrana (canal de voltagem);
- Unindo-se a hormnios ou drogas (canais de ligao).
O canal de sdio sensvel a voltagem o responsvel pela deflagrao
do potencial em ponta que representa o incio da contrao da clula
cardaca.
A conformao extraordinria assumida pelo potencial de ao cardaco,
em funo da abertura dos demais canais que participam de sua posterior
propagao, pode ser representada esquematicamente da seguinte
maneira
(2,3)
Fase 0: despolarizao = entrada rpida de sdio(Na
+
);
Fase 1: sada de K
+
e entrada de Cl
-
, alm de ter cessado a entrada de
Na
+
;
Fase 2: sada de K
+
e tambm entrada de Ca
++
;
Fase 3: somente sada de de K
+
;
Fase 4: repouso: troca de ons com sada de Na
+
e entrada de K
+
, atravs
da bomba
Na
+
/ K
+
com gasto de
energia. Nessa fase tambm ocorre sada de Ca
++
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
100
VARIAO DA PRESSO ATRIAL
A presso atrial pode ser analisada atravs das ondas a, c e v. A onda
a causada pela contrao atrial. A presso atrial direita aumenta por 4
a 6 mmHg e a esquerda por cerca de 7 a 8 mmHg. No exame clnico, a
continuidade que existe entre o trio direito e as veias sistmicas possibilita
a identificao clnica das variaes de presso que ocorrem no trio direito
durante o ciclo cardaco, observando-se o contorno do pulso jugular.
(1-3)
A onda c surge quando os ventrculos comeam a se contrair,
causando pequeno refluxo de sangue para os trios, no incio da contrao,
mas, principalmente pelo abaulamento das vlvulas A-V em direo aos
trios, no aumento da presso nos ventrculos. A onda c tambm pode
ser causada pelo impacto da artria cartida comum com a veia jugular
adjacente.
A onda v, por sua vez, ocorre prximo ao fim da contrao
ventricular, quando o fluxo de sangue das veias para os trios torna-se mais
lento, enquanto as vlvulas A-V esto fechadas pela contrao ventricular.
Durante a sstole ventricular, grande quantidade de sangue se
acumula nos trios, devido ao fechamento das vlvulas A-V. Portanto, to
logo termina a sstole e as presses ventriculares caem para seus baixos
valores diastlicos, as presses aumentadas nos trios promovem a
abertura das vlvulas A-V e o fluxo rpido de sangue para os ventrculos,
caracterizando o perodo de enchimento rpido dos ventrculos.
ESVAZIAMENTO DOS VENTRCULOS DURANTE A SSTOLE &
PERODO DE CONTRAO ISOVOLMICA (ISOMTRICA)
O termo isomtrico descreve a contrao de um msculo que
produz tenso elevada, com comprimento constante. Portanto, durante
esse perodo, a contrao est ocorrendo nos ventrculos, porm sem
esvaziamento.
O incio da contrao ventricular coincide com o pico da onda R
no ECG e com a vibrao inicial da primeira bulha cardaca. Ela indicada,
na curva de presso ventricular, como a primeira elevao da presso
ventricular aps a contrao atrial, causando o fechamento das vlvulas A-
V.
(2)
So necessrios mais 0,02 a 0,03 de segundo para que o ventrculo gere
presso suficiente para abrir as vlvulas semilunares (artica e pulmonar)
contra a presso nessas artrias.
PERODO DE EJEO
Quando a presso ventricular esquerda aumenta at pouco acima
101
de 80mmHg (e a presso ventricular direita acima de 8mmHg), tem-se a
abertura das vlvulas semilunares. Imediatamente o sangue comea a sair
dos ventrculos, com cerca de 70% do esvaziamento ocorrendo durante o
tero inicial do perodo de ejeo e os 30% restantes, durante os prximos
dois teros.
Portanto, o primeiro tero chamado de perodo de ejeo rpida,
e os dois teros finais, de perodo de ejeo lenta
. No final da ejeo, um
volume de sangue, aproximadamente igual ao ejetado, durante a sstole,
permanece nas cavidades ventriculares. Esse volume residual comum nos
coraes normais. No entanto, o volume residual menor nas freqncias
cardacas elevadas ou na resistncia reduzida ao esvaziamento e maior
quando as condies opostas so predominantes.
(1,2)
PERODO DE RELAXAMENTO ISOVOLMICO (ISOMTRICO)
denominado como relaxamento isovolmico o perodo entre o
fechamento das vlvulas semilunares e a abertura das vlvulas A-V. Durante
0,03
a 0,06 segundo, o msculo ventricular continua a relaxar, muito embora
o volume ventricular no se altere.
(2)
Durante esse perodo, as presses
intraventriculares retornam rapidamente a seus baixos valores diastlicos.
Ento, as vlvulas A-V abrem-se, para comear novo ciclo de bombeamento
ventricular.
VOLUME DIASTLICO FINAL, VOLUME SISTLICO FINAL E
DBITO SISTLICO
Durante a distole, o enchimento ventricular aumenta,
normalmente, o volume de cada ventrculo para cerca de 110 a 120 ml.
Esse volume chamado de volume diastlico final. Em seguida, medida
que os ventrculos esvaziam durante a sstole, o volume diminui por cerca
de 70 ml, o que chamado de dbito sistlico.
O volume restante em cada ventrculo, cerca de 40 a 50 ml,
chamado de volume sistlico final. A frao do volume diastlico final que
ejetada chamada frao de ejeo, e normalmente igual ou superior a
60%.
(1)
FUNO DAS VALVAS
As valvas atrioventriculares (A-V) impedem o retorno do sangue
dos ventrculos para os trios durante a sstole, e as vlvulas semilunares
impedem o retorno do sangue da aorta e pulmonar para os ventrculos,
durante a distole. Elas fecham-se quando um gradiente retrgrado de
presso empurra o sangue para trs, e abrem-se quando um gradiente de
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
102
presso, dirigido para adiante, fora o sangue nessa direo.
(1-3)
Os msculos papilares contraem-se, juntamente com as paredes
ventriculares mas, ao contrrio do que se poderia esperar, eles no ajudam
no fechamento das vlvulas. Em vez disso, eles puxam os folhetos das
vlvulas para dentro dos ventrculos, impedindo o seu abaulamento para
os trios durante a contrao ventricular.
(1)
Os primeiros desenhos do aparelho valvar mitral, com suas cordas
tendneas, foram feitos por Leonardo da Vinci, no final do sculo XV.
Contudo, a importncia funcional dos msculos papilares s foi assinalada
em 1956, com os estudos de Rushmer
(13)
, demonstrando que na fase inicial da
sstole, os msculos papilares encurtam o eixo longitudinal dos ventrculos,
aumentando o dimetro na base, a tenso parietal e, conseqentemente, a
frao de ejeo sistlica.
Lillehei et al.,
(14)
em 1963, baseados nessas concluses, realizaram as
primeiras trocas de valva mitral com preservao dos msculos papilares e
das cordas tendneas, confirmando a importncia funcional dessas estruturas
pela reduo significante da mortalidade operatria, mas seus resultados
foram logo contestados por Bjrk
(15)
e Rastelli,
(16)
em estudos independentes.
Aps os estudos de Carpentier et al.,
(17)
desde 1971, o nmero de cirurgias
para valvoplastia mitral aumentou, demonstrando menor mortalidade
do que a encontrada na cirurgia de troca valvar, apesar do mesmo, ou
maior tempo de circulao extracorprea e de anxia miocrdica,
necessrio nas valvoplastias. Tambm David et al.
(18)
,in 1989, apresentaram
dados adicionais confirmando a vantagem da preservao dos msculos
papilares com as cordas tendneas. Entretanto, embora precocemente
demonstrados em estudos hemodinmicos, os benefcios da preservao
dos papilares e suas cordas tendneas ainda no foram sedimentados no
ps-operatrio tardio. Outra dvida ocorre nos coraes muito dilatados,
porque os papilares ficam inseridos longe do pice da cavidade ventricular,
e no podem contribuir para reduzir o dimetro longitudinal e aumentar
o desempenho sistlico
(19) .
Contudo, a condio, fisipatologicamente capaz
de impor degenerao ventricular progressiva, na ausncia do suporte
papilar, a insuficincia valvar artica.
VALVAS DA AORTA E DA ARTRIA PULMONAR
As vlvulas semilunares das valvas pulmonar e artica funcionam
de modo muito diferente das vlvulas A-V. Primeiro, as presses altas nas
artrias, ao fim da sstole, provocam o fechamento abrupto das vlvulas
semilunares, quando comparadas com o fechamento bem mais suave das
103
vlvulas A-V. Segundo, em razo de seus orifcios menores, a velocidade
de ejeo do sangue, pelas valvas artica e pulmonar, muito maior que
pelas valvas A-V, com orifcios muito maiores. Tambm, devido ao rpido
fechamento e rpida ejeo, as bordas das valvas artica e pulmonar
esto sujeitas a abraso mecnica muito mais intensa do que as valvas A-V.
Finalmente, as valvas A-V so sustentadas pelas cordas tendneas, o que no
ocorre com as vlvulas semilunares.
A CURVA DE PRESSO ARTICA
Quando o ventrculo esquerdo se contrai, a presso ventricular
aumenta rapidamente, at que a valva artica se abra. Em seguida, a
presso no ventrculo aumenta menos rapidamente, porque o sangue flui
imediatamente do ventrculo para a aorta e, depois, para as artrias de
distribuio sistmica.
A entrada de sangue para as artrias faz com que as paredes das
mesmas sejam estiradas e a presso aumente para cerca de 120 mmHg. Em
seguida, ao final da sstole, aps o ventrculo esquerdo ter cessado de ejetar
sangue e a vlvula artica ter-se fechado, a retrao elstica das artrias
mantm alta presso nas artrias, mesmo durante a distole.
Ocorre a chamada incisura na curva de presso artica quando
a valva artica se fecha. Ela causada por breve perodo de refluxo de
sangue, imediatamente antes do fechamento da valva, seguida pela sbita
interrupo desse refluxo.
Aps a valva artica ter-se fechado, a presso na aorta diminui
lentamente durante a distole, porque o sangue armazenado nas artrias
elsticas distendidas flui de maneira contnua pelos vasos perifricos, at
que volte para as veias.
A curva de presso na artria pulmonar similar a da aorta, exceto
que os nveis tensionais ficam prximos de um sexto da presso artica.
(1-3)
RELAO DAS BULHAS CARDACAS COM O BOMBEAMENTO
CARDACO
Quando se ausculta o corao, no se houve abertura das vlvulas,
pois esse um processo que se desenvolve com certa lentido e que
normalmente no produz sons. Entretanto, quando as vlvulas se fecham,
os folhetos das vlvulas e os lquidos circundantes vibram, sob a influncia
dos diferenciais abruptos de presso que se desenvolvem, originando sons
que se propagam, em todas as direes pelo trax.
Quando os ventrculos se contraem, ouve-se primeiro o som
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
104
produzido pelo fechamento das vlvulas A-V. A vibrao de timbre grave
e de durao longa e contnua, sendo conhecida como a primeira bulha
cardaca. Quando as vlvulas artica e pulmonar se fecham, ao final da
sstole, ouve-se um estalido rpido, porque essas vlvulas fecham-se
rapidamente, e as estruturas circundantes vibram por breve perodo. Esse
som chamado de segunda bulha.
PRODUO DE TRABALHO PELO CORAO
A produo de trabalho pelo corao pode ser de dois tipos:
primeiro, a maior proporo, de longe, usada para movimentar o sangue
das veias de baixa presso para as artrias de alta presso. Isso chamado de
trabalho volume-presso ou trabalho externo. Segundo, proporo maior
de energia usada para acelerar o sangue para velocidade de ejeo pelas
valvas artica e pulmonar. Esse o componente de energia cintica do
fluxo sangneo da produo de trabalho.
BOMBEAMENTO VENTRICULAR
A curva de presso diastlica determinada pelo enchimento
cardaco com quantidades progressivamente maiores de sangue, e, em
seguida, medindo-se a presso diastlica imediatamente antes que ocorra.
A curva de presso sistlica determinada pelo registro da presso
sistlica alcanada durante a contrao ventricular para cada volume de
enchimento.
At que o volume ventricular no-contrado alcance cerca de 150
ml, a presso diastlica no aumenta de maneira significativa. Portanto, at
esse volume, o sangue pode fluir facilmente dos trios para os ventrculos.
Acima de 150 ml, a presso diastlica ventricular aumenta muito rapidamente,
em parte devido ao tecido fibroso cardaco que no pode ser estirado e em
parte porque o pericrdio que circunda o corao j est estirado quase at o
limite.
Durante a contrao ventricular, a presso sistlica aumenta, mesmo
com volumes ventriculares baixos, mas alcana seu valor mximo com
volumes ventriculares de 140 a 170 ml. Ento, medida que o volume aumenta,
a presso sistlica diminui em algumas condies. Em grandes volumes, os
filamentos de actina e miosina das fibras musculares cardacas so afastados
uns dos outros, o suficiente para que a fora de contrao da fibra cardaca
passe a ser menor que a tima.
Alas Volume-Presso no Ciclo Cardaco
105
A Ala Volume-Presso do ciclo cardaco para o ventrculo esquerdo com
funo normal dividida em quatro fases:
Fase 1: Perodo de enchimento - Essa fase na ala volume-presso
comea com volume ventricular de cerca de 45 ml e presso diastlica mxima
de 0 mm Hg. A quantidade de sangue que permanece no ventrculo aps o
batimento anterior chamada volume sistlico final sendo aproximadamente
15ml. A medida que o sangue venoso flui do trio esquerdo para o ventrculo,
o volume ventricular normalmente aumenta para cerca de 115 ml, definindo
o volume diastlico final. Portanto, a ala volume-presso, durante a fase I
estende-se ao longo da linha marcada I, com o volume aumentando para
115 ml e a presso diastlica elevando-se para cerca 5 mm Hg.
Fase 2: perodo de contrao isovolumtrica. Durante a contrao
isovolumtrica, o volume do ventrculo no se altera, porque todas as valvas
esto fechadas. Portanto, a presso no interior do ventrculo aumenta e se igual
a presso mdia na aorta, com valor pressrico de cerca de 80 mm Hg, como
indicado pela extremidade da seta na linha marcada 2.
Fase 3: Perodo de ejeo: Durante a ejeo, a presso sistlica eleva-se
ainda mais devido continuao da contrao cardaca. Ao mesmo tempo, o
volume ventricular diminui, porque a valva artica abre-se e o sangue flui do
ventrculo para a aorta. Portanto, a curva marcada 3 traa as mudanas no
volume e na presso sistlica durante esse perodo de ejeo.
Fase 4: Perodo de relaxamento isovolumtrico: Ao final do perodo
de ejeo a valva artica fecha-se, e a presso ventricular retorna para o valor
da presso diastlica. A linha marcada 4 traa esta diminuio da presso
intraventricular sem qualquer alterao de volume. Assim, o ventrculo retorna
ao seu ponto de partida, com cerca de 45 ml de sangue na cmara esquerda e
presso atrial prxima de 0 mm Hg.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
106
Fig. 2 - Relaes entre o volume ventricular esquerdo e a presso intra-
ventricular, durante a distole e a sstole. TE -Produo
efetiva de trabalho externo do ventrculo durante seu ciclo de
contrao
Conceitos de Pr-Carga e Ps-Carga
Ao se avaliar as propriedades contrteis do msculo, importante
especificar seu grau de tenso quando comea a contrair-se, o que
chamado de pr-carga, e especificar a carga contra a qual o msculo exerce
sua fora contrtil, chamada ps-carga.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est cheio.
A ps-carga do ventrculo a presso na artria que se origina do
ventrculo, sendo correspondente a presso sistlica descrita pela curva da
fase 3 da ala volume-presso. Algumas vezes, a ps-carga definida, sem
muita preciso, como sendo a resistncia na circulao, em vez de presso.
A importncia dos conceitos de pr-carga e ps-carga que, em
muitos estados funcionais anormais cardacos ou de circulao, a presso
107
durante o enchimento ventricular (a pr-carga) ou a presso arterial contra a
qual o ventrculo deve conter-se (a ps-carga), ou ambas, esto gravemente
alteradas.
Fig.3 - Eventos no ciclo cardaco
PROPRIEDADES DO MIOCRDIO
Principais Efeitos Atuantes sobre o Miocrdio
Inotropismo - Refere-se fora de contrao do msculo cardaco.
Pode-se apresentar como positivo e como negativo, dependendo se a fora
de contrao miocrdica ir aumentar ou diminuir, respectivamente.
Cronotropismo Est relacionado com a freqncia cardaca.
Quando seu efeito positivo, observa-se aumento da freqncia cardaca;
quando negativo, a freqncia cardaca diminui.
Dromotropismo Pode ser positivo ou negativo, dependendo do
aumento ou reduo da condutibilidade do impulso eltrico no msculo
cardaco, respectivamente.
Batmotropismo a terminologia relacionada com a excitabilidade
miocrdica. Assim como os demais efeitos descritos, o batmotropismo pode
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
108
apresentar-se tanto positivo quanto negativo, dependendo do aumento ou
reduo na excitabilidade miocrdica, respectivamente.
PR-CARGA E PS-CARGA
Ao se avaliar propriedades contrteis do miocrdio importante
especificar seu grau de tenso quando comea a contrair-se, o que
chamado de pr-carga.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est
cheio,
(1)
o qual serve como um indcio do grau de estiramento inicial da
fibra miocrdica. Esse estiramento depende de fatores que aumentem
ou diminuam o volume de retorno venoso e a presso de enchimento
diastlico,de um lado , e, de outro, da capacidade de distenso da parede
ventricular em aceitar esse volume. O retorno venoso pode estar aumentado
em funo de:
Aumento do volume circulante (hipervolemia, policitemia);
Transferncia de sangue das veias perifricas para as centrais (elevao
dos membros inferiores, exerccio);
Venoconstrio (estimulao b-adrenrgica).
Pode estar diminuda na hipovolemia, no ortostatismo, na venodilatao e
na inibio vagal da sstole auricular.
Ps-carga a resistncia contra a qual os msculos ventriculares direito e
esquerdo exercem fora contrtil. Para o ventrculo esquerdo os principais
fatores so a impedncia artica, a resistncia vascular perifrica e a massa
e viscosidade do sangue. Os fatores correspondentes para o ventrculo
direito so a impedncia pulmonar e a resistncia vascular pulmonar.
(33)
A resistncia ao fluxo depende tambm da velocidade de ejeo,
ou seja, a impedncia aumenta com o fluxo, principalmente em presena
da aorta, ou de constrio arteriolar. Em presena de estenose artica, a
presso intraventricular aumenta exponencialmente com a velocidade do
fluxo, o mesmo ocorrendo em presena de rigidez artica.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est cheio.
A importncia dos conceitos de pr-carga e ps-carga que, em
muitos estados funcionais anormais cardacos ou de circulao, a presso
durante o enchimento ventricular (a pr-carga) ou a presso arterial contra a
qual o ventrculo deve conter-se (a ps-carga), ou ambas, esto gravemente
alteradas.
109
FENMENOS INOTRPICOS
So muitos os fatores que afetam a utilizao de oxignio pelo
msculo cardaco como por exemplo aqueles que afetam o consumo deste
gs pelo miocrdio, como o caso do aumento da presso endocavitria e
aumento volumtrico que acarretam em um aumento da tenso parietal,
que diretamente proporcional ao consumo de oxignio. Para fatores
que interferem na oferta O
2
para o miocrdio (diminuio da presso de
perfuso), decorrentes dos casos de valvulopatias articas (estenose e
insuficincia importantes) e em estados de choque ou de hipotenso. E
existem determinados fatores que alteram o aporte de O
2
para este msculo
em virtude de atuarem primordialmetne sobre as pequenas artrias, em
virtude de influncias neurovegetativas, humorais, do metabolismo ou de
drogas podem influenciar no fluxo e aporte deste gs mesmo que a sua
concentrao plasmtica esteja normal.
PR-CARGA: O PRINCPIO DE FRANK- STRAUB- WIGGERS-
STARLING
(37)
Em 1884, Howell e Donaldsom,
(20)
demonstraram que o dbito
cardaco ajustado ao retorno venoso. E em 1895, O. Frank
(21)
publicou
seus estudos dos trios e ventrculos de r e demonstrou que dentro de
certos limites, os aumentos gradativos no volume e presso diastlica
imediatamente antes da contrao configuram o volume e presso pr-
sistlica ou telediastlica, que determinam a magnitude da resposta de
tudo-ou-nada. J em 1914, Wiggers
(22)
registrou que as relaes estabelecidas
por Frank para ventrculos de r so tambm aplicveis ao ventrculo
direito naturalmente pulstil de ces. Assim concluiu que o ritmo da
elevao da presso sistlica regulado por alteraes na tenso inicial,
contanto que alteraes pronunciadas na contratilidade inerente no
sejam produzidas simultaneamente por procedimentos experimentais. E
neste mesmo ano, tambm Straub
(23)
e Patterson e Starling
(24,25)
registraram,
independentemente, seus estudos sobre o efeito de mudanas na tenso e
comprimento inicial sobre a resposta de coraes isolados. Os estudos de
Starling e cols., receberam a maior ateno nas reas domundo em que
se fala o ingls, e o princpio geral costuma ser conhecido como lei do
corao de Starling.
(26)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
110
REFLEXO DE BAINBRIDGE
O aumento da presso arterial tambm aumenta a freqncia
cardaca, algumas vezes at 75%. Pequena parte desse aumento (15%)
causado por efeito direto do volume arterial aumentado sobre a distenso
do N Sino-atrial. Aumento adicional de 40 a 60% na freqncia causado
por reflexo nervoso chamado de reflexo de Bainbridge.
Os receptores de estiramento dos trios que evocam o reflexo de
Bainbridge transmitem seus sinais aferentes para o bulbo, tanto pelos nervos
vagais quanto pelos nervos simpticos, que aumentam a freqncia cardaca
(CRONOTROPISMO) e a fora de contrao do corao (INOTROPISMO).
Assim, esse reflexo ajuda a evitar o acmulo de sangue nas veias,
nos trios e na circulao pulmonar. A distenso da parede dos trios leva a
liberao de hormnios como a vasopressina e o peptdio natriurtico atrial
que apresentam grande importncia para a regulao da presso arterial.
EFEITO BOUDITCH (ESCADA INOTRPICA)
O aumento da frequncia cardaca dtermina o aumento reflexo e
progressivo da fora de contrao ventricular
EFEITO ANREP
O aumento da presso arterial determina aumento da fora de
contrao ventricular
(27)
.
METABOLISMO DO MIOCRDIO
(28-31)
Primeiramente alguns pontos relevantes sobre como trabalha o
miocrdio gerando e consumindo energia devem ser esclarecidos.
O metabolismo cardaco fundamentalmente aerbio, realizado na
mitocndria, dependendo do fornecimento contnuo de oxignio e
substratos, principalmente cidos graxos livres e glicose.
O msculo cardaco converte energia qumica em trabalho mecnico
com baixa taxa de converso. Gasta 9,8 watts de energia qumica para
produzir 1,2 watts de trabalho mecnico com eficincia de apenas
12,4%.
O miocrdio tem uma reserva de apenas 200 a 300 mg de adenosina
trifosfato (ATP). Quando desenvolve trabalho o miocrdio necessita de
grande quantidade de fosfatos de alta energia. Na prtica, o corao
necessita produzir 35kg de ATP por dia, que corresponde ao seu
consumo.
111
Em relao ao gasto de energia, o corao um rgo peculiar, consome
90% desta para desenvolver trabalho eletromecnico e apenas 10% para
manter a homeostasia e a viabilidade dos tecidos.
O metabolismo do miocrdio tem melhor desempenho em temperaturas
normais do organismo humano (36C), pois, nestas temperaturas, o
funcionamento das mitocndrias, bombas de sdio-potssio e clcio,
sistemas de enzimas, tampes e removedores (scavengers) mais
eficaz.
Fundamentalmente, o corao trabalhando consome 9,0 ml de O
2
/
100 g de V.E / min. (Quadros I e II), e a energia para seu trabalho, provm: 18%
da glicose, 67% de cidos graxos e 17% do lactato.
Isto diferencia, em muito
o miocrdio do msculo esqueltico, cuja energia suprida, basicamente
pela glicose. Desta forma, durante qualquer tipo de estresse, o corao
est protegido da resposta sistmica de reduo da massa muscular e do
efeito de bloqueio adrenrgico de membrana celular, que impede a ao
da insulina. De fato, o corao j possui, normalmente, metabolismo de
trauma. Esta uma das maravilhas da criao. No pode ser explicada por
modelo evolucionista simples, porque no tem antecedentes filogenticos
de formao, pois todos morreriam de insuficincia cardaca ao menor
estresse. O determinismo do metabolismo cardaco est como o da prpria
vida: Foram estabelecidos como sinais da vontade do Senhor Jesus, Deus
uno e trino, na criao.
So determinantes do Consumo de Oxignio pelo Miocrdio
(MvO
2
):1 - Tenso, 2 - Contrao, 3 - Freqncia Cardaca, 4 - Efeito Fenn
(Encurtamento X Sobrecarga), 5 - Viabilidade celular basal, 6 - Despolarizao,
7 - Ativao. 8 - Manuteno da Atividade, 9 - Efeito direto de catecolaminas,
10 - Captao de cidos graxos.
Durante a contrao do msculo cardaco, a maior parte da energia
qumica convertida em calor, e uma proporo muito menor convertida
em trabalho. A proporo entre a produo de trabalho e o gasto total de
energia qumica chamada de eficincia de trabalho. A proporo entre
a produo de trabalho e o gasto total de energia qumica chamada de
eficincia de contrao cardaca, ou, simplesmente, eficincia do corao.
A eficincia mxima do corao normal fica entre 20 e 25%. Na insuficincia
cardaca, isso pode diminuir para apenas 5 a 10% .
Na isquemia coronria grave, o ATP degrada-se a difosfato de
adenosina, monofosfato de adenosina e adenosina. Visto que a membrana
celular permevel adenosina, grande parte dela pode perder-se
para o sangue circulante. Essa adenosina causa dilatao das arterolas
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
112
coronrias durante a hipxia coronria. Dentro de 30 minutos de isquemia
coronriacoronria grave, como ocorre aps infarto do miocrdio, ou
durante parada cardaca, cerca da metade da base adenina pode ser
perdida pelas clulas musculares cardacas. Alm disso, essa perda pode
ser substituda pela nova sntese de adenina, com intensidade de apenas 2%
por hora.
Quadro I
COMPONENTES DO CONSUMO DE O2 PELO MIOCRDIO
Total: 6 - 8 CC / min / 100gm
Distribuio
Basal 20% Trabalho de Volume 15%
Eltrica 1% Trabalho de Presso 64%
Efeitos na MVO2 de 50% de aumento em
Estresse de parede 25% Frequncia Cardaca 50%
Contratilidade 45% Trabalho de Volume 4%
Trabalho de Presso 50%
Quadro II
M
v
O
2
Corao M
v
O
2
ccO
2.
100g VE.min.
Batendo 9.0
Parado 1.8
Batendo Vazio 2.0
Fibrilando Vazio 2.0
113
TRAJETO E DISTRIBUIO DA CIRCULAO CORONARIANA
O termo coronria, vem do latim corona que significa coroa em
nossa lngua. Assim foram definidas as artrias responsveis pela nutrio
do miocrdio. Em funo de apresentarem sua origem mais ou menos 1,0
cm acima das cspides semilunares e presena do seio de Valsalva, estas
ficam protegidas de serem ocludas pelas mesmas no momento da sstole
ventricular.
A artria coronria esquerda tem origem no seio artico esquerdo
e divide-se nos ramos descendente anterior e circunflexo. O primeiro ramo
d origem a ramos septais que iro para o septo anterior e outros diagonais
para a parede lateral do corao. A artria circunflexa possui trajeto que
circunda a base do ventrculo esquerdo em sua quase totalidade, com
exceo da sua base posterior; os 2/3 anteriores do septo interventricular,
a margem anterior esquerda da parede do ventrculo direito, o pice e a
metade inferior do septo interatrial e o trio esquerdo
(4)
.
J a artria coronria direita tem sua origem no seio artico direito,
e alcana o sulco interventricular posterior, emitindo no seu trajeto
ramos marginais agudos e ramo descendente posterior. Supre as paredes
anteriores e posteriores do ventrculo direito exceto o pice, o atrio direito
e o n sinusal, o tero posterior do septo interventricular, o n AV, a metade
superior do septo interatrial e a base posterior do ventrculo esquerdo.
O fluxo sanguneo coronrio do ser humano em repouso tem, em
mdia, valor de cerca de 225 ml/min, o que representa cerca de 4 a 5 % do
dbito cardaco total.
No exerccio intenso, o corao do adulto jovem aumenta seu
dbito cardaco por quatro a sete vezes, e bombeia sangue contra presso
arterial maior do que a normal. Como conseqncia, o trabalho produzido
pelo corao sob condies de exerccio intenso pode aumentar por seis a
nove vezes.
Ao mesmo tempo, o fluxo sangneo coronrio aumenta por trs a
quatro vezes, para suprir a quantidade extra de nutrientes requerida pelo
corao. Esse aumento no to grande quanto o aumento da carga de
trabalho, o que significa que a proporo entre o gasto de energia e o fluxo
sangneo coronrio aumenta.
Assim, a eficincia cardaca de utilizao de energia aumenta para
compensar a deficincia relativa do suprimento sangneo. O metabolismo
local o controlador primrio do fluxo coronrio.
O fluxo sangneo pelo sistema coronrio regulado quase
inteiramente pela vasodilatao local arterial e arterolar, em resposta s
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
114
necessidades nutritivas do msculo cardaco. Esse mecanismo funciona
igualmente bem quando os nervos do corao esto intactos ou quando
so removidos. Isto , sempre que o vigor da contrao aumenta,
independentemente da causa, a intensidade do fluxo coronrio aumenta
simultaneamente. Ao contrrio, a diminuio da atividade acompanhada
por diminuio do fluxo coronrio.
CONTROLE NEURAL DO FLUXO SANGNEO CORONRIO
A estimulao dos nervos autonmicos para o corao pode afetar
o fluxo sangneo coronrio direta e indiretamente. Os efeitos diretos
so conseqncia da ao direta de substncias neurotransmissoras: a
acetilcolina, dos nervos vagos, e a norepinefrina e epinefrina dos nervos
simpticos, sobre os prprios vasos coronrios. Os efeitos indiretos resultam
de alteraes secundrias do fluxo sangneo coronrio, causadas pela
atividade aumentada, ou diminuda do corao.
A estimulao simptica, que libera norepinefrina e epinefrina,
aumenta tanto a freqncia cardaca como a contratilidade cardaca, bem
como aumenta seu metabolismo. Por seu turno, o aumento do metabolismo
do corao desencadeia mecanismos de regulao do fluxo sangneo
local para dilatar os vasos coronrios, e o fluxo sangneo aumenta em
proporo s necessidades metablicas do msculo cardaco. Por outro lado,
a estimulao vagal, com a liberao de acetilcolina, diminui a freqncia
cardaca e tem efeito moderadamente supressor sobre a contratilidade
cardaca. Por seu turno, esses efeitos diminuem o consumo de O
2
cardaco
e, assim, indiretamente, contraem as artrias coronrias.
importante considerar que entre nveis pressricos de 50 e 180
mmHg, a principal determinante de variao do fluxo coronrio a PO
2
miocrdica.Outro aspecto de importncia fisiopatolgica, que a perfuso
do ventrculo esquerdo distribui-se com 10% na sstole e 90% na distole.
No ventrculo direito, ocorrem 45% na sstole e 55% na distole
(32,33)
.
Considerando-se a distribuio do sangue na espessura do miocrdio,
tem-se que no subepicrdio a perfuso maior no perodo sistlico do que no
diastlico; no subendocrdio a perfuso diastlica maior do que a sistlica,
porque a presso ventricular diastlica final comprime essa zona miocrdica.
Com relao derivao intracavitria
(34-41)
cerca de 6 a 10% do
fluxo coronrio drena diretamente para a cavidade ventricular esquerda,
pelo sistema arteriolar de Vieussens. A drenagem venosa, varia com o fluxo e
presso coronria: Nos fluxos arteriais mais baixos (>2,5 ml/kg), 80% do volume
perfundido drena pelo Seio Coronrio; com 5,0 ml/kg, 60% drenam pelo Seio
115
Coronrio e 30% pelas veias cardacas mnimas, para trio e ventrculo direitos;
com fluxos aumentados (>10 ml/kg), 40% drenam para o seio coronrio. O
aumento da contratilidade cardaca, por drogas como o isoproterenol,
direciona o fluxo venoso coronrio,preferentemente, para o Seio Coronrio
(Fig. 4).
Fig. 4 Fenmeno de derivao do fluxo venoso coronrio
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119
CICLO
CARDACO
Evandro Csar Vidal Osterne,
Thomas Edson Cintra Osterne,
Noeme Maria A.C.Osterne
A contrao cardaca determina os movimentos cinticos do sangue
e das valvas. A conseqncia final so as alteraes hemodinmicas que
constituem o ciclo cardaco propriamente dito.
O ciclo cardaco envolve todos os eventos eltricos, mecnicos,
sonoros e de fluxo que se sucedem em cada batimento. Foi descrito
inicialmente por Lewis e depois por Wiggers.
(1)
O primeiro evento a ativao eltrica do corao. A contrao do
msculo cardaco depende fundamentalmente da despolarizao eltrica
dos micitos a qual determina a entrada de clcio para o meio intracelular,
o que induz a sstole mecnica.
O estmulo eltrico se origina no ndulo sinusal e este se propaga
pelos feixes internodais at o ndulo atrioventricular onde sofre um ligeiro
retardo. graas a este retardo que se harmoniza a contrao seqencial
de trios e ventrculos. Tudo funciona como se os trios e ventrculos
fossem isolados eletricamente e a nica conexo entre eles fosse o ndulo
atrioventricular.
O estmulo eltrico se difunde aos ventrculos atravs do feixe de
His, suas ramificaes e as fibras de Purkinge.
O Ciclo Cardaco composto por dois eventos: a sstole e a
distole.
A distole o enchimento das cmaras cardacas com volume sanguneo. A
sstole a expulso de sangue das cmaras cardacas. Cada sstole que pode
Captulo
5
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
120
ser atrial ou ventricular precedida de uma distole.
A primeira fase do ciclo cardaco a da contrao atrial (Fase 1
da figura), no final da distole. A estimulao eltrica pelo ndulo sinusal
determina contrao da musculatura atrial, com reduo do seu volume e
aumento da presso intracavitria e expulso do sangue para o interior do
ventrculo esquerdo.
Esta primeira fase registrada no atriograma e corresponde onda
a. As valvas atrioventriculares se abrem amplamente permitindo o fluxo de
sangue para os ventrculos. A contrao atrial determina elevao da presso
diastlica do ventrculo esquerdo, que denominada de presso diastlica
final do ventrculo (Pd2 ou Pdf). Alm disto, responsvel por cerca de
20% a 30% do enchimento ventricular total. Neste momento o sangue que
retorna ao corao no adentra o trio inscrevendo-se ento a primeira
onda positiva no pulso venoso jugular. Tambm nesta fase uma quarta
bulha (B4) anormal pode ser ouvida como conseqncia da dificuldade
de esvaziamento atrial como ocorre na insuficincia cardaca congestiva,
insuficincia coronariana, embolia pulmonar macia, miocardiopatias,
etc.
A onda p do eletrocardiograma se inscreve em torno de 40 ms antes
do pico da onda a.
A segunda fase do ciclo cardaco e primeira do perodo sistlico
ou de contrao denominada de contrao isovolumtrica (fase 2 da
figura). Nesta fase os ventrculos se encontram com sua capacidade mxima
de volume registrando-se a presso diastlica final. As valvas semilunares
artica e pulmonar se encontram fechadas devido a que as presses
diastlicas arteriais excedem a presso diastlica dos ventrculos. Aps o
pequeno retardo no ndulo atrioventricular, o estmulo eltrico distribue-
se pelo feixe de His e pela rede de Purkinge excitando a musculatura
iniciando-se ento a contrao. A presso intraventricular sobe ento
rapidamente determinando o fechamento das valvas atrioventriculares sem
alterao do seu volume. Isto propicia a ausculta ou inscrio da primeira
bulha.
(2)
Devido ao fato de as presses dos trios serem prximas e o
ventrculo esquerdo determinar maior presso intracavitria o fechamento
da valva mitral precede o da tricspide. Portanto, o componente mitral
da primeira bulha se registra antes do componente tricspdeo. A presso
intraventricular elevada tambm projeta para cima a face ventricular da
valva mitral com elevao transitria da presso atrial e inscrio da onda
c do atriograma. Se segue o relaxamento muscular atrial com diminuio
da sua presso e inscrio da onda negativa x do atriograma. A fase de
121
contrao isovolumtrica se caracteriza ento pelo ventrculo se constituir
uma cavidade fechada, pois tanto as valvas atrioventriculares quanto as
semilunares esto momentaneamente ocluidas. A contrao muscular se
propaga at o limite em que a presso intraventricular ultrapassa a presso
diastlica das grandes artrias e a ento as valvas semilunares se abrem.
A ejeo ventricular pode ser dividida em duas partes: ejeo
rpida e lenta, completando assim o perodo sistlico.
A ejeo ventricular rpida (fase 3 da figura) determina o rpido
esvaziamento de cerca de 60% do volume ventricular sendo sua velocidade
maior que a da sada de sangue dos capilares para as vnulas. Este fato
leva a uma dilatao transitria da aorta com estimulao dos receptores
a localizados. Esta estimulao captada nos centros bulbares que
determinam uma vasodilatao perifrica, o que vai determinar a sada de
um volume de sangue igual ao que flui da aorta. Durante esta fase nenhum
som audvel ausculta, pois a abertura das valvas semilunares normais
silenciosa. A presena de som durante a fase de ejeo indicativa de
doena valvar ou shunt intracardaco. A presso atrial inicialmente se
reduz devido movimentao para baixo da base dos trios, expandindo
as cmaras. No entanto, o sangue continua fluindo continuamente para o
seu interior devido ao retorno venoso.
A ejeo rpida se completa quando as presses ventriculares e
arteriais atingem o seu maior nvel.
A fase de ejeo ventricular lenta (fase 4 da figura) no bem
precisa. No entanto, se inicia a partir do ponto mximo de presso
ventricular e arterial do registro pressrico simultneo. Isto ocorre porque
em torno de 150 mseg a 200 mseg aps o QRS do eletrocardiograma
acontece a repolarizao ventricular (onda T) com reduo da tenso
ativa dos ventrculos e do esvaziamento ventricular. Apesar de a presso do
ventrculo cair um pouco abaixo da do grande vaso, a inrcia ou energia
cintica criada pela coluna sangunea ao ser ejetada pelo ventrculo e a
ampla comunicao entre o ventrculo e o grande vaso criam um gradiente
de presso suficiente para manter a ejeo sangunea at o final.
(3)
A presso
atrial tambm cada vez mais aumenta de maneira gradual devido ao retorno
venoso
O perodo diastlico ventricular se inicia com a segunda bulha (B2)
cardaca e termina com a primeira (B1). Neste perodo acontecem as trs
fases terminais do ciclo cardaco, que so: de relaxamento isovolumtrico,
enchimento ventricular rpido e de enchimento ventricular lento.
Na quinta fase ou de relaxamento isovolumtrico (fase 5 da figura)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
122
se observa o contnuo relaxamento ventricular com decrscimo da presso
intracavitria de tal maneira que a inrcia do sangue a contido atinge um
ponto em que menor que a presso nos grandes vasos. Isto determina um
gradiente reverso de presso que leva ao fechamento abrupto das valvas
semilunares artica e pulmonar e a audio da segunda bulha cardaca
(B2), com o componente artico precedendo o pulmonar. O fechamento
valvar determina um pequeno fluxo reverso de sangue para os ventrculos
e a caracterstica incisura que observada nas curvas de presso artica
e pulmonar. A queda de presso nos grandes vasos (aorta e pulmonar)
se faz de maneira mais gradual que nos ventrculos devido maior
capacidade da parede vascular se distender com o aumento da presso
transmural (complascncia). A presso nos ventrculos se reduz, mas o
volume permanece constante devido a que todas as valvas permanecem
fechadas. Permanece um pequeno volume de sangue nos ventrculos que
denominado de volume diastlico final do ventrculo. No ventrculo
esquerdo se situa em torno de 50 ml. A presso nos trios continua a se
elevar devido ao constante retorno venoso.
A sexta fase ou de enchimento ventricular rpido (fase 6 da figura)
ocorre quando a presso nos ventrculo cai aqum da presso nos trios
determinando a abertura das valvas atrioventriculares e o incio do
enchimento ventricular.
(4)
A presso nos ventrculos, no entanto, cai mais
um pouco devido ao relaxamento. O pulso venoso jugular registra nesta fase
uma queda (colapso y) que se inicia no ponto v, como conseqncia da
reduo rpida da presso nos trios. Quando as valvas atrioventriculares
so normais nenhum som audvel nesta fase. Quando uma terceira bulha
(B3) audvel pode representar tenso nas cordoalhas tendneas e anel
valvar atrioventricular durante enchimento e relaxamento ventricular. A
terceira bulha pode ser normal em adolescentes, mas frequentemente
anormal em adultos e causada por dilatao ventricular.
(5)
Na ltima fase do ciclo cardaco ou de enchimento ventricular
lento (fase 7 da figura), os ventrculos continuam a se encher e se expandir,
tornam-se menos complascentes, com aumento progressivo da presso
intraventricular, reduzindo portanto o gradiente atrioventricular e por
fim o enchimento ventricular. As presses artica e pulmonar continuam
decrescendo nesta fase.
(4,6)
123
Figura representativa do ciclo cardaco, em suas sete fases:
Fase 1: Contrao atrial.
Fase 2: Contrao isovolumtrica
Fase 3: Ejeo ventricular rpida
Fase 4: Ejeo ventricular lenta
Fase 5: Relaxamento isovolumtrico
Fase 6: Enchimento ventricular rpido
Fase 7: Enchimento ventricular lento
AO: aorta; VE: ventrculo esquerdo; AE: trio esquerdo; VDFVE: volume diastlico
final do ventrculo esquerdo; VSFVE: volume sistlico final do ventrculo esquerdo;
ECG: eletrocardiograma; B1: primeira bulha cardaca; B2: segunda bulha cardaca;
B3: terceira bulha
cardaca; B4: quarta bulha cardaca.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
124
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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125
FISIOLOGIA
APLICADA DOS
MSCULOS
PAPILARES
Otoni Moreira Gomes
A importncia funcional dos msculos papilares foi acentuada
em 1956, com os estudos de Rushmer et al.
(1,2)
demonstrando que, na fase
inicial da sstole, os papilares promovem encurtamento do eixo longo
dos ventrculos, aumentando o dimetro da base, a tenso nas paredes e,
conseqentemente, a eficcia e ejeo sistlicas.
Lillehei et al
.(3)
, em 1963, baseados nos postulados fisiolgicos de
Rushmer, realizaram as primeiras substituies da valva mitral preservando
os msculos papilares e a cordoalha. Seus resultados confirmaram
a importncia funcional do aparelho subvalvar, mostrando reduo
significante da mortalidade operatria, nos pacientes operados pela
equipe. Esses resultados, no entanto, foram prontamente contestados por
Bjoerk et al.
(4)
e Rastelli et al.
(5)
em estudos independentes. Contudo, aps os
resultados de Carpentier
(6)
e impulsionadas pelos estudos de Miller et al.
(7)
e
David et al.
(8-11)
, as operaes mitrais com preservao parcial ou total das
cspides e msculos papilares retornaram
(12,13)
.
A papilopexia empregada por Lillehei et al.
(3)
consistiu na fixao da
prtese tipo bola (Modelo Starr - Edwards), sem a retirada das cspides ou
na remoo da cspide anterior, com preservao da posterior.
As primeiras operaes procurando preservar tambm a
contribuio de suporte do complexo papilar anterior foram realizadas e
relatadas a partir de 1987
(14,15)
, com o cruzamento subvalvar da cordoalha,
sendo um segmento de cspide fixado ao topo do msculo papilar oposto,
preservando ou no a cspide posterior.
Captulo
6
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
126
Miki et al.
(16)
, em 1988, descreveram tcnica de papilopexia com diviso
central da cspide anterior, em duas metades, fixando cada metade a sua
comissura homolateral.
Buffolo et al.
(17)
e Puig et al.
(18)
empregaram com sucesso essa tcnica
na substituio valvar mitral em pacientes com insuficincia cardaca
importante, com melhora acentuada na recuperao funcional, sendo que
este ltimo grupo fixou os papilares com trao acima do nvel do plano
valvar. Bastos et al.
(19)
tambm empregaram variante da papilopexia de Miki
et al.
(16)
na troca valvar, em pacientes com insuficincia cardaca.
Evidncias recente demonstram efeitos benficos da papilopexia
cruzada
(20)
no remodelamento ventricular. Fundamentados em controles
ecocardiogrficos
(21)
Encontra-se ainda aberta a discusso sobre a importncia e
eficincia da preservao de cordas tendneas e msculos papilares na
substituio valvar mitral, verificando-se concluses diferentes mesmo
em publicaes mais recentes, como as de Yun et al.
(22)
, concluindo por
vantagens e de Dancini et al
.(23)
, concluindo pela ausncia de benefcios com
o procedimento. Contudo, no existem, at o momento, estudos concluindo
por piora dos resultados na preservao das estruturas de suporte valvar.
Assim, possvel entender-se que a preservao dos msculos
papilares, independentemente do detalhe tcnico adotado, favorece ou
no interfere na recuperao da funo sistlica ventricular, contudo,
quando se analisa o potencial para remodelamento ventricular negativo
ps-operatrio, a papilopexia cruzada oferece suporte geomtrico
otimizado, reduzindo o deslocamento pendular das bases de cada papilar
e, por conseguinte, da parede ventricular respectiva. Associada reduo
do dimetro do anel mitral, na miocardiopatia dilatada, com ICC, pode
otimizar os benefcios do remodelamento ventricular.
Normalmente, com o fechamento das cspides valvares, a fixao
da cordoalha desloca-se para a parte central, de forma que, na distole ou
na sstole, a mesma presso que projeta a cspide para o trio transmitida
s paredes ventriculares, contendo-as e tracionando-as.
Quando os papilares so transferidos da posio central de fixao
na borda livre da cspide para a comissura homolateral, tornam-se
perfeitamente paralelos parede ventricular, permitindo deslocamento
mais amplo da parede ventricular e favorecendo esfericidade indesejvel.
Tambm por este motivo, na presena de regurgitao valvar artica, fica
muito maior o potencial de dilatao e remodelamento nocivo diastlico
ventricular (Figura 1).
127
Fig. 1 - Diagrama de correlao entre os tipos de papilopexia e potencial
para dilatao diastlica ventricular (A - Normal, B - Paralela, Cruzada).
A papilopexia cruzada, com a implantao de cada metade da
cspide na comissura oposta (por sua extremidade medial ou lateral,
(2)
para adaptao mais adequada da relao entre dimetro do anel valvar e
comprimento do segmento de cspide com a respectiva cordoalha), encurta
o ngulo de deslocamento das bases dos msculos papilares, garantindo
melhor proteo contra a dilatao diastlica passiva ventricular (Figura
3).
Fig. 2 - Ultra-sonografia ps-operatria, mostrando msculos papilares
cruzados no plano subvalvar.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
128
Fig. 3 Diagrama de correlao entre dilatao passiva ventricular na
regurgitao valvar artica e proteo pela papilopexia cruzada.
Quando, por calcificao, fibrose acentuada ou infeco, no seja
possvel a preservao das cordas tendneas para fixao dos papilares, o
emprego de fitas ou cordas de pericrdio bovino fixado em glutaraldedo
(24)
,
ou de fios de PTFE
(25)
, possibilita bons resultados.
A favor da papilopexia pontua tambm o princpio natural de
preservao das estruturas anatmicas e de toda fisiologia possvel dos
rgos operados. Alm disto, a utilizao da cspide mitral posterior,
reforando o apoio das suturas no contorno posterior do anel valvar, onde
mais frgil, impe-se de modo evidente, sempre que possvel.
Discusso especial, entretanto, pode merecer a afirmao de
importncia dos msculos papilares nas substituies mitrais em coraes
muito dilatados. Nestes casos, a anatomia patolgica ensina que a fixao
dos msculos papilares posiciona-se na metade, ou at em nvel mais alto,
da cavidade ventricular, sem possibilidade de apoio contrao miocrdica,
restringindo acentuadamente qualquer contribuio para a sstole cardaca
e a importncia de sua preservao na operao de troca valvar mitral.
129
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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PULSO ARTERIAL
Evandro Csar Vidal Osterne
Thomas Edson Cintra Osterne
EXAME DO PULSO ARTERIAL
(1-5)
O exame do pulso arterial tem representado um papel importante
no diagnstico mdico, desde a mais remota antiguidade, apesar de os
mdicos antigos no terem um entendimento cientfico do seu significado.
Hoje, com o excepcional arsenal diagnstico e teraputico, existe uma
tendncia a se negligenciar o exame cuidadoso dos pulsos, apesar da
enorme quantidade de informaes que os mesmos fornecem.
A explorao clnica dos pulsos arteriais feita principalmente
pela apalpao das artrias superficiais, muito embora que a inspeo e a
ausculta nos forneam informaes valiosas, em certos casos.
A inspeo cuidadosa das artrias perifricas pode nos revelar
aspectos de grande interesse clnico como artrias temporais superficiais,
tortuosas e de aspecto espessado que so uma manifestao bastante
comum de arteriosclerose generalizada. Pulsaes amplas podem ser
visveis no ps-esforo imediato, excitao intensa e em estados febris, sem
que sejam manifestaes de doena.
Na insuficincia artica grave o fenmeno se faz mais intenso
e generalizado com o denominado Pulso de Corrigan e o Sinal de
Musset que se caracteriza pela movimentao da cabea sincrnica com
a freqncia cardaca devido grande amplitude do pulso das artrias do
pescoo.
No incomum a observao de massa pulsante na base do
pescoo direita em mulheres hipertensas, de idade avanada, levando
suspeita da presena de aneurisma naquela localizao. No entanto, na
maioria dos casos se trata de alargamento e tortuosidade da artria cartida
Captulo
7
133
primitiva ou mesmo da interna. o que se denomina de artria cervical
em asa. A inexistncia de sinais de compresso das estruturas vizinhas,
de comprometimento do tronco braquioceflico ou da aorta fala contra a
existncia de aneurisma artico.
Neste sentido, aneurismas importantes de aorta ascendente ou de
istmo artico podem produzir ampla pulsao mais visvel na fossa supra-
esternal. Os de aorta descendente podem ser notados na regio para-
vertebral. Indivduos magros podem normalmente exibir pulsaes de
aorta abdominal abaixo do apndice xifide. O mesmo pode acontecer
com ancies que apresentam aorta ectasiada e tortuosa. No entanto
se a apalpao da massa pulstil for dolorosa far suspeitar bastante da
existncia real de aneurisma localizado de aorta abdominal.
Deve fazer parte obrigatria da rotina do exame fsico dos pacientes
a apalpao bilateral das artrias cartida, humeral, radial, femoral,
popltea, dorsal dos ps e tibial posterior. Tambm de grande importncia a
apalpao concomitante de artrias centrais e perifricas atentando-se para
todas as caractersticas dos pulsos, pois, muitas vezes, se faz o diagnstico
da doena, j na etapa inicial do exame fsico.
Durante a apalpao das artrias deve-se ter em mente sempre as cinco
caractersticas fundamentais dos pulsos: amplitude, dureza, regularidade,
igualdade, freqncia e a morfologia.
(6)
A amplitude depende fundamentalmente do dbito sistlico, fora
de contratilidade cardaca, da elasticidade da aorta e artrias perifricas,
da competncia da vlvula artica e da resistncia vascular perifrica.
Em geral, a presso arterial diferencial que determina a amplitude dos
pulsos.
Em um dos opostos temos o pulso hipercintico ou divergente,
de grande amplitude e contorno normal, comum aos estados circulatrios
hipercinticos, de diversas etiologias e com grande dbito cardaco. o que
acontece, por exemplo, na febre, anemia, exerccios fsicos extenuantes e
hipertireoidismo. Em geral, em todas as ocasies que houver escoamento
rpido de sangue arterial como nos shunts, teremos tambm pulso amplo
e clere. o que ocorre normalmente na gravidez devido aos shunts
placentrios e anormalmente na persistncia do canal arterial, ruptura
do seio de Valsalva, doena de Paget, cirrose heptica, etc. Como referido
acima, o grau maior deste tipo de pulso divergente e com contorno quase
normal o chamado martelo dagua ou colapsante que encontrado
na insuficincia valvar artica severa e que se caracteriza por uma elevao
rpida com pico elevado seguido de um colapso ou reduo acentuada
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
134
da ejeo no final da sstole.
No outro oposto temos o denominado pulso hipocintico, fino
ou convergente, conseqente principalmente de baixo dbito sistlico do
ventrculo esquerdo, presso arterial diferencial reduzida e alta resistncia
vascular perifrica. As causas mais comuns so cardacas como a insuficincia
ventricular esquerda devida a infarto do miocrdio, miocardiopatias e nas
sndromes de restrio diastlica (tamponamento pericrdico, pericardites
constrictivas, endomiocardiofibrose, etc). A outra causa tambm bastante
comum o choque de qualquer etiologia. Na estenose valvar artica, como
veremos mais adiante, a amplitude reduzida do pulso compensada pela
durao aumentada.
A dureza ou rigidez do pulso arterial tambm traz informaes
importantes principalmente no que diz respeito existncia de hipertenso
arterial associada ou no a arteriosclerose significativa das artrias. Em
ambas as ocasies a dureza aumentada das artrias perifricas faz com
que a apalpao cuidadosa identifique no s a sstole mas tambm boa
parte da distole. Isto bastante perceptvel ao se apalpar com intensidade
crescente o pulso radial com trs dedos da mo. A diferenciao entre as
duas alteraes pode ser feita pela manobra de Plech/Peritz, elevando-se
a mo acima da cabea. O pulso do hipertenso se mantm duro e amplo.
O paciente com aterosclerose avanada sem hipertenso exibe um pulso
colapsante, mantendo-se a rigidez arterial.
Outro aspecto observado pela apalpao dos pulsos a regularidade
ou ritmicidade das pulsaes. No pulso regular as ondas se repetem no
mesmo intervalo de tempo. O contrrio o pulso irregular ou arrtmico
comum na extrassistolia e que tem sua expresso maior na fibrilao atrial
onde todas as pulsaes se repetem a intervalos irregulares.
A igualdade do pulso nos informa sobre a amplitude das ondas
sistlicas. Poderemos ter o pulso igual ou desigual sendo este ltimo
mais bem exemplificado, como veremos adiante, no tipo alternante
observvel na insuficincia cardaca grave. A fibrilao atrial, tipicamente,
proporciona um pulso desigual e irregular.
A morfologia do pulso diz respeito a caractersticas inerentes a
cada tipo de onda e que so de mais fcil percepo apalpao: rapidez
de ascenso, amplitude, alteraes com movimentos respiratrios ou
corporais e que sero descritas mais adiante.
PULSO ARTERIAL NORMAL
A funo principal do sistema arterial a de receber os jatos repetitivos
135
de sangue ejetado pelo ventrculo e escoar este fluxo intermitente de uma
maneira quase uniforme e contnua para os capilares, atravs das artrias
e arterolas denominadas de vasos de resistncia perifrica. A geometria e
as propriedades visceroelsticas das artrias so as principais responsveis
pelo amortecimento das enormes flutuaes de presso com um mnimo
de perda da mesma nos vasos perifricos.
Na fase inicial da sstole ventricular o sangue ejetado na aorta
a uma velocidade superior do sangue das arterolas perifricas. A esta
acelerao inicial se ope inrcia natural das grandes colunas de sangue
no leito arteriolar de tal maneira que ocorre um acmulo de sangue na
raiz da aorta aumentando a tenso local. A presso e a tenso parietal
aumentada impulsionam o sangue para as regies adjacentes, que por
sua vez se distendem e aumentam a tenso local. E assim, sucessivamente,
uma onda de presso se forma e caminha artria abaixo a uma velocidade
que determinada principalmente pela elasticidade das artrias e pela
presso sangunea.
(7)
Estas ondas de presso so tambm refletidas pelas
estruturas perifricas originando ondas que se propagam retrogradamente,
em sentido contrrio onda que avana. Isto determina uma elevao do
pico sistlico, um retardo da irregularidade devida ao fechamento da valva
artica (incisura dicrtica) e uma presso diastlica mais baixa em artria
perifrica como a femoral
(8,9)
, (fig.1).
Fig. 1- Alteraes do Contorno
do Pulso e da Presso Arterial
durante a transmisso
A onda correspondente
presso arterial atravessa
rapidamente o sistema arterial e
devida ao sangue ejetado pelo
ventrculo esquerdo na aorta
ascendente. A onda pulstil
destorcida pelo amortecimento
e reflexes medida que
percorre as artrias perifricas
provocando elevao em
torno de 10% do pico sistlico
de presso, retardo da incisura
dicrtica, abolio do ombro
anacrtico e da onda A e
reduo da presso diastlica.
As alteraes da freqncia
cardaca afetam principalmente
a onda dicrtica, conforme
observado nesta figura.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
136
A velocidade da onda pulstil (4 a 5 m/seg) superior velocidade do
fluxo sanguneo (abaixo de 5 m/seg).
Durante a fase final da ejeo ventricular o volume ejetado reduzido
leva a uma queda de presso na raiz da aorta. Quando a presso ventricular
cai abaixo da presso arterial, ocorre o fechamento da vlvula artica.
A presso arterial sistlica determinada fundamentalmente pelo
volume de ejeo do ventrculo esquerdo, pelo ritmo de ejeo e pela
distensibilidade das paredes das artrias. Uma artria dura e esclerosada,
por exemplo, determina uma grande onda de reflexo retrgrada que se
ope onda antergrada sistlica. Isto faz com que se eleve a presso
sistlica mesmo ocorrendo um volume de ejeo ventricular esquerdo
normal a uma velocidade de ejeo tambm normal. A presso diastlica
determinada pelo ritmo da queda da presso diastlica que depende da
resistncia perifrica e freqncia cardaca (fig.1).
Imediatamente aps o estalido do componente artico da segunda
bulha que corresponde ao fechamento da mesma, a presso arterial cai
gradativamente medida que o sangue se escoa pelas artrias perifricas.
Em termos prticos, para a anlise das caractersticas do pulso
arterial, a artria escolhida sempre a cartida direita. Isto se deve a sua
proximidade do corao o que proporciona as melhores informaes
sobre a ejeo ventricular esquerda e a dinmica da valva artica. Como
salientado acima, o contorno da onda de pulso arterial sofre importantes
alteraes quando passa da aorta para as artrias perifricas. medida
que a onda de pulso transmitida s artrias braquial, radial ou femoral a
presso sistlica se eleva em torno de 10% enquanto a presso diastlica e a
presso mdia diminuem ligeiramente. Portanto, devido a estas distores,
a onda de pulso arterial perifrica informa pouco sobre os eventos cardacos
e a dinmica da valva artica. Isto se torna bem patente na figura 2 onde
se demonstra a grande diferena no contorno da onda de pulso quando
se compara uma artria central com uma perifrica, em qualquer tipo de
pulso.
Para o correto exame do pulso carotdeo o paciente deve estar na
posio supina, em torno de 30, tendo a musculatura esternoclidemastoidea
o mais relaxado possvel e fazendo-se rotao ipsilateral da cabea. de
importncia fundamental para a identificao dos diversos componentes
da onda de pulso a ausculta concomitante das bulhas cardacas.
Inicialmente, imprime-se cartida uma lenta e progressiva
compresso at a obteno da pulsao mxima. Aps isto liberamos
progressivamente a artria enquanto formamos uma imagem mental dos
137
trs componentes da onda: parte ascendente, pico e o ramo descendente. A
mentalizao deve ser feita de cada componente separadamente. Deve-se
ressaltar que, muitas vezes, certos tipos de pulso so perceptveis com graus
diferentes de compresso da cartida. Portanto o exame deve ser feito at
que a mentalizao seja completa e tendo sempre como parmetro de
comparao as bulhas cardacas.
A onda de pulso carotdea normal se inicia em torno de 80 mseg aps
o componente mitral da primeira bulha (fig.2). Este perodo corresponde
fase de contrao isovolumtrica ventricular, quando o ventrculo se contrai
contra uma massa inexpansvel at que o nvel de presso intraventricular
ultrapasse a presso diastlica da aorta. Tambm normalmente representa
o curto tempo requerido para a transmisso da onda de pulso na aorta e na
cartida. A valva artica em seguida se abre e, a partir da, ocorre a primeira
deflexo positiva do pulso carotdeo, a denominada onda B ou onda de
percusso. Esta onda B se deve ejeo ventricular rpida, de inscrio
tambm rpida e lisa. O registro simultneo de presso no ventrculo
esquerdo e aorta ( direita na fig.2) demonstra este fato pela superposio
de ambas as curvas pressricas quando estas cavidades constituem uma
cmara comum. Os acontecimentos que ocorrem na fase de ejeo
ventricular rpida so ditos anacrticos enquanto os acontecidos na fase
de ejeo ventricular lenta so denominados dicrticos.
O registro dos pulsos arteriais centrais muitas vezes identifica uma
pequena inflexo na ascenso da onda de percusso e que denominada
de ombro anacrtico. Este pequeno entalhe quase nunca perceptvel
apalpao em pessoas normais.
Ao nvel do ponto B ou ponto de mudana de direo ocorre reduo
da velocidade de enchimento da aorta. Neste nvel o fluxo de sangue na
periferia supera o volume sanguneo ejetado pelo ventrculo esquerdo. Na
dependncia do grau de resistncia arterial perifrica o fluxo pode ser mais
ou menos lento de tal maneira que o enchimento da aorta se mantm mais
ou menos estvel durante todo o perodo expulsivo. O limbo descendente
da curva de presso se faz normalmente menos inclinado que o ascendente.
A onda de refluxo arteriolar determinada pelo grau de resistncia perifrica
determina a segunda onda positiva ou de reflexo na fase de ejeo
ventricular lenta. o que se denomina de onda C, que precedida de
uma pequena meseta.
No final do perodo de ejeo sistlica (perodo ES da fig.2, direita)
observa-se a denominada incisura artica ou incisura dicrtica, uma
queda brusca de presso que tem seu vrtice cerca de 0.02 a 0.04 seg aps o
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
138
componente artico da segunda bulha.
Esta incisura se deve ao refluxo da coluna sangunea na aorta ao cessar
a ejeo ventricular. Este movimento de retrocesso cessa bruscamente
aumentando a tenso nos folhetos da valva artica ocluda. Esta tenso
nos folhetos gera vibraes que, associadas a vibraes na raiz da aorta,
originam o componente artico da segunda bulha. A altura da incisura
dicrtica depende do grau de resistncia perifrica e da distensibilidade
da aorta. Resistncia baixa aliada a distensibilidade artica normal
determina incisura mais baixa. O contrrio ocorre com aorta enrijecida
por arteriosclerose e com resistncia elevada.
Fig. 2- Pulso Arterial Normal
esquerda a morfologia da curva
pressrica correspondendo ao pulso
carotdeo normal. direita o registro
simultneo das curvas de presso de
trio esquerdo (AE), ventrculo esquerdo
(VE) e aorta ascendente (AO). Tambm
so registrados concomitantemente o
eletrocardiograma (ECG) e a taxa de
variao da presso intraventricular
esquerda ou primeira derivada temporal
da presso: (DP/DT).
CI: contrao isovolumtrica; ES: perodo
de ejeo sistlico; RI: relaxamento
isovolumtrico; ED: enchimento diastlico
e CA: contrao atrial.
Fig. 3- Tipos de Pulso Arterial Normal
Variaes normais da morfologia do pulso carotdeo, de acordo com a idade.
Detalhes no texto.
139
Na maioria dos traados de pulso de artrias mais centrais uma
ondulao positiva ou onda D se segue incisura dicrtica. Esta ondulao
tem gnese controvertida e complexa sendo atribuda mais a refluxo da
coluna sangunea na aorta ascendente contra a valva artica fechada.
Depois da inscrio desta onda o traado segue um curso descendente
ou descenso diastlico at alcanar o seu nvel mais baixo ou presso
diastlica.
A onda de pulso normal nas artrias centrais (cartida, subclvia)
varia com a idade como reflexo da elasticidade das paredes e pode ser
classificada em trs tipos fundamentais: Juvenil, Adulto e Senil (fig.3).
O tipo I ou Juvenil se caracteriza por uma onda de percusso (onda
B) de ascenso rpida com o ponto B constituindo o ponto mais alto do
traado. Devido resistncia perifrica baixa nesta faixa etria, o descenso
da onda aps o ponto B mais marcado, a incisura dicrtica mais baixa
e pronunciada e a onda D bem desenvolvida. No tipo adulto as ondas B
e C tm amplitude idntica proporcionando uma meseta em lombo de
camelo, devido resistncia arterial perifrica aumentada. A incisura
alta e a onda D pronunciada.
Numa faixa etria mais elevada ainda observa-se uma queda
marcada da curva pressrica no final do perodo de ejeo rpida seguida
da onda de refluxo arterial que predominante no traado.O ponto B,
mais baixo que o C, mais se assemelha a um ombro anacrtico. A incisura
dicrtica e as ondas de refluxo artico tambm so altas e pronunciadas.
PULSO ARTERIAL ANORMAL
1) Pulso Parvus et Tardus ou Anacrtico
(10)
, (fig.4)
Fig.4 - Pulso Parvus et Tardus:
Registro concomitante do pulso carotdeo e Fonocardiograma (Fono) de paciente
portador de severa estenose valvar artica. As caractersticas de crista de galo
(vide texto) so bastante evidentes no registro pressrico de aorta ascendente feito
durante cateterismo cardaco. Notar o importante gradiente sistlico VE-Ao (
direita na figura).
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
140
Este tipo particular de pulso fino ou convergente caracterstico da
estenose valvar artica moderada ou severa e se caracteriza por uma
dupla impulso sistlica bem menos perceptvel ou ausente nas artrias
perifricas. A onda de percusso inicial lenta e de amplitude reduzida e
mostra vibraes a partir do ombro anacrtico, semelhando uma crista
de galo. Esta caracterstica mais observvel na aorta e artrias prximas
como a cartida. Quanto maior a crista e mais precoce o seu incio,
maior a gravidade da estenose (sinal de Evans).
A incisura dicrtica alta e a onda dicrtica (D), em geral, normal.
Este tipo de pulso devido resistncia ao esvaziamento do ventrculo
esquerdo a nvel valvar podendo tambm ser observado em outros tipos de
estenose fixa a nvel sub ou supravalvar. Caracteristicamente, os registros
pressricos durante cateterismo cardaco mostram o importante gradiente
sistlico entre o ventrculo esquerdo e a aorta e o tempo de ejeo sistlico,
medido do incio da onda de percusso at a incisura dicrtica, bastante
aumentado. O registro pressrico diretamente da aorta ascendente mostra as
vibraes anacrticas bastante pronunciadas e precoces como decorrncia
da alterao do fluxo, denotando importante gradiente de presso sistlico
(fig.5 direita).
A maioria dos pacientes com estenose valvar artica severa e no
complicada exibem este tipo de pulso. No entanto, devemos ter em mente
que um pulso normal ou prximo da normalidade, por si s, no afasta
a hiptese diagnstica de estenose valvar artica. Uma estenose de grau
Fig. 5- Pulso de Corrigan
Forma mais acentuada de pulso discordante encontrada nos portadores
de insuficincia valvar artica severa. direita o registro pressrico durante
cateterismo cardaco demonstrando o importante gradiente sistlico Femoral-VE
devido grande amplitude sistlica do pulso nas artrias perifricas.
141
moderado e mesmo uma de grau severo pode cursar com um contorno
normal do pulso arterial. Neste ltimo caso observa-se um pulso normal
quando a estenose artica se complica por estenose mitral ou insuficincia
ventricular esquerda.
Em ambos os casos o baixo volume sistlico ventricular mascara
as alteraes devidas obstruo sistlica.
2) Pulso de Corrigan ou em Martelo DAgua
(11,12)
, (fig.5)
Quando o pulso amplo e forte denominado de divergente. O
grau extremo encontrado na insuficincia artica severa e se denomina
de em martelo dagua. A onda de percusso inicial bastante ampla,
rpida e seguida de um colapso. A pulsao como que golpeia o dedo
que a palpa e desaparece rapidamente (pulso colapsante).
O pulso de Corrigan se deve ao enorme volume de sangue ejetado
pelo ventrculo esquerdo a grande velocidade e em curto espao de tempo,
no incio da sstole. Em decorrncia disto o grande volume ejetado enche
bruscamente o sistema arterial que estava praticamente vazio ao final da
distole como decorrncia, principalmente, do grande volume regurgitado
para o ventrculo. No final da sstole o dbito cardaco diminui rapidamente,
ocorre regurgitao de sangue para o ventrculo o que se soma baixa
resistncia vascular perifrica e grande velocidade do fluxo sanguneo,
determinando por fim um esvaziamento rpido das artrias perifricas.
Fig. 6- Pulso Bisferiens
Pulso de duplo batimento sistlico e, como na estenose artica, cursa com
sopro sistlico no bordo esternal esquerdo. Os registros pressricos invasivos em
cateterismo direita da figura demonstram um dos caracteres diferenciais das
duas patologias observando a resposta da onda de pulso arterial a extrassistolia.
Detalhes no texto.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
142
A conseqncia destes fatores o colapso rpido do pulso que se observa
principalmente nas artrias perifricas.
Uma srie clssica de sinais clnicos nestes pacientes conseqncia
desta caracterstica do pulso: a dana arterial que visvel na frcula
esternal, braos, axilas, etc. Outra manifestao o sinal de Musset ou
movimentao sincrnica da cabea com a pulsao das artrias.Temos
alm destes o pulso lingual, pulso da vula (sinal de Mller), pulso digital,
pulso irdeo (sinal de Landolfi), pulso capilar de apalpao. Esta onda
interrompida bruscamente no seu final e seguida por uma segunda onda
positiva de inscrio mais lenta e baixa, denominada de onda tidal ou
ondulao. Este tipo de pulso com aspecto de punho com dedo indicador
estendido fez com que fosse chamado de pulso digitiforme.
A Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva se distingue das outras
modalidades de obstruo na via de sada do ventrculo esquerdo porque
a obstruo se desenvolve medida que ocorre a sstole ventricular. A
intensidade da obstruo pode variar a cada momento, a cada batimento,
devido a influncia de diversos fatores. Nas estenoses fixas a obstruo
constante durante toda a sstole sendo o gradiente dependente do fluxo
atravs da obstruo.
Devido a este fato comum a apalpao de um duplo impulso
desigual e que varia a sua caracterstica com uma srie de fatores.
A posio ereta, a manobra de Valsalva e os nitratos por via
sublingual acentuam o sopro sistlico e o carter bisferiens do pulso por
aumentarem o gradiente de presso intraventricular. Ambas as manobras
reduzem o retorno venoso ao corao, reduzindo o enchimento ventricular
e conseqentemente aumentando o gradiente na via de sada do ventrculo
esquerdo. Nas estenoses fixas ocorre exatamente o contrrio. Outro carter
diferencial o comportamento do pulso ps-batimento precoce. Como se
observa na figura 7 imediatamente aps a extrassstole a amplitude do pulso
se reduz, um comportamento oposto ao que se observa na estenose artica
(sinal de Brockenbrough). O propranolol por sua atividade inotrpica
negativa reduz o gradiente de presso intraventricular causando reduo
do sopro sistlico e da dupla impulso do pulso.
4) Pulso Dicrtico
(3)
, (fig.7)
O terceiro tipo de pulso com duplo batimento se caracteriza pelo
segundo batimento ocorrer na distole. Tambm poderia ser chamado
de pulso hiperdicrtico pois o que ocorre uma acentuao da onda
dicrtica aps uma incisura bem marcada. muito encontrado nos estados
143
febris e outras ocasies onde ocorre baixo dbito cardaco e resistncia
perifrica tambm baixa. A insuficincia artica moderada muitas vezes
cursa com onda dicrtica de amplitude aumentada.
5) Pulso Alternante ou de Traube
(2)
, (fig.8)
Neste tipo de pulso desigual se alternam regularmente, batimento a
batimento, as amplitudes dos pulsos como conseqncia de uma alternao
na fora contrtil do ventrculo esquerdo. Desta maneira o ventrculo
apresenta volumes sistlico e diastlico alternadamente diferentes e no
ocorre alterao da freqncia cardaca.
Fig. 7 - Demonstrao dos trs tipos de pulso com duplo batimento. O
exame das bulhas cardacas feito concomitantemente diferencia o pulso dicrtico
dos demais pois a segunda impulso ocorre na distole.
Fig. 8- Tipos de Pulso Irregular
So alteraes peridicas da amplitude do pulso, sem variao da freqncia
cardaca. Detalhes no texto.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
144
Este tipo de pulso mais perceptvel nas artrias prximas ao corao
devido pequena variao da amplitude. Muitas vezes s se percebe com a
ajuda do esfigmomanmetro na tomada da presso arterial.
O pulso alternante um sinal muito valioso para o diagnstico
de insuficincia ventricular esquerda de qualquer etiologia. Tambm
descrito de maneira transitria durante episdios de taquicardia paroxstica
supraventricular.
Quando a insuficincia tem como causa a hipertenso arterial ou a
insuficincia artica o diagnstico fica facilitado pela maior amplitude do
pulso.
Trs outras variedades de pulso em que ocorrem alteraes
peridicas na sua amplitude (pulsos desiguais) (fig.8), denominam-se
de pulso de Galeno ou decrescente, o pulso peridicoou de Rubino e
o pulso paradoxal ou de Kussmaul, que veremos a seguir. No pulso de
Galeno, como conseqncia tambm de insuficincia cardaca grave,
ocorre, aps uma pulsao ampla, pulsos de amplitude cada vez menor,
seguidos por uma nova pulsao ampla e assim por diante. O pulso de
Rubino mostra alteraes peridicas da amplitude no relacionadas aos
movimentos respiratrios. Observa-se em muitos casos de hipertenso
maligna e de uremia grave.
6) Pulso Paradoxal ou de Kussmaul
(2)
, (fig.8)
O pulso paradoxal se caracteriza pela reduo de sua amplitude ou
mesmo desaparecimento inspirao profunda com reduo da presso
arterial sistlica maior que 10 mmhg. Habitualmente detectvel uma
acelerao do pulso durante a inspirao observando-se o contrrio na
expirao. Na grande maioria das vezes apenas o registro invasivo das
presses detecta a reduo normal da amplitude dos pulsos inspirao.
Este tipo de alterao onde se ausculta as bulhas cardacas com intensidade
constante enquanto ocorre desaparecimento e retorno dos pulsos ocorre
em trs eventualidades.
Na primeira delas o pulso paradoxal extratorcico a reduo do
pulso unilateral, produzida pela compresso da artria subclvia em casos
de sndrome do escaleno e costela cervical. Mudanas na posio do corpo
ou do brao fazem cessar o fenmeno.
O pulso paradoxal dinmico ocorre em condies em que a
grande presso negativa durante a inspirao traciona o corao reduzindo
o seu dbito sistlico. O pulmo no pode se distender seja por obstruo
das vias respiratrias (corpo estranho, estenose larngea) ou por reduo do
145
espao intratorcico (derrames e tumoraes intratorcicas, cifoescoliose
extrema, etc.). A terceira modalidade ou pulso paradoxal tipo mecnico
se acompanha de acentuao da turgncia jugular inspirao profunda
(sinal de Kussmaul). Ocorre nos grandes derrames pericrdicos com
ou sem tamponamento e na pericardite constrictiva severa. O principal
mecanismo envolvido provavelmente a mudana inspiratria na forma do
pericrdio, com elevao acentuada da presso intrapericrdica reduzindo
o retorno venoso para o corao.
7) Pulso Bigeminado
(2)
, (fig.9)
Neste pulso a amplitude das pulsaes se alterna de batimento
a batimento, porm com variao da freqncia cardaca. A causa mais
freqente a extrassistolia ventricular bigeminada. A pulsao ampla
ocorre aps longa fase de enchimento diastlico ventricular que se segue
ao batimento prematuro.
Fig. 9- Pulso Bigeminado
Pulso irregular com variao da freqncia cardaca, patognomnico da
extrassistolia ventricular bigeminada.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
146
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Second Derivatives of the Arterial Pressure Pulse in Aortic Valve Disease and in
Hypertrophic Subaortic Stenosis. Circulation, 1964; 30:90
147
PULSO VENOSO
Evandro Csar Vidal Osterne,
Ernesto Misael Cintra Osterne,
Amanda de Paula Freitas Cardoso
EXAME DO PULSO VENOSO
No passado a maior utilidade do exame do pulso venoso foi para
o estudo das arritmias cardacas. Com o surgimento da eletrocardiografia
reduziu-se bastante o seu emprego.
(1,2)
O pulso venoso uma onda de volume que reflete a dinmica da
circulao direita e o seu estudo nos informa sobre o enchimento e a ejeo
do ventrculo direito.
O exame clnico do pulso tem dois objetivos fundamentais. O
primeiro o de se ter uma estimativa da presso venosa central (PVC)
dada pela veia jugular externa ou interna e, em segundo lugar, analisar
a forma da onda do pulso venoso, dada principalmente pela jugular
interna.
(3-6)
Da mesma maneira que a anlise do pulso carotdeo padronizada
para estudo do pulso arterial, o pulso venoso jugular interno sempre
o escolhido para a anlise da dinmica do retorno venoso ao corao
direito.
O paciente dever ser examinado em decbito supino, como tronco
elevado de 30 a 45
0
. A musculatura esternoclidemastoidea deve estar a
mais relaxada possvel e mantida a cabea com uma ligeira inclinao
ipsilateral.
A inclinao adequada do tronco bastante varivel sendo importante na
descrio das caractersticas do pulso e estimativas da presso venosa a
quantificao do grau de inclinao do paciente no leito.
Para se ter uma estimativa da presso venosa central tomamos
Captulo
8
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
148
como base a distncia vertical entre uma linha horizontal que passa no
ngulo de Louis (linha entre o manbrio e o corpo esternal) e o extremo
oscilante do pulso venoso jugular interno (linha zero da fig.1). Esta distncia
medida em centmetros de gua j que densidade desta prxima do
sangue (1,056 da gua). Quando a presso do trio direito de 10 cmH
2
O,
as veias esto distendidas at um ponto exatamente 10cm verticalmente
acima do centro do trio direito. A eleio do ngulo do esterno como base
para a medida vertical da coluna de sangue se deve sua relao fixa com o
trio direito, em torno de 5cm acima do seu centro geomtrico.
(1)
A mesma
regra pode ser adotada utilizando o exame das veias do dorso das mos.
Inicialmente as mos devem ser mantidas abaixo do nvel do corao at
que fiquem distendidas. A partir de ento elevamos vagarosamente o brao
at atingir o nvel do ngulo esternal. Normalmente as veias se colabam
neste nvel. A elevao cada vez maior com persistncia da distenso
venosa indicativa de PVC elevada.
No entanto deve-se ter sempre em conta que so estimativas
aproximadas de vez que pode sofrer vrios tipos de interferncia. A
mensurao invasiva da presso venosa central atravs de cateterismo
a nica realmente confivel.
Outro detalhe importante na anlise do pulso venoso jugular
interno a sua diferenciao do pulso arterial prximo que pode confundir
bastante. Para isto uma srie de artifcios ajuda nesta diferenciao.
As pulsaes do pulso venoso so mais lentas e menos vigorosas, a leve
compresso a elimina aumentando a distenso para cima e sofre mudanas
com a respirao, o decbito e a compresso heptica. A palpao do pulso
carotdeo oposto tambm ajuda na diferenciao.
Da mesma maneira quando da anlise do pulso carotdeo, a ausculta
Fig. 1- Tcnica de avaliao da Presso Venosa Central (PVC) e de estudo
do pulso venoso.
149
concomitante das bulhas cardacas indispensvel para a percepo das
diversas fases da onda do pulso venoso.
CARACTERSTICAS DA ONDA DO PULSO VENOSO NORMAL
(2-4)
,
(fig.2).
A onda de pulso venoso normal consiste de trs ondas positivas
e duas negativas. A primeira delas ou onda a deve-se transmisso
retrgrada s veias jugulares da onda devida contrao atrial. O seu
registro nos informa sobre o grau de contrao do trio direito e da
complascncia do ventrculo direito. Ela se inicia antes da primeira bulha
e, em geral a mais ampla do pulso venoso ou do trio direito e aumenta
com a inspirao profunda. No registro do pulso venoso pulmonar ou atrial
esquerdo (capilar pulmonar), obtido invasivamente atravs de cateterismo,
a de maior amplitude a onda v (fig.2, direita). No final da onda a o
trio direito passa a se relaxar o que, associado ao deslocamento para baixo
da base dos ventrculos, forma a primeira onda negativa ou onda x ou
colapso sistlico. Este colapso interrompido em sua fase inicial pela
segunda onda positiva ou onda c. Esta onda positiva atribuda a dois
fenmenos: pulsao da cartida adjacente jugular interna e a protuso
da valva tricspide para dentro do trio devido sstole ventricular direita,
gerando uma onda para as veias do pescoo.
Aps a onda c a curva do pulso venoso cai atingindo o nadir da
onda x ou ponto x. O retorno venoso sistmico contnuo para as veias
cavas e trio direito com a valva tricspide fechada fazem elevar a presso
do trio direito o que ocasiona a elevao da curva at originar a terceira
onda positiva ou onda v que culmina no ponto v. Depois de atingido este
Fig. 2- Pulso venoso jugular normal. direita o registro por cateterismo das
presses capilar pulmonar (Cap) e de trio direito (AD).
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
150
ponto a presso do trio direito se reduz devido diminuio da protuso
da valva tricspide no seu interior como conseqncia do relaxamento da
cmara ventricular. Este perodo denomina-se de perodo de relaxamento
isovolumtrico ventricular direito. Imediatamente se segue a abertura
da valva tricspide e o escoamento rpido de sangue para o interior do
ventrculo direito. Nesta hora observa-se ento a segunda onda negativa
ou onda y que mostra queda rpida do ramo inicial e que corresponde
fase de enchimento rpido ventricular do ciclo cardaco. Nesta fase as
veias cavas, trio e ventrculo direito constituem uma cavidade comum. Na
maioria dos pacientes normais o nadir da onda y ocorre na protodistole.
Em seguida, ainda como decorrncia do influxo sanguneo continuado para
as cavas, trio direito e ventrculo, eleva-se a presso e desenha-se a poro
ascendente da onda y. Esta fase, com curva de inscrio positiva mais
lenta, corresponde fase de enchimento ventricular lento, pode ser mais ou
menos breve na dependncia da freqncia cardaca. Nas distoles longas
pode-se observar a inscrio de uma pequena onda h que corresponde
ao final do perodo de enchimento ventricular lento.
ANORMALIDADES DO PULSO VENOSO
1) Anormalidades da Onda a.
A onda a se intensifica com a inspirao profunda e compresso
heptica, pois tais medidas aumentam o retorno venoso sistmico
aumentando subseqentemente sua fora de contrao. Ela, portanto, em
sua quase totalidade, reflete a contratilidade do trio direito. Em menor grau
tambm reflete as condies do trio esquerdo, pois alteraes significativas
neste podem se transmitir facilmente para o trio direito como reflexo da
pequena espessura do septo interatrial.
A onda a ausente ocorre na maioria das vezes na fibrilao
atrial (fig.3). No entanto, em certas ocasies ele no pode ser percebida.
Na taquicardia sinusal com intervalo P-R aumentado, a onda a se funde
com a onda v precedente. Na taquicardia sinusal com P-R curto a sua
visualizao tambm quase impossvel devido sua fuso com a onda
c subseqente. Estas ondas a-c constituem uma das variedades de onda
a canho , como veremos adiante, devido sua grande amplitude. Ela se
diferencia da onda canho do bloqueio A-V total pela sua regularidade j
que em ambas as ocasies a valva tricspide se encontra fechada.
Outro aspecto a destacar no pulso venoso com onda a ausente
a persistncia de pequeno colapso y o que atesta o papel representado
151
pelo deslocamento para baixo da base dos ventrculos na produo da
onda negativa x.
No bloqueio A-V de primeiro grau observa-se onda a pronunciada
e, caracteristicamente, um ntido intervalo entre as ondas a e c que
corresponde ao ponto z dos traados de presso atrial. A ausculta
cardaca concomitante constatar que a onda a se completa sempre antes
da primeira bulha (fig.4). Quanto maior o grau de bloqueio ou intervalo
P-R maior, maior a probabilidade da onda a se fundir com a onda y
precedente ou mesmo com a onda v.
A onda a gigante pressupe uma amplitude aumentada duas ou
mais vezes em relao onda v (fig.5). A contrao assim aumentada
deve-se grande resistncia ao esvaziamento atrial direito. Ocorre na
estenose tricspide, na hipertrofia ventricular direita devida a estenose
pulmonar ou hipertenso pulmonar de qualquer etiologia e nos casos
Fig. 3- Registro do pulso venoso na presena de fibrilao atrial. Atentar
que apesar da onda a ausente, o registro da onda x permanece. Detalhes no
texto.
Fig. 4- Registro do pulso venoso em paciente com bloqueio A-V do primeiro
grau. Notar a ntida separao entre as ondas a e c.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
152
de aumento da presso diastlica final do ventrculo direito, como na
insuficincia cardaca global. Em geral as maiores ondas a gigantes se
observam na estenose tricspide. Outro aspecto importante na anlise das
ondas a gigantes que elas diferenciam as hipertenses no ventrculo
direito devidas a comunicaes entre as circulaes das hipertenses em
que isto no ocorre. Quando ao aumento na presso no ventrculo direito
se associa uma gigante onda a provavelmente no existe CIA, CIV ou
PCA associado. Fala mais a favor de uma estenose pulmonar com septo
interventricular ntegro ou de hipertenso pulmonar grave de outra causa
como estenose mitral, vasculopatia pulmonar, pneumopatia, etc...
Fig. 5- Onda a gigante. Notar que a bulha atrial direita (B4) coincide
exatamente com o pico da onda a. A onda a gigante ocorre nas condies de
resistncia ao esvaziamento atrial direito e na hipertenso pulmonar de qualquer
etiologia. Nesta figura se observa que a inclinao da descida y se faz normalmente
o que afasta a hiptese de estenose tricspide ser a causa do aumento da onda .
Fig. 6- Onda a em canho ocorrendo de maneira irregular na vigncia
de dissociao atrioventricular por bloqueio A-V total. No caso, a sstole atrial
encontra a valva tricspide fechada e toda a onda conseqente da contrao se
transmite para o pulso jugular.
153
Um tipo diferente de onda a gigante produzida pela contrao
atrial a denominada onda a em canho (fig.6). Ela produzida quando
o trio direito ao se contrair encontra a valva tricspide fechada. H uma
fuso da onda a com quaisquer ondas que ocorrem na sstole ventricular.
As ondas a em canho que ocorrem irregularmente so patognomnicas
da dissociao trio-ventricular do bloqueio A-V completo, sem fibrilao
atrial. Tais ondas so comumente muito mais perceptveis que as ondas
devidas ao pulso carotdeo, movimentando muitas vezes o lbulo da
orelha.
A presena de onda a em canho ajuda no diagnstico diferencial
entre taquicardia supraventricular e ventricular. Muitas vezes este
diagnstico impossvel de fazer com o eletrocardiograma, principalmente
em situaes de emergncia. A presena de dissociao atrioventricular
fala mais a favor de taquicardia ventricular com implicaes teraputicas
bem diferentes.
As ondas a em canho, regulares, j foram descritas
anteriormente.
2) Anormalidades da Onda x:
A onda x ou colapso x normalmente mais profunda que o
colapso y mas se as condies que o produzem se alteram pode aumentar
se reduzir ou mesmo desaparecer.
Este se reduz ou desaparece na fibrilao atrial devido ausncia de
relaxamento atrial e nas redues do dbito cardaco e hipertenso diastlica
do ventrculo direito por insuficincia cardaca grave. Neste ltimo caso
no ocorre o deslocamento para baixo da base dos ventrculos. A alterao
mais importante e comum, no entanto, sua reduo ou desaparecimento
devido ao refluxo atrioventricular por insuficincia tricspide.
Fig. 7- Vrios graus de
regurgitao tricspide,
a anormalidade mais
freqente da onda x.
Observar a ventriculizao
da onda do pulso venoso
nos casos mais graves.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
154
Os efeitos da regurgitao leve, moderada ou grave so ilustrados na
fig. 7. A regurgitao leve apenas encurta ou diminui a amplitude de x
e medida que a insuficincia vai se tornando cada vez mais grave a
primeira onda negativa tende a desaparecer, sendo substituda pela onda
regurgitante r. Na regurgitao tricspide grave h uma fuso das ondas
r, v e c formando uma grande onda positiva sistlica. H como que
uma ventriculizao da onda do pulso venoso. Nos indivduos em que
se suspeita de regurgitao leve, a inspirao profunda, o exerccio ou a
compresso heptica pode desmascarar a mesma.
3) Anormalidades da Onda y:
Aps a abertura da valva tricspide comea o enchimento ventricular
rpido. Na curva de presso este se expressa pela inclinao que se inicia
no ponto v e vai at o ponto x. A inclinao inferior desta descida you
colapso y depende de vrios fatores como o nvel de presso atrial no
pice da onda v, caractersticas de presso-volume do trio direito e das
cavas, existncia de gradiente diastlico ao nvel da valva tricspide e da
presso de enchimento do ventrculo direito.
A causa mais comum de uma descida y lenta a resistncia
aumentada ao esvaziamento atrial direito por estenose tricspide (fig.8).
Da mesma maneira que uma descida y rpida praticamente afasta estenose
tricspide.
Uma outra anormalidade da onda y ocorre quando h uma descida
rpida seguida de imediato de uma ascenso tambm rpida. Este um
achado tpico de restrio diastlica ao enchimento com presso venosa
Fig. 8- Achados diagnsticos da estenose tricspide ao pulso venoso jugular:
onda a gigante devida contrao atrial aumentada, associada ao descenso lento
da onda y refletindo a dificuldade de esvaziamento atrial. direita, o registro
pressrico simultneo VD-AD (Ventrculo direito-trio direito) durante cateterismo
cardaco que exibe importante gradiente diastlico transvalvar tricspide.
155
extremamente elevada. As condies que cursam com esta alterao so a
pericardite constrictiva e na insuficincia cardaca grave (fig.9).
Em ambas as ocasies o rpido influxo de sangue para o ventrculo direito
eleva rapidamente sua presso durante o colapso y agudo. Nesta fase,
como visto acima, as cavas, o trio e o ventrculo direito constituem uma
cavidade comum e da que esta alterao visvel no traado do pulso
venoso. A concomitncia de uma onda sistlica positiva importante (onda
v), constitui o sinal de Lancisi, devido a insuficincia tricspide. Assim
sendo, estaremos com certeza diante de insuficincia cardaca grave e no
de uma pericardite constrictiva.
Fig. 9- Traado do pulso venoso jugular na pericardite constrictiva. A
curva total em M que reflete a rapidez do enchimento e esvaziamento ventricular
direito s custas principalmente da onda y. Esta morfologia mais ntida na curva
pressrica de trio direito, registrada durante cateterismo cardaco. A figura mais
abaixo exibe outra caracterstica da pericardite
que a equalizao das presses
diastlicas devida restrio ao enchimento ventricular.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
156
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157
FLUXO
CORONRIO
Paulo Antnio Marra Mota
Anatomia Fisiolgica da Irrigao Coronria
A Artria Coronria Direita irriga grande parte do ventrculo direito
e a poro posterior do ventrculo esquerdo; enquanto a Artria Coronria
Esquerda divide-se em: Artria Coronria Descendente Anterior, responsvel
pela irrigao da poro anterior do ventrculo esquerdo e a Artria
Coronria Circunflexa, que irriga a parte lateral do ventrculo esquerdo.
(1)
Grande parte do sangue venoso originado do ventrculo esquerdo
drena atravs do seio coronrio, o que representa aproximadamente 75%
do fluxo sanguneo coronrio total; e a maior parte do sangue venoso
proveniente do ventrculo direito flui atravs das veias cardacas anteriores,
que drenam para o trio direito.
Figura 1 - O corao e sua
irrigao coronria.
Captulo
9
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
158
Pequena quantidade do sangue coronrio flui de volta para dentro do
corao atravs das veias de Tebsio, que drenam para o interior de todas
as cmaras do corao.
(
2)
Fluxo Sanguneo Coronrio Normal
Em um homem normal o volume-minuto cerca de 5,5 litros;
apresentando uma freqncia cardaca de 70 batimentos por minuto,
corresponde a um dbito de 80 ml por sstole. O fluxo coronrio esquerdo
em mdia 75 a 90 ml por 100 gramas de ventrculo esquerdo por minuto, logo
o fluxo coronrio menor que 1 ml por grama de miocrdio por minuto. O
fluxo coronrio em condies normais , de aproximadamente 250 a 300ml
por minuto, equivalente a 5% do dbito cardaco total. O corao o rgo
mais pobremente perfundido do organismo. Quando comparado a outros
rgos (fgado, crebro e rins), nos quais o fluxo sanguneo por unidade
de massa maior e o consumo de oxignio menor, observa-se claramente
esta situao. Exemplo: os dois rins pesam aproximadamente 300 gramas,
recebem 1380 ml de sangue por minuto (23% do dbito cardaco total versus
5% do dbito cardaco total relacionado ao corao) e consomem 19 ml de
oxignio por minuto (7% do consumo total versus 12% do consumo total
relacionado ao corao).
O consumo de oxignio do miocrdio de aproximadamente 8 a 10
ml por 100 gramas de ventrculo esquerdo por minuto; o corao normal
pesa em mdia 300 gramas e consome cerca de 34 ml de oxignio por
minuto; equivalente a 12% do consumo de oxignio total do organismo,
que corresponde a 280 ml por minuto.
(3,4)
O sistema de fornecimento de
oxignio ao corao de baixo fluxo, mas de alta extrao. O corao o
rgo que remove mais oxignio de cada unidade de sangue arterial que
passa por ele e mesmo em repouso extrai 70% do oxignio do sangue arterial
coronrio, portanto o sangue venoso coronrio apresenta uma saturao
de 30%. Em uma situao de esforo ou estresse, a extrao de oxignio
pelo miocrdio pode atingir at 95%.
Existem diferenas importantes entre o fluxo coronrio sistlico e
diastlico.
O perodo sistlico divide-se em:
Contrao Isovolumtrica - com o incio da contrao
isovolumtrica, a
presso intramiocrdica aumenta e a intensidade do fluxo coronrio
decresce rapidamente, porque os vasos intra miocrdicos so comprimidos
159
fortemente pelas fibras musculares.
Ejeo Ventricular - devido a elevao do fluxo e presso intra-
articos,
observa-se um aumento progressivo do fluxo coronrio; porm quando o
fluxo e presso intra-articos comeam a diminuir, o mesmo ocorre com o
fluxo coronrio que se torna mnimo ao final da sstole.
O perodo diastlico divide-se em:
Relaxamento Isovolumtrico - durante o relaxamento ventricular
isovolumtrico a presso intramiocrdica diminui e o fluxo coronrio
aumenta subitamente at seu valor mximo porque os vasos intramiocrdicos
deixam de ser comprimidos e o sangue penetra nas artrias impulsionado
pela presso diastlica da aorta.
Enchimento Ventricular - neste perodo o fluxo decresce lentamente
acompanhando a diminuio da presso diastlica da aorta; e ento o fluxo
sanguneo coronrio sofre uma queda abrupta quando ocorre a contrao
isovolumtrica da sstole seguinte reiniciando o ciclo cardaco.
(5)
Regulao do Fluxo Coronrio
Na distole, enquanto a valva artica encontra-se fechada, a presso
diastlica da Aorta transmitida sem obstculo atravs dos seios de Valsalva
dilatados para os stios coronrios.
As grandes artrias coronrias e seus ramos principais, que se
estendem ao longo da superfcie epicrdica do corao, funcionam
como vasos de condutncia e tm calibre de 0,3 a 5 mm. As artrias de
condutncia do origem as arterolas, que so vasos de resistncia de 10 a
Figura 2 - O fluxo coronrio
sistlico do ventrculo esquerdo
corresponde a 25-30% do total,
enquanto o fluxo diastlico
corresponde a 65-70% do total.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
160
200 m de dimetro, atravs dos quais ocorre uma queda maior de presso.
A concentrada rede de cerca de 4.000 capilares/mm assegura que cada
micito esteja adjacente a um capilar.
(6,7)
O fluxo sanguneo coronrio varia com a presso que o impulsiona
e inversamente com a resistncia oferecida por este leito.
A resistncia vascular coronria regulada por vrios mecanismos
de controle:
metabolismo miocrdico (controle metablico),
controle endotelial,
foras compressivas extravasculares (fatores extrnsecos ao leito
vascular),
controle miognico (distribuio transmural do fluxo sangneo
miocrdico) e
controle neural.
Controle Metablico
A chamada auto-regulao, regulao intrnseca ou local. O fator
primordial na regulao do fluxo coronrio o consumo miocrdico de
oxignio.
(8)
Esta relao necessria porque:
o miocrdio depende do metabolismo aerbico;
a saturao do sangue venoso baixa, permitindo discreta
extrao adicional de oxignio e
as reservas de oxignio no corao so precrias.
Em 1963, Berne formulou a hiptese de que a adenosina fundamental
nesta regulao.
(9)
A adenosina um poderoso dilatador coronrio e
considerada a principal mediadora da regulao metablica local.
(10,11)
A
adenosina formada pela degradao de nucleotdeos de adenina sob
condies nas quais a utilizao do ATP excede a capacidade das clulas do
miocrdio de ressintetizar compostos fosfatados de alta energia; resultando
na produo de monofosfato de adenosina (AMP), sob a influncia da
5- nucleotidase, o AMP defosforilado em adenosina a qual se difunde
para fora das clulas para o fluido intersticial, atingindo as arterolas e
provocando sua dilatao.
(11,12)
Outros fatores vasoativos so envolvidos na regulao metablica
do fluxo sanguneo coronrio. Podem ser inclusos o xido ntrico (NO), as
prostaglandinas vasodilatadoras e os canais de K+, sensveis ao trifosfato
de adenosina.
(13)
Controle Endotelial
161
O endotlio localiza-se entre o lmen do vaso e as clulas musculares
lisas da parede do vaso. A camada nica de clulas endoteliais capaz de
sentir foras mecnicas, responder a sinais originados no sangue e por fim
regular o tono vascular atravs da produo de vrios fatores vasoativos.
O endotlio produz vasodilatadores, como o fator relaxador derivado do
endotlio, a prostaciclina e o fator hiperpolarizador derivado do endotlio.
Produz tambm, substncias vasoconstritoras como a endotelina-1.
(14,15)
Fator Relaxador Derivado do Endotlio (EDRF) - identificado
como o radical xido ntrico (NO). formado nas clulas endoteliais a partir
do substrato da L-arginina pela ao da enzima NO-sintetase. A difuso do
NO para clulas vasculares lisas a mediadora ou a responsvel pelo seu
efeito relaxador, onde causa a ativao da guanilatociclase intracelular, a
elevao no monofosfato de guanosina cclico e finalmente a diminuio
do clcio intracelular.
(16,17,18,19)
Fator Hiperpolarizador Derivado do Endotlio (EDHF) -
identificado como um fator difusvel responsvel pela hiperpolarizao
que ocorre pela ativao de canais de K+ ativados por Ca+ nas clulas
musculares lisas dos vasos; consequentemente mediando a vasodilatao
dependente do endotlio pela hiperpolarizao do msculo liso.
(20)
Prostaciclina - proveniente do endotlio atravs das aes da
ciclooxigenose; dilata grandes e pequenas artrias coronrias. Alm de
vasodilatador um potente antiagregante plaquetrio.
(21,22)
Fatores Constritores Derivados do Endotlio - o endotlio
tambm uma fonte de fatores constritores, dentre eles o mais conhecido
a endotelina. O endotlio produz apenas endotelina-1(ET-1). A constrio
mediada por ET-1 de incio lento e permanece de minutos a horas. A ET-1
tem uma funo tambm na inflamao e na aterognese j que estimula
a proliferao do msculo liso, o remodelamento vascular, a adeso e o
recrutamento de leuccitos.
(23,24,25,26,27)
Fatores Extrnsecos ao Leito Vascular
Foras Compressoras Sistlicas - Com a compreenso dos vasos
intramiocrdicos pela parede ventricular sistlica, a maior parte do fluxo
sanguneo coronrio para o VE ocorre durante a distole.
(28)
Existem dois componentes responsveis pela fora compressora
sistlica extravascular. O primeiro a presso intracavitria sistlica
do ventrculo esquerdo, que transmitida ao subendocrdio, mas que
reduz a quase zero na superfcie epicrdica. O segundo o estreitamento
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
162
vascular causado pela compresso e encurtamento das arterolas da parede
ventricular enquanto o corao se contrai.
(29)
Foras Compressoras Diastlicas - O gradiente de presso entre as
artrias coronrias e a presso do trio direito ou no ventrculo direito em
distole; j que o fluxo coronrio, durante esta fase do ciclo cardaco, drena
pra estas duas cmaras considerada a perfuso coronria ou a presso
impulsionadora efetiva.
O fluxo sanguneo pelos capilares coronrios do ventrculo direito
tambm sofre alteraes fsicas durante o ciclo cardaco, porm a fora de
contrao do ventrculo direito bem menor que a do ventrculo esquerdo,
as variaes fsicas so parciais em contraste com as que ocorrem no
ventrculo esquerdo.
A figura 3
demonstra o fluxo sanguneo mdio atravs dos pequenos vasos do sistema
coronrio em mililitros por minuto, durante a sstole e a distole. O fluxo
sanguneo no ventrculo esquerdo apresenta-se com um valor baixo na
sstole, conseqncia da poderosa compresso do msculo esquerdo ao
redor dos vasos intramusculares durante a sstole.
A distribuio transmural do fluxo coronrio conseqncia das
foras compressoras extravasculares que so maiores no subendocrdio
que na camada subepicrdica. As arterolas subendocrdicas so mais
passveis a compresso quando se ramificam dos vasos longos; portanto o
Fig. 3 O fluxo fsico do sangue pelos capilares coronrios do ventrculo
esquerdo humano (extrapolado de
estudos em ces).
163
fluxo sistlico mais reduzido no subendocrdio que no subepicrdio.
Distribuio Transmural de Fluxo ou Distribuio
Transmiocrdica
Durante a distole ventricular, a presso tissular intramiocrdica
no apresenta variaes atravs do miocrdio. Durante a sstole, a presso
tissular intramiocrdica nas camadas mais internas da parede ventricular
esquerda excede a presso sstolica artica e conseqentemente o fluxo
coronrio diminui.
As camadas mais profundas so menos perfundidas. O efeito
compressivo da sstole ventricular sobre os vasos coronrios aumenta do
epicrdio para o endocrdio; portanto as regies superficiais recebem uma
frao maior que as profundas.
(30,31,32)
Influncias Neurovegetativas
Os nervos autnomos que se dirigem para o corao podem afetar
o fluxo coronrio de modo direto ou indireto.
Efeitos Diretos - so conseqentes da ao das substncias
transmissoras nervosas, acetilcolina e noraepinefrina sobre as coronrias.
Sistema Parassimptico - tem pequena influncia direta no fluxo
sanguneo coronrio, produzindo um efeito discreto no sentido de dilatar
as coronrias, devido a escassez das fibras nervosas parassimpticas (vagais)
para o sistema coronrio ventricular.
(33)
Sistema Simptico - a inervao simptica dos vasos coronrios
extensa.
As substncias transmissoras simpticas, epinefrina e norepinefrina,
podem exercer efeitos vasodilatadores quanto vasoconstritores,
dependendo da presena ou ausncia de receptores nas paredes dos vasos
coronrios. Existem nas coronrias receptores responsveis pela constrio
denominados alfa e receptores causadores da dilatao denominados
beta. Nos vasos coronrios epicrdicos predominam os receptores alfa,
enquanto nas artrias intramusculares predominam os receptores beta.
Portanto, a estimulao simptica pode causar uma discreta constrio ou
dilatao coronria, com uma leve tendncia a provocar um pouco mais
de constrio.
34,35
Efeitos Indiretos - so os que desempenham a funo mais
importante no controle normal do fluxo coronrio. Resultam das alteraes
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
164
secundrias no fluxo sanguneo coronrio, causadas por uma atividade
maior ou menor do corao.
Sistema Parassimptico - A estimulao desacelera o corao e
exerce um
efeito depressivo sobre a contratilidade cardaca; estes efeitos reduzem o
consumo de oxignio pelo corao e, portanto produzem constrio das
coronrias.
Sistema Simptico - A estimulao aumenta tanto a freqncia
cardaca
quanto a contratilidade do corao, assim como sua taxa metablica. Por
sua vez, a maior atividade do corao gera mecanismos reguladores que
so responsveis por dilatar as coronrias, com o fluxo aumentando em
proporo prxima as necessidades metablicas do msculo cardaco.
Reserva Coronria
Define-se reserva coronria como a capacidade da rvore coronria
em aumentar o fluxo sanguneo aps a reduo das resistncias arteriolares
atravs da vasodilatao mxima. A auto-regulao coronria permite que
na presena de uma estenose coronria de 50 a 60%, exista a preservao
do fluxo basal como resultado da dilatao arteriolar, utilizando, portanto,
parte da reserva coronria.
(36,37)
165
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
168
FENMENO DE
DERIVAO DO
FLUXO VENOSO
CORONARIANO
Otoni M. Gomes, Marclio Faraj,
Alfredo Incio Fiorelli,
Eros Silva Gomes
O conceito da reserva coronria tem sido estabelecido com base na
capacidade mxima de aumento do fluxo arterial coronrio, em resposta
s necessidades de oxignio do miocrdio, estimando-se como normais
valores entre 400 e 500% de aumento do fluxo basal, dependendo essa
variao da vasodilatao do sistema arterial coronrio
(1,2)
. Entretanto,
pesquisas previamente realizadas em nossa instituio
(3)
demonstraram que
a distribuio do fluxo coronrio varia conforme sua magnitude, ou seja,
quanto maior o fluxo arterial coronrio, menor a drenagem proporcional
ao nvel do seio coronrio. Tal evento denominado fenmeno de derivao
do fluxo coronrio, sendo-lhe atribuda grande importncia funcional, por
sugerir que nem sempre o aumento da perfuso coronria corresponde a
melhoria da irrigao do miocrdio ventricular esquerdo.
Foram estudados 24 ces mestios, com pesos variveis entre 8 e 30 kg,
submetidos a anestesia geral com tiopental sdico, em dose correspondente
a 33 mg/kg e respirao controlada.
Para exposio do corao e vasos da base, realizou-se toractomia mediana
com seco longitudinal do esterno e pericrdio.
Circulao extracorprea normotrmica foi estabelecida, com
derivao total do retorno venoso e perfuso arterial, com fluxo de 110/120
ml/kg de peso corpreo/min, atravs da cnula introduzida na artria
femoral. Empregou-se aparelho corao-pulmo artificial modelo CEPEB-
FMUSP, equipado com bombas de roletes e oxigenador de bolhas modelo
Flvmen SDT 1500.
Como perfusato, utilizou-se sangue homlogo e soluo de Ringer,
Captulo
10
169
acrescida de manitol (1 g/kg de peso corpreo), heparina, antibitico e soluo
de bicarbonato de sdio em quantidade indicada pelo controle laboratorial
de equilbrio cido-bsico.
A perfuso coronria foi realizada com bomba de roletes de tamanho
especial e fluxo meticulosamente calibrado, sendo a cnula de perfuso
implantada na aorta ascendente.
Foram controladas as presses arteriais mdias em artrias femoral
e aorta ascendente (a montante da pina de ocluso artica presso de
perfuso coronria), presso venosa central e temperatura do miocrdio,
empregando-se manmetros apropriados e teletermmetro com termistor
de agulha, respectivamente.
Aps o incio da circulao extracorprea, o trio direito foi aberto e
um cateter de PVC, com 6 mm de dimetro, introduzido no seio coronrio,
numa extenso de 2,0 2,5 cm (fig.1).
Fig. 1 - Esquema dos Circuitos de Drenagem e Perfuso
1 - Perfuso coronria 4 - Drenagem de seio coronrio
2 - Linha Venosa 5 - Bomba de CEC
3 - Linha Arterial 6 - Termmetro
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
170
Em seguida, o seio coronrio foi estenosado sobre a cnula, por meio de
ponto com fio de polister 3-0, cuidadosamente passado para no obstruir a
artria circunflexa, identificada na maior parte dos casos.
Para evitar perodos de anxia miocrdica, o pinamento da aorta
ascendente ocorreu sempre aps iniciada a perfuso com o sistema prprio
das artrias coronrias, estando o animal hemodinamicamente equilibrado
em funo da circulao extracorprea.
As medidas do fluxo no seio coronrio foram realizadas aps perodos
de oito minutos de perfuso coronria, com fluxos correspondentes a 10,0,
5,0 e 2,5 ml/kg de peso corpreo.
Aps o pinamento artico, as cmaras esquerdas foram
descomprimidas por aspirao atravs do septo interatrial.
Os fluxos de perfuso e drenagem estudados foram tambm aferidos
por fluxmetros eletromagnticos (Statham Flowmeter) instalados nas
cnulas respectivas.
Os seguintes grupos foram constitudos:
Grupo I - Controle: seis animais estudados durante atividade cardaca
espontnea.
Grupo II - seis animais estudados durante fibrilao ventricular
induzida com fibrilador modelo CEPEB-FMUSP.
Grupo III - seis animais estudados durante administrao de
isoproterenol (200 mcg).
Grupo IV - seis animais estudados durante variao da frequncia
cardaca pela estimulao eltrica com marcapasso artificial
(modelo Medtronic 5880-A) por meio de eletrodo epimiocrdico em
ventrculo direito.
O quadro I apresenta os resultados obtidos nos animais do Grupo
I (controle); a drenagem sangunea em seio coronrio apresentou valores
porcentuais de 38,0, 61,4 e 72,3%, respectivamente, para fluxos arteriais
coronrios correspondentes a 10,0, 5,0 e 2,5 ml/kg de peso corpreo/min.
171
Quadro I - Resultados Obtidos nos animais do Grupo I
OBS. FLUXO ARTERIAL CORONRIO - ml/kg/min
N 10,0 5,0 2,5
1 85,0* 70,8% 55,6 91,6% 22,0 96,6%
2 40,0 26,6% 25,0 33,3% 16,0 42,1%
3 33,0 25,3% 24,0 36,9% 24,0 75,0%
4 20,0 16,6% 30,0 50,0% 18,0 60,0%
5 40,0 33,3% 46,0 76,6% 24,0 80,0%
6 55,0 55,5% 40,00 80,0% 20,0 80,0%
MDIAS 38,0% 36,8 61,4% 21,8 72,3%
* Fluxo drenado em seio coronrio - ml/min
Nos animais do Grupo II, verificou-se no serem diferentes (p 0,05) os valores
de fluxos obtidos em seio coronrio, com ou sem fibrilao ventricular (Quadro
II) (Grfico I).
Quadro II - Fibrilao Ventricular e Variao Porcentual da Drenagem em Seio Coronrio
OBS. FLUXO ARTERIAL CORONRIO - ml/kg/min
N 10,0 5,0 2,5
B F B F B F
1 51,0* 51,0 89,0 88,5 99,0 99,0
2 36,5 36,2 66,0 66,0 87,0 87,5
3 38,6 38,2 71,5 72,0 86,0 86,0
4 27,9 30,0 80,0 80,0 94,0 94,0
5 43,0 43,0 52,0 52,0 76,0 78,0
6 22,3 22,0 48,0 48,3 64,5 64,0
MDIAS 36,5 36,7 67,8 67,8 84,4 84,7
B - Corao Batendo espontaneamente
F - Corao fibrilando
* - %
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
172
GRFICO 1
Grupo II Variao porcentual da drenagem em seio coronrio. FACo
Fluxo arterial coronrio. Sco seio coronrio.
A administrao do isoproterenol aumentou a drenagem
em seio coronrio de 37,1 para 62,5%, durante manuteno de fluxo arterial
correspondente a 10 ml/kg de peso corpreo/min; de 60,8 para 77,6% com
fluxo arterial de 0,5 ml/kg/min e de 76,5 para 84,6%, com fluxo arterial coronrio
de 2,5 ml/kg/min (Quadro III) (Grfico II). A anlise estatstica mostrou serem
significantes as diferenas observadas na drenagem do seio coronrio, para os
diferentes padres de fluxo arterial empregado, bem como as determinadas
pelo isoproterenol.
Quadro III - Efeito do Isoproterenol
FLUXO ARTERIAL CORONRIO ml/kg/min
-1
OBS 10.0 5.0 2.5
N C I C I C I
1 33,0* 68,0 52,0 67,0 76,0 83,0
2 42,0 73,0 78,0 92,0 84,0 92,5
3 28,0 51,0 64,0 82,0 92,5 95,0
4 53,0 82,0 69,0 89,0 82,5 93,0
5 36,0 49,0 53,0 69,0 66,0 75,0
6 31,0 52,0 49,0 67,0 58,0 69,0
MDIAS 37.1 62.5 60.8 77.6 76.5 84.6
C - Controle
I - Isoproterenol
* - %
173
Grfico II - Grupo III - Efeito do isoproteronol (FACo Fluxo arterial coronrio. Sco
seio coronrio)
O Quadro IV apresenta os resultados obtidos nos animais submetidos
a variao da frequncia cardaca por estimulao eltrica artificial. Pode-
se constatar no haver interferncia da frequncia cardaca, entre 80 e 180
bpm, com o padro de distribuio sangunea no miocrdio (Grfico III).
Quadro IV - Drenagem em Seio Coronrio e Frequncia Cardaca
FLUXO ARTERIAL CORONRIO - ml/kg/min
OBS. 10.0 5.0 2.5
N 80 120 150 180 80 120 150 180 80 120 150 180
1 80** 80 82 81 98 98 98 98 99 99 99 99
2 58 59 58 58 92 90 92 91 98 99 98 99
3 52 52 52 52 71 71 71 71 78 79 77 78
4 27 27 27 27 52 52 52 52 61 60 61 61
5 39 39 39 40 64 64 64 64 74 74 74 74
6 43 42 43 41 68 68 68 68 81 81 82 81
MDIAS 49.8 49.8 50.1 49.8 74.1 73.8 74.1 74.0 81.8 82.0 81.8 82.0
* - Frequncia Cardaca - bpm
** - % de drenagem em seio coronrio
Antes do
Isoproterenol
com
Isoproterenol
FACo
ml/kg/min
-1
Drenagem
SCo
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
174
Grfico III - (FC) Frequncia cardaca e drenagem em (SCo)seio coronrio
(FACo) - Fluxo arterial coronrio
Os resultados da presente investigao sugerem tambm importante
participao do sistema de comunicao entre os vasos coronrios e as
cavidades cardacas, na regulao do fluxo nutricional efetivo, considerando
que o aumento do fluxo arterial no significa, proporcionalmente, maior
perfuso na regio do miocrdio drenada para o seio coronrio.
O conceito de reserva coronria tem sido estabelecido com base na
capacidade mxima de aumento do fluxo arterial coronrio, em resposta s
necessidades de oxignio do miocrdio, estimando-se como normais valores
entre 400 e 500% de aumento desse fluxo
(1)
. No entanto, parece provvel
que a reserva coronria seja funo tambm relacionada capacidade de
aproveitamento efetivo do fluxo, regulado pelo escoamento ao nvel dos
sistemas de Vieussen e Thebesius. Este raciocnio favorece a interpretao de
condies clnicas, caracterizadas pela presena de escassa sintomatologia
em doentes com obstrues graves de artrias coronrias, bem como de
sndromes isqumicas em portadores de coronrias angiograficamente
normais.
Esse entendimento sobrepe-se aos conceitos at ento estabelecidos
para a microcirculao coronria, iniciados no sculo XVII, quando
FACo
ml/kg/min
-1
Drenagem
SCo
FC (bpm)
175
Vieussens
(4)
descreveu a existncia de comunicaes diretas entre as artrias
coronrias e as cavidades cardacas e Thebesius
(5)
demonstrou que tambm
as veias coronrias se comunicavam diretamente com as cmaras cardacas.
Estudos ulteriores, desenvolvidos principalmente por Wearn e cols.
(6)
, em 1933,
confirmaram esses dados anatmicos e demonstraram ainda a presena dos
sinusides intramiocrdicos. Hoffmann e cols
(7)
, em investigaes recentes,
reafirmaram a existncia de comunicaes ventrculo-venosas. Robertson
(8)
,
em 1941, admitiu, como Tebesius, que os vasos unindo as artrias e veias
intramurais com as cavidades cardacas serviriam para esvaziamento rpido
das paredes ventriculares, em casos de hiperfuno sbita do corao.
Quanto aos aspectos fisiopatolgicos inerentes, durante algum tempo
admitiu-se
(9)
que o sistema de Thebesius possibilitasse a revascularizao
retrgrada do miocrdio, em casos de ocluso coronria arteriosclertica,
fato no confirmado em estudos experimentais relevantes
(8)
.
A anlise dos resultados ora obtidos parece descortinar novo ngulo
de observao para fenmenos de adaptao miocrdica a diferentes
condies patolgicas e de interao farmacodinmica.
Assim que o aumento da frequncia cardaca por estimulao
artificial (Grupo IV) no interferiu com os padres de distribuio sangunea a
nvel da microcirculao coronria, contrariamente hiptese inicialmente
formulada, quando se esperava que a diminuio acentuada do perodo
diastlico, por ao mecnica, mximo em ventrculo esquerdo, impedisse
a derivao sangunea para cavidades cardacas. provvel que esses dados
guardem relao com a observao clnica frequente de pacientes em crises
de taquicardia, sem manifestaes evidentes de insuficincia coronria.
A administrao do isoproterenol resultou sempre em maior drenagem do
fluxo sanguneo para seio coronrio, traduzindo seu maior aproveitamento
pelo miocrdio ventricular esquerdo
(3,10)
.
interessante ressaltar que este efeito da droga no fenmeno de
derivao do fluxo coronrio foi manifesto tambm, e sempre, mesmo para
frequncias cardacas entre 80 a 120 bpm, fazendo pressupor que o evento
se devia a ao outra do frmaco que no o efeito cronotrpico.
possvel que a ao do isoproterenol seja dependente de seu
efeito inotrpico. Assim sendo, cumpriria considerar a escolha dos
medicamentos utilizados em afeces cardacas isqumicas segundo seus
efeitos coronarianos e miocrdicos, j que uma droga vasodilatadora de
efeito inotrpico negativo poderia ter seus benefcios muito reduzidos por
modificao da derivao sangunea. Da mesma forma, a administrao
de cardiotnico poderia, por si s, responder por melhora considervel
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
176
de aproveitamento de fluxo pelo ventrculo esquerdo, em indivduos
suscetveis.
Tais questes, suscitadas pelos resultados expostos, parecem
exigir novas investigaes para avaliao de efeito dos cardiotnicos
betabloqueadores e outros inibidores do metabolismo cardaco.
177
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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1970.
2 - Nasser, MG. - Regulation of coronary fow - In Rushmer, R.F., ed. Cardiovascular
dynamics 3rd. Ed. W.B. Saunders. Philadelphia, 1970.
3 - Gomes, OM, Moraes, NLTB, Fiorelli, AI, Armelin, E., Bittencourt, D, Pileggi, F., Macruz,
R., Dcourt, LV. & Zerbini, E. J. - Fenmeno de derivao do fuxo corosrio: primeira
demonstrao experimental. Arq. Bras. Cardiol, 32:141, 1979.
4 - Vieussens, R. - Apud Rushmer, R.F. - Cardiovascular dynamics, 3rd. ed. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1970.
5 - Thebesius, AC. - Dissertatio medica de circulo sanguinis in corde. Lugduni Batavorum,
Elzevier, 1708.
6 - Wearn, JT., Mettier, SR., Klump, TG., Zschiesche, J. - The nature of the vascular
communications between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am.
Heart J. 9:143, 1933.
7 - Hoffmann, E., Gebhardt, CH., Kisseler, B. - Morphologic der centrikulocoronaren
Anastomosen bei Heren mit intaktem und pathologisch verandertem Coronarge - Fa.,
System. Langenbecks Arch. Chir., 328:180, 1971.
8 - Robertson, H.F. - The physiology, pathology and clinical signifcance of experimental
coronary sinus obstruction. Its relation to cardiac surgery, coronary thrombosis and
nutrition of the heart by Thebesians vessel or coronary sinus backfow. Surgery, 9:1,
1941.
9 - Wearn - Apud Gross et al. - Experimental attempts to increase the blood supply to the
dogs heart by means of coronary sinus occlusion: J. Exp. Med., 65:91, 1937.
10 - Gomes OM, Fiorelli AI, Gomes ES, Barros-Moraes NLT. Infuence of the Myocardium
Contractile State in the Coronary Venous Flow deviation Phenomenon In Dhalla
NS et al Ed. Pathophysiology of Cardiovascualr Disease, Boston , Kluer Academic
Publishers, 2004, pg. 383-392
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
178
FISIOLOGIA
APLICADA DA
CIRCULAO
MATERNO FETAL
Sandra J. Pereira
Mudanas dramticas ocorrem no sistema cardiovascular do
feto ao nascimento. Assim que o suprimento de oxignio placentrio se
interrompe, o feto tem somente alguns minutos para transferir a troca
gasosa da placenta para o pulmo, o que requer no somente a expanso
pulmonar, mas tambm mudanas sbitas e sustentadas na circulao
pulmonar. A circulao fetal caracterizada por circulaes paralelas,
shunts intracardacos, alta resistncia vascular pulmonar e um baixo dbito
cardaco, se comparado ao dbito cardaco ps-nascimento. A troca gasosa
ocorre na placenta.
J a circulao neonatal caracterizada por uma circulao em
srie, sem shunts intracardacos, baixa resistncia vascular pulmonar e um
dbito cardaco mais alto. A troca gasosa ocorre nos pulmes.
A compreenso destas diferentes circulaes e das modificaes
ao nascimento importante de serem entendidas para o entendimento de
temas ligados a neonatologia e cardiologia peditrica.
I. CIRCULAO FETAL
a.Circulao na Vida Fetal
A circulao fetal caracterizada por shunts que garantem a
circulao paralela. Estes shunts ocorrem atravs do forame oval (entre o
trio direito e o esquerdo), atravs do canal arterial ou ductus arteriosus
(entre a artria pulmonar e a aorta), do ductus venosus ou ducto venoso
(entre a veia umbilical e a veia cava inferior, atravs do fgado) (Fig 1, 2A e
2B).
Captulo
11
179
O sangue oxigenado vem da placenta para o feto, atravs da veia
umbilical, com PO2 em torno de 35mmHg(Fig 2 A). Aproximadamente 50%
desse sangue entra na circulao heptica, enquanto o resto passa atravs
do fgado pelo ducto venoso e se junta ao sangue da VCI (veia cava inferior),
que menos oxigenado, pois retorna da parte inferior do corpo fetal e da
circulao heptica. Este sangue ento com PO2 28 mmHg, entra no AD
(trio direito) e direcionado pelo forame oval e vlvula de Eustachio para
o AE (trio esquerdo) ( Fig 1). Do AE vai para o VE (ventrculo esquerdo) e
ejetado para a aorta ascendente, indo irrigar o crebro, o miocrdio e
membros superiores, por ser o sangue com melhor concentrao de O2.
O sangue menos oxigenado e com menos substratos nutritivos vem
da VCS (alta extrao de O2 pelo crebro) e da circulao coronariana (alta
extrao pelo miocrdio) desembocando no AD, seguindo pela vlvula
tricpide e VD. Do VD o sangue ejetado na AP (artria pulmonar). Como
a circulao pulmonar est quase toda fechada, (somente 10% do DC do
VD entra nos pulmes para a oxigenao e nutrio dos seus tecidos), a
maior parte desse sangue (PO2 18-22 mmHg) passa atravs do canal arterial
irrigando a parte inferior do corpo e indo para a placenta pelas 2 artrias
umbilicais( Fig 2A).
(1,2)
Fig 1- Retorno venoso preferencial para o ventrculo direito (VD) e esquerdo
(VE) O sangue mais oxigenado (flexas escuras) da veia umbilical (VU) passa via
ducto venoso (DV). O sangue menos oxigenado (flechas claras) da parte inferior do
corpo (veia cava inferior (IVC)), do retorno venoso heptico (VHE e VHD) e do seio
coronariano (CS), passam para o trio direito e ventrculo direito Moss and Adams:
Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents.Fifth Edition-1995
(2)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
180
Portanto a parte superior do feto (miocrdio, crebro e membros
superiores), recebe o sangue mais oxigenado e cheio de nutrientes
proveniente do VE, enquanto a parte inferior do corpo fetal recebe o sangue
menos oxigenado e com menos nutrientes provenientes do VD. Pequena
parte do sangue da Ao (aorta) ascendente (10%) passa pelo istmo artico em
direo Ao descendente para melhorar a oxigenao da parte inferior do
corpo.
b.Resistncia Vascular Pulmonar no Feto
A camada mdia das arterolas pulmonares do feto mais espessa,
resultando em alta resistncia vascular pulmonar. No feto, o fluxo vascular
pulmonar baixo, suprindo somente as necessidades nutricionais para o
crescimento do pulmo e algumas aes metablicas.
No feto a termo a PAPm (presso arterial pulmonar mdia) est
em torno de 50 mmHg, geralmente excedendo a presso mdia de aorta
descendente em 1-2 mmHg. A RVP (resistncia vascular pulmonar) no
incio da gestao geralmente muito alta devido ao pequeno nmero
de arterolas; decresce progressivamente durante a ltima metade da
gestao, devido ao desenvolvimento de novas arterolas e ao aumento da
rea interna das mesmas. Entretanto a RVP fetal continua mais alta do que
a do RN.
(4)
Fig 2 A- Circulao fetal- Cor mais escura significa sangue melhor oxigenado. As
flechas indicam a direo do sangue. B Distribuio percentual do dbito cardaco
no feto (Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart. Chicago, Year Book, 1974).
(3)
181
Muitos fatores, incluindo efeitos mecnicos, oxigenao, e produo
de substncias vasoativas regulam o tnus da circulao pulmonar fetal. Em
pulmes fetais no insuflados, o lquido que enche os alvolos comprime
os vasos aumentando a RVP. A PaO2 baixa nas arterolas tambm aumenta
a RVP. O mecanismo exato e o local da vasoconstrico vascular pulmonar
permanecem no esclarecidos. Em artrias pulmonares fetais isoladas o
oxignio modula a produo de duas potentes substncias vasodilatadoras:
a prostaciclina e xido ntrico (derivado do endotlio).
Alm dos fatores mecnicos e da hipxia, a circulao pulmonar
fetal ativa e continuamente produz substncias vasoativas que regula
vasoconstrico e vasodilatao sob condies normais e tm papel mais
acentuado sob stress fetal. Essas substncias so derivadas do endotlio
vascular e incluem metablitos do acido aracdonico (prostaciclina) e o
xido ntrico. A prostaciclina produz vasodilatao ativando a adenil ciclase
que resulta em aumento da adenosina 3,5monofosfato cclico (AMPc). O
xido ntrico, produzido pelo endotlio de todos os vasos, incluindo os
vasos pulmonares, pode ser o regulador mais importante do tnus vascular.
O xido ntrico produzido pela ao da xido ntrico sntase no nitrognio
da guanidina, na molcula da L Arginina, liberando a L Citrulina
(5)
.
Uma vez liberado pelas clulas endoteliais ele se difunde nas clulas
do msculo liso vascular e ativa a enzima guanilato-ciclase solvel, enzima
essa que catalisa a produo da guanosina-3, 5 monofosfato cclica (GMPc)
a partir da guanosina 5 trifosfato (GTP) (Fig 3). A ativao da guanilato
ciclase aumenta, portanto a concentrao de GMPc, levando a relaxamento
vascular. Em fetos de carneiro, xido ntrico exgeno diminui a RVP fetal,
enquanto a inibio da sntese do xido ntrico endgeno aumenta a RVP,
sugerindo que a produo basal do xido ntrico regula o tnus vascular
pulmonar
(6,7)
. A endotelina 1, (21-aminocido- polipeptidase) tambm
produzida pelo endotlio vascular, tem potente propriedade vasoativa. Os
efeitos hemodinmicos da endotelina 1 so mediados por pelo menos 2
receptores distintos. Os receptores ETa esto localizados nas celulas do
msculo liso vascular e so responsveis pela vasoconstrico. Os receptores
b (ETb), localizados nas clulas endoteliais vasculares so responsveis pela
vasodilatao. A endotelina exgena aumenta a RVP em animais adultos,
mas diminui em fetos e recm natos animais
(8,9)
.
Os leucotrienos so sintetizados a partir do acido aracdnico no
tecido arterial pulmonar, nos mastcitos e nos macrfagos alveolares.
Leucotrienos C4 e D4 exgenos aumentam a RVP no animal recm nascido e
adulto
(10)
. No feto de carneiro a inibio da sntese endgena de leucotrieno
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
182
diminui a RVP. Leucotrienos tm sido isolados no lavado broncoalveolar
dos RN com hipertenso pulmonar persistente. A RVP reflete o equilbrio de
foras de vrias naturezas: influncias mecnicas e substncias vasoativas;
as que produzem vasoconstrio (hipxia, leucotrienos, endotelinas) e as
que produzem vasodilatao (hiperxia, prostaciclina, xido ntrico).
Enquanto os vasos pulmonares do feto so constritos, s permitindo
a passagem de 5 a 10 % do DC, a placenta tem um leito vascular de
baixa resistncia e baixa presso. O sangue do VD direcionado ento
preferencialmente placenta onde ocorrem as trocas gasosas.
Fig 3- Sntese e liberao
do ON (xido ntrico)
derivado do endotlio e
seu efeito na musculatura
vascular. Aumento do
GMPc leva a vasodilatao.
A fosfodiesterase limita a
durao da vasodilatao
quebrando o GMPc. Nelson
Textbook of Pediatrics,
17th ed., Copyright 2004
Elsevier
(6)
Fig 4- Sntese e liberao da PGI2 a partir do ac aracdnico e
endoperoxidases pela ciclooxigenase e PGI2 sintetase. PGI2 aumenta nveis de
AMPc na musculature lisa do vaso provocando vasodilatao, regulado por
uma fosfodiesterase. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Copyright 2004
Elsevier
(6)
183
c.Pressses e Dbito Cardaco no Feto
As presses do VD e VE no feto so similares 65 / 4 mmHg. A ps-
carga dos ventrculos, no entanto so diferentes. A ps-carga do VD baixa
porque ele ejeta a maior parte do seu sangue na circulao placentria
de baixa resistncia, enquanto a ps-carga do VE alta porque ele ejeta o
sangue na circulao da parte superior do feto, que tem alta resistncia. Se
a pr-carga do VD e VE so similares, mas a ps-carga diferente, o DC dos
ventrculos diferente.
O DC (dbito cardaco) total, combinao do DC do VE com o DC
do VD de aproximadamente 400 ml/kg/min. Desse dbito total 60% irriga
o corpo fetal e 40% retorna a placenta. Aproximadamente 65% do fluxo da
aorta descendente retorna placenta, enquanto os outros 35% perfundem
rgos e tecidos fetais da parte inferior do corpo. No feto de ovelhas o DC
de VD 2 vezes maior que o DC do VE. No feto humano, que necessita
uma maior irrigao sangunea cerebral, o DC do VD est em torno de 1,3
vezes o DC do VE. Portanto durante a vida fetal o VD trabalha com presso
sistmica e volume sanguneo maior.
O VE recebe sangue mais oxigenado vindo da placenta pela veia umbilical,
se unindo ao sangue da VCI, passando pelo forame oval ao AE (Fig 1 e
2A). O AE, alm disso, recebe uma pequena poro do retorno venoso
pulmonar com baixa concentrao de O2. Essa mistura vai para o VE e para
a Ao ascendente sendo 3% do DC para as coronrias, 21% para o crebro e
membros superiores e menos de 10% para a aorta descendente (Fig 2 B).
Fig 5 Circulao no feto no
final da gestao. Os nmeros
em crculos representam a
saturao de O
2,
As presses
so medidas em mmHg
relacionada a uma presso
amnitica de zero. (Rudolph
AM: Congenital Diseases of
the Heart. Chicago, Year Book,
1974.)
(3)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
184
II. ALTERAES CIRCULATRIAS NO NASCIMENTO
As alteraes circulatrias no nascimento so causadas por eventos
externos. Destes o mais importante a diminuio rpida e considervel da
RVP e a interrupo da circulao placento-umbilical.
Estmulos responsveis pela primeira respirao so vrios e a importncia
dos mesmos incerta. So eles:
1) Uma queda na PO
2
e no pH e aumento na PCO
2
, quando se interrompe a
circulao placentria;
2) A redistribuio do DC aps o ligamento do cordo umbilical,
3) A queda na temperatura corporal e vrios estmulos tteis.
a. Alteraes na Resistncia Vascular Pulmonar no Nascimento
Alguns fatores so responsveis pela diminuio da RVP durante
o incio da respirao e oxigenao. A expanso pulmonar na primeira
respirao (fator mecnico) e a produo de prostaciclina no pulmo
causam vasodilatao. Esta vasodilatao independente da oxigenao do
feto e resulta em um modesto aumento no fluxo vascular e diminuio na
resistncia vascular pulmonar. A vasodilatao causada pela melhora da
oxigenao do sangue e pela produo do xido ntrico so os fatores mais
importantes para a queda da RVP.
A expanso mecnica do pulmo substitui o fludo pulmonar por
gs, diminuindo a compresso mecnica das arterolas pulmonares. A
distenso pura e simples do pulmo causa uma diminuio de quatro vezes
na RVP. A vasodilatao provocada pelo O2 e conseqente produo de
vasomediadores causa reduo de quinze vezes da RVP. No feto a Ao e
AP so conectados por um grande canal arterial, tornando a presso de
ambos os vasos iguais. Com o fechamento do canal arterial (geralmente nas
primeiras 24 h de vida), a presso pulmonar cai metade da sistmica, e
continua caindo lentamente at a quarta semana de vida, quando alcana
os nveis prximos aos do adulto. Essa continua caindo em um pequeno
grau at 3-6 m de vida associada a uma diminuio da camada mdia das
arterolas.
As alteraes vasculares pulmonares que ocorrem com o oxignio
tambm ocorrem com o pH. A acidemia aumenta a RVP e acentua a resposta
vasoconstrictora a hipxemia.
185
Duas patologias clnicas importantes esto associadas a manuteno da
RVP alta:
Hipertenso pulmonar persistente do recm nato (HPPRN) e algumas
cardiopatias congnitas. A HPPRN caracterizada pela falha na diminuio
da RVP e essa pode ser ocasionada por aspirao meconial, sepse e etc. Um
dos efeitos fisiopatolgicos a reduo do fluxo sistmico pulmonar e a
reduo do fornecimento de O
2
. A RVP tambm no diminui normalmente
em pacientes com grandes comunicaes no septo interventricular e
entre os grandes vasos, por injuria endovascular pela presena de grande
quantidade de fluxo sanguneo e principalmente presso aumentada nos
vasos pulmonares.
Fig 6 Os efeitos das alteraes do PO
2
e pH isolados ou combinados na
RVP (Resistncia Vascular Pulmonar) em recm natos de bezerros.
Fig. 7 - Alteraes na presso
arterial pulmonar, fluxo pulmonar
calculada durante 7 semanas antes
do nascimento, no nascimento e
7 semanas aps o nascimento em
carneiros. (rudolph AM: Congenital
Diseases of the Heart. Chicago, Year
Book, 1974)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
186
b. Fechamento dos Shunts Centrais
Forame oval - Quando se liga o cordo umbilical, remove-se a
placenta e separa-se o RN da circulao placentria. H reduo do fluxo de
VCI (veia cava inferior), resultando na diminuio da presso do AD (trio
direito). Por outro lado a expanso dos pulmes acarreta aumento do fluxo
pulmonar, aumento do retorno venoso pulmonar, ocasionando aumento
das presses em AE (trio esquerdo). Esta diminuio da presso de AD e
aumento da presso de AE acarretam o fechamento do forame oval. No
paciente com cardiopatia congnita se o forame oval no se fecha, ocorre
passagem de fluxo do AE para AD ou vice versa, dependendo das presses
atriais que so dependentes das resistncias sistmicas e pulmonares e da
complacncia dos ventrculos.
Canal arterial - No nascimento, a exposio do canal arterial ao
sangue melhor oxigenado e a uma concentrao plasmtica reduzida
de PGE
2
(prostaglandina E2) resulta em rpida constrio. A diminuio
da concentrao de PGE
2
plasmtica aps o nascimento (substncia que
mantm a patencia do ductus no tero), devida a remoo da placenta
(principal produtora de prostaglandina) e ao aumento do seu metabolismo
no pulmo. Essas alteraes contribuem para o fechamento do canal
arterial nas primeiras 24 h de vida. Uma maior incidncia da persistncia do
canal arterial nos RN pr-termos comparada com RN a termos, explicada
pela resposta diminuda do canal arterial ao aumento de oxignio e a uma
menor concentrao de PGE
2
plasmtica.
Fig 8 - Relao da presso arterial pulmonar e presso arterial sistmica
no feto, no recm nato e em RN com hipertenso pulmonar persistente do recm
nato. Pediatrics 1977;59:20511.)
10
187
O fechamento do forame oval e do canal arterial resulta na separao
do lado direito e esquerdo do corao e o estabelecimento das circulaes
em srie. O dbito cardaco aumenta imediatamente aps o nascimento.
Esse aumento do DC necessrio para suprir o aumento das necessidades
de oxignio para o trabalho cardiorespiratrio e termoregulador. Os
responsveis pelo aumento do DC tambm seria um aumento na produo
de hormnio tireoidiano, cortisol e catecolaminas.
O aumento do DC ao nascimento est associado aos aumentos no
fluxo miocrdio, renal e gastrintestinal e diminuio do fluxo adrenal
e cerebral. A presso arterial sistmica fetal aumenta com o aumento do
tamanho e da idade do feto. A RVS (resistncia vascular sistmica) tambm
aumenta no nascimento e continua aumentando, relacionada ao aumento
da superfcie corprea por vrias semanas ps nascimento.
c. Circulao de Transio
Quando ocorre a diminuio da RVP e o aumento da RVS, o VD
passa a ejetar todo seu dbito na circulao pulmonar, e o fluxo pelo canal
arterial se inverte, passando fluxo da Ao para a AP at o canal arterial se
fechar pela ao do oxignio e queda da PGE.
Fig 9 Circulao no primeiro dia de vida. H um pequeno shunt esquerda
direita atravs do ductus arteriosus e forame oval. Os nmeros em crculos so
saturaes e as presses esto em mmHg. DA- ductus arteriosus, Ao aorta, AP
artria pulmonar, VD ventrculo direito, VE ventrculo esquerdo, AD trio
direito, LA trio esquerdo, SVC veia cava superior, IVC veia cava inferior, PV
veia pulmonar, m- presso mdia
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
188
O VE est conectado agora a uma circulao sistmica de alta resistncia
e a massa e espessura da sua parede comea a aumentar. Em contraste
o VD conectado a uma circulao pulmonar de baixa resistncia comea
a perder massa. O VE, que antes ejetava sangue s para a parte superior
do corpo do feto, agora deve se encarregar de todo o dbito cardaco
(aproximadamente 350ml/kg/min), que corresponde a quase 200% do DC
do VE fetal. Esse aumento acentuado conseguido atravs do aumento das
catecolaminas e aumento dos receptores B adrenrgicos.
d. Funo do miocrdio
Uma baixa concentrao de elementos contrteis est presente
nos micitos cardacos do recm nato em relao ao adulto, apesar dos
sarcmeros individuais serem funcionalmente equivalentes. O miocrdio
fetal tem tambm uma diminuio do retculo sarcoplasmtico e um
sistema de tbulo T ausente ou pobremente desenvolvido
(11)
. O miocrdio
imaturo tem dependncia muito maior do influxo de clcio no sarcolema,
para gerar a contrao, do que o adulto. Essa imaturidade funcional e
estrutural do miocrdio perinatal pode explicar a grande sensibilidade aos
efeitos inotrpicos negativos dos bloqueadores de clcio no lactente e a
grande necessidade de infuso de clcio no RN para manter um estado
Fig 10 A Volume de sangue em ml/kg/min no final da gestao.
B - O volume de sangue ejetado por cada ventrculo e que retorna para cada trio
so similares aps o nascimento (Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart.
Chicago, Year Book, 1974).
189
inotrpico adequado no perodo per-operatrio.
O DC determinado pela freqncia cardaca, pela quantidade
de sangue que distende os ventrculos imediatamente antes da contrao
(pr-carga) e a resistncia contra a qual o ventrculo deve ejetar (ps-
carga) e a habilidade intrnseca das fibras miocrdicas em contrair. A
habilidade do miocrdio fetal para aumentar o DC em resposta a esses
determinantes limitada. A FC (freqncia cardaca) muda o DC, mas
no na quantidade suficiente para ser compensatria. O volume sistlico
aumenta na bradicardia fetal, mas no o suficiente, fazendo com que fetos
com FC< 100 bpm (bradicardia) evoluam para ICC (insuficincia cardaca
congestiva). O mesmo ocorre em fetos com FC> 250 bpm. Por outro lado
a distensibilidade das fibras miocrdicas pequena e no comporta um
volume diastlico grande, portanto a habilidade de aumentar o DC atravs
do mecanismo de Frank Starling limitada no feto e no RN. A contratilidade
tambm diminuda por vrios fatores: inervao simptica diminuda,
concentrao de receptores beta adrenrgicos diminuda, imaturidade do
sistema retculo sarcoplasmtico, e diminuio da concentrao e funo
das fibras miocrdicas.
Isso explica porque no RN h necessidade de doses maiores de
inotrpicos para atingir efeitos hemodinmicos similares crianas maiores
e adultos.
III. CIRCULAO NEONATAL
Algumas alteraes circulatrias so instantneas ocorrendo nos
primeiros minutos, outras demoram horas ou dias.
Ductus arteriosus - O fechamento funcional do canal arterial ocorre
com 10-15 h de vida, entretanto o canal arterial pode se manter aberto muito
mais tempo na presena de uma cardiopatia congnita, principalmente se
associada a cianose. A parede do ductus contrai quando a PO2 do sangue
que passa pelo ductus atinge 50 mmHg.
O forame oval funcionalmente fecha at o terceiro ms de vida,
embora num grande percentual de crianas e em 15 a 25% dos adultos ele
possa permanecer aberto.
Em relao a presso arterial sistmica h um aumento progressivo
com a idade, estando na faixa de 75/50 mmHg no recm nato a termo.
No nascimento h aumento da RVS, aumento da presso arterial,
ocasionando maior estmulo dos barorreceptores e resultante queda na
FC.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
190
Com o incio da respirao, h queda da RVP. Esta queda da RVP
associado ao fechamento do ductus provoca uma diminuio da presso
de AP e do VD. Nas primeiras semanas a RVP continua a cair devido ao
remodelamento da vasculatura pulmonar, com recrutamento de novos
vasos e diminuio da camada muscular das arterolas.
O aparecimento dos sintomas de algumas cardiopatias congnitas
depende do aumento da RVS e reduo da RVP; no momento em que estes
eventos ocorrem, a criana pode ficar sintomtica facilitando o diagnstico.
Neste grupo esto, por exemplo, as comunicaes interventriculares ou
entre vasos de grande calibre.
A circulao neonatal tem algumas diferenas da circulao do
lactente mais velho: a espessura das paredes dos ventrculos direito e
esquerdo, os shunts que ainda ocorrem no forame oval ou canal arterial
nos primeiros dias de vida, a resposta mais acentuada do RN em relao a
vasoconstrico pulmonar na presena de hipoxemia, acidose e hipercapnia,
e o alto consumo de oxignio do RN mesmo em repouso, necessitando
de um DC bastante alto. O DC do RN em torno de 350ml/kg/min cai para
150 ml/kg/min nos primeiros 2 meses e depois mais gradualmente para 75
ml/kg/min (como o adulto). A alta concentrao de Hb fetal do RN pode
interferir na entrega de O2 tecidual, necessitando haver um maior DC para
compens-lo.
Sumrio:
No feto, as trocas gasosas ocorrem na placenta e praticamente no
existe fluxo pulmonar. A circulao paralela, proporcionada pelos shunts.
O sangue melhor oxigenado ejetado pelo VE, para o crebro e miocrdio,
enquanto o sangue menos oxigenado ejetado pelo VD para a placenta.
O miocrdio fetal imaturo quando comparado ao adulto e tem pouca
reserva diastlica. No nascimento o DC aumenta, em parte, pela melhora
da contratilidade e tambm pela diminuio da ps-carga. Depois ao longo
dos meses o DC vai diminuindo e a reserva diastlica vai melhorando. Com
a vasodilatao pulmonar, os shunts centrais se fecham e se estabelece
uma circulao em srie. Em patologias cardacas essa transio pode no
ocorrer.
191
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
192
FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
NA GRAVIDEZ
Cristina Kalls Hueb
INTRODUO
So numerosas as alteraes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas
que acontecem no organismo da mulher durante o ciclo gravdico
puerperal. Elas comeam logo aps a fecundao, continuando durante
toda a gravidez e visam suprir as novas necessidades materno-fetais.
As principais adaptaes na funo cardaca ocorrem nas primeiras
oito semanas de gestao.
(1)
O dbito cardaco apresenta um aumento de
incio precoce, devido diminuio da resistncia vascular perifrica e ao
aumento da frequncia cardaca. O volume plasmtico sofre elevao entre
as semanas 10 e 20.
(2)
A funo ventricular influenciada pela diminuio da
resistncia vascular perifrica e pelas alteraes da pulsatilidade arterial.
Mesmo em gestantes sem cardiopatias essas adaptaes podem gerar
sinais e sintomas tais como: dispnia, ortopnia, cansao fcil, palpitaes,
edema perifrico e at mesmo sncopes, sendo a sua compreenso de
grande interesse para o mdico.
O conhecimento das alteraes cardiovasculares que ocorrem durante a
gravidez normal crucial para o diagnstico de condies patolgicas que
possam se desenvolver.
A seguir discutiremos os mltiplos fatores que contribuem para as
alteraes cardiovasculares da gestao.
CORAO
A elevao progressiva do diafragma desloca o corao para
posio quase transversal. O pice do rgo move-se para cima e para a
Captulo
12
193
esquerda rodando ligeiramente para frente.
(3)
Como resultado, observa-se
um aumento da silhueta cardaca nos exames radiolgicos. Alm disto, a
gestante normal pode apresentar pequeno grau de efuso pericrdica o que
tambm colabora para o aumento da silhueta cardaca.
(4)
A intensidade
destas alteraes cardacas depende do tamanho e da posio uterina, do
tnus muscular abdominal e da configurao do trax e do abdome.
Observa-se um aumento da espessura da parede do ventrculo
esquerdo sem significativa alterao de sua contratilidade
(5)
. Esta alterao
no cumulativa nas gestaes subseqentes.
(6)
Pode-se ouvir sopros cardacos devido ao aumento do fluxo
sanguneo e vasodilatao, caracterizando o estado hiperdinmico
prprio da gravidez. Existe o aparecimento de sopro sistlico em 90% das
gestantes, sopro diastlico em 20% das gestantes e sopro contnuo em 10%
das mesmas.
(7)
Extras sstoles so freqentes e h especial susceptibilidade
taquicardia paroxstica supraventricular.
(2)
O eletrocardiograma caracteriza-se por um desvio do eixo eltrico para a
esquerda em funo da alterao de posio do corao.
(2)
No puerprio, a descompresso do diafragma com seu conseqente
rebaixamento, favorece o retorno do corao para a sua topografia normal.
Assim, o ictus que havia sido desviado para a esquerda volta a se localizar
na linha mamilar. Progressivamente, desaparecem os sopros fisiolgicos e a
hiperfonese de bulhas.
DBITO CARDACO
H um incremento no dbito cardaco de 30 a 40% (de 4,5 para 6,5l/
minuto em mdia).
(8)
O dbito cardaco comea a aumentar em torno da
10 a 12 semanas de gestao, alcanando seu pico mximo entre a 20 e
24 semanas, e a partir da, mantm-se relativamente constante.
(8)
A elevao do dbito cardaco decorrente ao aumento da
frequncia cardaca e volume sistlico. No incio da prenhez predomina o
aumento do volume sistlico e no final, aumento da frequncia cardaca.
(8)
Na gestao avanada o dbito cardaco significativamente maior
quando a gestante assume o decbito lateral esquerdo do que quando
em posio supina. Isto porque o tero comprime a veia cava inferior,
dificultando o retorno venoso.
(9)
Durante o primeiro perodo do trabalho de parto (dilatao cervical) o
dbito cardaco aumenta moderadamente (15 a 30% acima dos valores
pr-trabalho de parto) e durante o segundo perodo (expulsivo) o esforo
materno torna este aumento expressivo (45%).
(10)
Entretanto, o maior
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
194
aumento ocorre aps o terceiro perodo (dequitao), chegando a 80% e
decorrente a autotransfuso.
(10)
Chamamos de autotransfuso a pletora da
circulao de retorno que se segue rpida descompresso abdominal, pela
expulso fetal e retrao uterina. Existindo portanto, uma sobrecarga do
corao direito e da circulao pulmonar facilitando o desenvolvimento de
edema agudo dos pulmes, particularmente em cardiopatas e hipertensas.
O dbito cardaco retorna a valores pr-gravdicos normais cerca
de duas semanas aps o parto.
(10)
FREQUNCIA CARDACA
Comparando-se a frequncia cardaca basal em pacientes antes
e durante a gestao, observou-se aumento mdio de 16 batimentos
por minuto. Esta elevao inicia-se muito cedo, na gravidez incipiente,
sugerindo mecanismo hormonal (gonadotrofinas corinicas).
A elevao inicialmente discreta com aumento progressivo ao
longo da gestao.
(11)
PRESSO ARTERIAL
A presso arterial sistlica sofre pequena queda (3 a 5 mmHg),
porm a presso diastlica sofre reduo significativa (5 a 15mmHg). Os
valores mais baixos so obtidos no segundo trimestre, voltando aos nveis
pr-gravdicos antes do termo. A presso arterial sofre influncia da posio
materna, sendo menor quando a gestante adota a posio supina do que
no decbito lateral ou na posio ereta.
(8)
Durante o trabalho de parto a presso sistlica aumenta de 15 a 25
mmHg e a presso diastlica de 10 a 15 mmHg.
(8)
Nveis pressricos sistlico acima de 140mmHg e diastlicos acima
de 90mmHg, assim como, o acrscimo de 30mmHg na presso sistlica
e de 15mmHg na presso diastlica, a partir da 20 a 24 semanas de
gestao caracterizam a Sndrome Hipertensiva Especfica da Gravidez
(DHEG). A DHEG a principal causa de mortalidade materna no Brasil, da
a importncia da sua identificao.
RESISTNCIA VASCULAR
Todos os componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona
encontram-se elevados na gestao normal.
(12)
A renina produzida
pelo rim materno e pela unidade tero-placentria enquanto que o
angiotensinognio (substrato da renina) produzido pelo fgado materno
e fetal. Esta elevao dos nveis de angiotensinognio em parte devido
195
aos altos nveis de estrognios produzidos na gestao normal. Entretanto,
a despeito dos nveis elevados destas substncias, existe uma crescente
refratariedade vascular ao pressora da angiotensina com conseqente
diminuio da resistncia vascular.
(12)
A administrao de angiotensina II
provoca menor resposta hipertensiva em gestantes que em mulheres no
grvidas. As gestantes normotensas que se mostram reativas a doses de
angiotensina II so propensas a desenvolver DHEG. A relativa insensibilidade
vascular, se deve em parte a ao de prostaglandinas (prostaciclinas e
prostaglandinas E2) cuja produo encontra-se elevada na gestao normal.
Alm das prostaciclinas, a progesterona assim como o clcio tem ao na
refratariedade a angiotensina II.
(2)
O acmulo de adenosina monofosfato cclico (cAMP), na camada
muscular lisa dos vasos tambm auxilia para o seu relaxamento.
(2)
Esse
efeito obtm-se atravs da administrao de teofilina, que inibindo a
fosfodiesterase III, principal reguladora da concentrao intracelular de
cAMP.
(2)
CONDIO VENOSA
A gestao est associada a mltiplas alteraes da fisiologia venosa.
Estas incluem o relaxamento da parede e a elevao da presso venosa
nas extremidades inferiores. Como resultado observamos o aparecimento
de veias varicosas, teleangiectasias, prpura, doena hemorroidria entre
outras. O tratamento destas afeces conservador durante a gestao.
A medida que a hemodinmica venosa retorna aos nveis pr-gravdico, o
que ocorre dentro de algumas semanas aps o parto, existe regresso total
ou parcial desses distrbios. Quando as alteraes persistem impem-se a
necessidade de tratamento especfico.
(13)
Um estado de hipercoagulabilidade acomete o organismo da
gestante. A estase resultante da compresso das veias plvicas e da veia
cava inferior pelo tero gravdico, associada a diminuio do tnus venoso,
causam uma elevao do risco de trombose venosa profunda alm de
contribuir para desenvolvimento de edema, muito freqente em gestantes
que se aproximam do termo.
(13)
VOLUME SANGUNEO
O volume sanguneo apresenta um aumento significativo (30
a 50%) e de incio precoce (6 semanas), com pico mximo no segundo
trimestre, aumentando lentamente at o termo. Esta elevao apresenta
uma variao interpessoal e dependente das caractersticas da gravidez
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
196
(ex: multparas apresentam maior incremento que primparas; gestaes
mltiplas experimentam progresso 15% maior).
(14)
A hipervolemia fisiolgica da gravidez, garante o suporte de oxignio e
nutrientes para o feto e protege a me contra os efeitos lesivos da diminuio
do retorno venoso, decorrente de compresso uterina durante a gestao
e da perda sangunea no parto.
(15)
Gestantes com volemia inalterada ou
pouco aumentada, no perodo da embriognese tm fetos com restrio
de crescimento intra-uterino
(16)
. Em gestantes normais e em portadoras
de hipertenso arterial crnica h ntida correlao entre a expanso do
volume plasmtico e o peso fetal.
(17)
O volume globular tambm cresce (33%) embora menos
acentuadamente que o plasmtico (45%), ocasionando uma discreta
reduo da hemoglobina sangunea e do hematcrito, condio conhecida
como anemia fisiolgica da gravidez.
(14)
A Organizao Mundial de Sade
considera a concentrao de hemoglobina de 11g/dl como limite inferior
aceitvel para a gestante.
(8)
Embora a concentrao de hemoglobina esteja
diminuda, a hipervolemia possibilita a perfuso e a oxigenao dos tecidos.
Essas alteraes retornam a valores pr-gravdicos com 6 a 8 semanas aps
o parto.
CIRCULAO CUTNEA
O fluxo sanguneo cutneo est aumentado na gravidez,
especialmente nos antebraos, mos e ps. Verifica-se acrscimo de 500ml
na circulao cutnea.
(8)
A vasodilatao gera elevao da temperatura e o aparecimento de eritema
palmar. A pele quente e pegajosa. As mucosas das vias respiratrias
superiores esto freqentemente congestas.
SNDROME DA HIPOTENSO SUPINA
A partir da segunda metade da gestao, estando a paciente em
decbito dorsal, existe algum grau de compresso da veia cava inferior
que pode produzir queda sbita da presso arterial em associao com
a bradicardia vaso-vagal reflexa.
(9)
Esta combinao provoca lipotmia,
nusea, vmitos, tontura, queda do estado geral e at mesmo sncope. O
alvio alcanado pela simples mudana de decbito, do dorsal para o
lateral preferencialmente esquerdo.
(9)
Esta combinao provoca lipotmia,
nusea, vmitos, tontura, queda do estado geral e at mesmo sncope.
197
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199
SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
Marclio Faraj
CONSIDERAES INICIAIS
A dimenso do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
inicialmente, pode ser mensurada pelo volume de publicaes cientficas
existentes em torno do mesmo, sobretudo nos ltimos 50 anos.
Na verdade, a sua relevncia peculiar pode ser caracterizada, no
mundo mdico, atravs de seu envolvimento marcante na fisiologia e
fisiopatologia cardiovasculares. A homeostasia cardiovascular e grande
contingente da patologia humana, de forma significante, so moduladas
pelas atividades do SRAA, ora em regime de normalidade, ora desdobradas
em regime de distrbio: hiperfuno e/ou disfuno.
(1)
A origem das informaes sobre esse sistema guarda estreita relao
com a pesquisa de fator causal e/ou correlacionado com o desenvolvimento
da hipertenso arterial sistmica (HAS). Essa inquietante investigao,
malgrado remontando centenas de anos passados, comeou a ensejar
alguns indcios de validade no incio do sculo XIX, quando a doena renal
foi relacionada diretamente com a HAS, porm, sem lastro objetivo na
poca, em termos morfofuncionais, capaz de encaminhar ou de confirmar
aquelas pistas aventadas.
Aps incontveis pesquisas, no final do sculo XIX (1898), agora
de modo objetivo, a possvel relao de causa e efeito entre o rgo renal
e a doena arterial hipertensiva (DAH) comeou a ser conhecida, atravs
do trabalho de Tiegerstedt e Bergman, com a ratificao da presena
de um agente vasopressor em extratos renais corticais no purificados
Captulo
13
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
200
de coelhos. Esses pesquisadores, injetando o aludido agente na veia de
animais, constataram o seu marcante efeito vasopressor. Este evento pode
ser considerado, em termos de conhecimento, o embrio do sistema que
porvindouramente tornar-se-ia o SRAA.
(2)
Tiegerstedt e Bergmam denominaram a substncia de renina,
salientando tal fato a sua considervel concentrao no tecido renal, todavia
no procedendo a caracterizao, na poca, da provvel ao deste agente
humoral na patognese da hipertenso arterial.
No sculo XX (1934), Goldblatt e colaboradores, investigando
a etiologia renal da HAS, fundamentados em trabalhos experimentais
adequadamente conduzidos e documentados, demonstraram pela primeira
vez o advento de quadro hipertensivo persistente, com a colocao de
clamps nas artrias renais de ces.
(3)
Desta maneira, aps a suspeio inicial do envolvimento renal na
patognese da hipertenso arterial, posteriormente sucedeu a descrio
da renina, com evidncias concretas da ocorrncia da secreo dessa
substncia pelo parnquima renal. Na evoluo de alguns decnios, foi
confirmada uma (possvel) hipertenso renovascular, atravs das pesquisas
concludas pelo grupo de Goldblatt. Entretanto, ainda continuaram sem
elucidaes efetivas, tanto o mecanismo de ao da renina como agente
vasopressor, quanto a provvel participao de outras substncias no
processo patognico da HAS.
Dando continuidade a trilha cientfica, inicialmente pavimentada
pelas investigaes de Goldblatt e colaboradores, em l940, Braun-
Menendez, na Argentina, e Page e Helmer, nos Estados Unidos da Amrica
(EUA), descreveram, ao mesmo tempo, uma substncia de origem renal
vasopressora, de natureza polipeptdica, denominada pelo grupo argentino
de hipertensina e de angiotonina pelos pesquisadores americanos. Num
ponto ambos os grupos concordaram: a renina era uma enzima, que,
atuando sobre um substrato plasmtico, ensejaria a bioformao de um
polipeptdeo, que seria o substrato do agente vasopressor descrito pelos
referidos pesquisadores.
(4,5)
Ato contnuo o desdobrar de cerca de 20 anos de querelas, de
intransigncias e tambm de debates cientficos em torno da denominao
definitiva do agente vasopressor, cuja primazia era reivindicada tanto pelo
grupo argentino quanto pelos pesquisadores americanos, o bom senso,
finalmente, prevaleceu, e, no escoar da dcada de cinqenta o sculo
passado, a substncia foi rebatizada definitivamente de angiotensina.
(1,4,5)
Devido sua relevante participao na homeostasia cardiovascular,
201
os agentes em meno passaram a ser considerados como integrantes de
um sistema nitidamente vasopressor, fato que lhe enredou a denominao
de sistema renina-angiotensina (SRA).
Em 1952, Simpson e colaboradores isolaram uma substncia no
sangue venoso suprarrenal de ces e macacos, portadora de intensa ao
retentora de sdio, que foi denominada, inicialmente, de electrocortim.
Posteriormente, essa mesma substncia foi isolada em suprarenal de
bovinos. Aps ter sido desvendada a sua estrutura qumica, em 1954, essa
substncia passou a ser identificada como aldosterona.
Laragh e Genest, em 1958, de forma conclusiva, evidenciaram
que, no ser humano, o principal agente capaz de estimulao da secreo
adrenal de aldosterona era a angiotensina II (ngio II). Alm disso, Laragh,
Gavras e Brunner, pioneiramente, atravs de vrios trabalhos de pesquisa,
descreveram as interrelaes do SRA e da aldosterona na homeostasia
cardiovascular, com atuao especial no balano do sdio. Assim sendo,
em 1958, aps o cortejo de indcios e de evidncias, finalmente o sistema
ficou conhecido como sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
(1,2)
Diante dos fatos, a descrio definitiva do SRAA, iniciada em 1898
e concluda em 1958, abarcou cerca de 60 anos, e o mundo mdico, nos
ltimos 46 anos, tem testemunhado uma incrvel revoluo proporcionada
pelos renovados estudos feitos sobre a atuao humoral e tecidual deste
sistema e dos mais variados recursos farmacoterpicos crescentemente
disponveis na prtica mdica, objetivando interferir, modulando ou
bloqueando, no envolvimento do SRAA na patologia humana.
Figura l - Bioformao Bsica do SRAA
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
202
BASES BIOQUMICAS E FISIOLGICAS
A bioformao do SRAA ficou conhecida, detalhadamente, a partir
do final da dcada de cinquenta transata. Na poca, foi patenteado que
o desfecho biolgico do sistema em pauta dependia de dois substratos
(angiotensinognio e angiotensina I) e de duas enzimas (renina e ECA), para
que o advento da ngio II torne-se uma realidade, fato tambm indispensvel
para que suceda a secreo adrenal de aldosterona (figura 1).
(7-11)
A ECA (enzima conversora da angiotensina), evolutivamente, foi
muito estudada, assunto que tem sobremodo contribudo para a compreenso
do envolvimento do SRAA na fisiologia humana e no desenvolvimento de
doenas cardiovasculares. Trata-se de uma enzima metalopeptidase, que
atua como uma carboxipeptidase (dipeptidase) sobre inmeros substratos
(quadro I), acarretando diferentes aes em diversos tecidos da economia
orgnica, fato que j lhe conferiu, alhures, a denominao de enzima
promscua.
(7-13)
Quadro I - Principais Substratos da ECA
*
Angiotensina I (ngio I)
*
Bradicinina
*
Neurotensina
*
Encefalina
*
Dinorfna
*
Neuroquinina
*
Hormnio Luteinizante
*
Substncia P
A propsito, a ECA, em termos cardiovasculares, atua
metabolizando tanto a ngio I quanto a bradicinina, evento que se verifica
predominantemente ao nvel do leito vascular pulmonar, onde esta enzima
foi chamada, inicialmente, de cininase II. Portanto, do ponto de vista
fisiolgico, a carboxipeptidase em questo exibe duas aes nitidamente
vasopressoras, sendo uma direta (ativao do SRAA) e outra de forma
indireta (inativao do sistema calicrena-cinina).
(7-15)
203
Quadro II - Principais Efeitos Farmacolgicos da Bradicinina
1 - AO SOBRE OS RECEPTORES B1-CININAS
* Vasodilatao direta
* Produo de IL-1 e de FNT pelos Macrfagos
* Algesia
* Edema
* Espasmo de Musculatura Lisa
2 - AO SOBRE OS RECEPTORES B2-CININAS
* Vasodilatao direta e indireta (liberao de xido ntrico)
* Reduo de hipertrofa parietal vascular e ventricular
* Regulao da composio e volume urinrios
Deve tambm ser assinalada a importncia fisiolgica e na
fisiopatologia humana do sistema calicrena-cinina, que apresenta a
bradicinina como seu principal agente humoral. Com efeito, a bradicinina,
em atividade parcrina, atua sobre dois receptores celulares conhecidos
por receptores B1-cininas (especialmente relacionados com a flogose) e B2-
cininas, produzindo efeitos farmacolgicos marcantes (quadro II).
(11-13)
Cumpre registrar que os efeitos da angiotensina II, dentro do
organismo do indivduo, tambm foram documentados com bastante
procedncia, fato que ensejou a compreenso do envolvimento deste
polipeptdeo na patognese e fisiopatologia, tanto de significantes tipos de
hipertenso quanto da insuficincia cardaca congestiva (ICC) (quadro III).
Durante muitos anos, a ngio II foi considerada a nica substncia
biologicamente ativa do SRA. Esta impresso atuou influenciando, nos
estudiosos do tema, o entendimento acerca do mesmo como um sistema
Quadro III - Efeitos (Inicialmente) Atribudos Angiotensina II
1 - Vasoconstrio (principalmente arteriolar)
2 - Secreo de Aldosterona
3 - Secreo do ADH (hormnio anti-diurtico)
4 - Estimulao Simptica
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
204
hormonal, considerando que os seus dois primeiros componentes, o
angiotensinognio e a renina, liberados respectivamente pelos rgos
heptico e renal, em ltima instncia, ainda a ECA agindo no leito vascular
pulmonar, acarretariam o advento da ngio II, que tem sido considerada
como a mais importante substncia efetora do SRA, exercendo as suas
aes em rgos-alvo distantes do local de sua bioformao.
(8, 10)
Com o passar dos tempos, em funo de reiteradas pesquisas
encaminhadas acerca do assunto, novas informaes foram adicionadas ao
acervo de conhecimentos sobre o SRA. Sem dvida, os aspectos conceituais
tradicionais deste sistema, em decorrncia da realizao de estudos muito
especializados, com a utilizao de tcnicas de Northern Blotting e ensaios
de hibridizao, foram, em vrios pontos, ampliados e/ou corrigidos. Com
efeito, houve o reconhecimento da presena e possvel quantificao de
RNA-m para renina e angiotensinognio em diversos tecidos, alm dos
rgos renal e heptico, onde estes compostos foram inicialmente descritos,
outrora. Este fato ensejou a concluso de que outros tecidos, como o
miocrdio, os vasos, crebro, glndulas suprarrenais, rgos do aparelho
reprodutor, rim, etc, poderiam tambm produzir e secretar compostos
angiotensinrgicos.
(7- 11)
Considerando o estgio atual de conhecimentos em torno do
SRA, o mesmo, principalmente atravs da ngio II, pode apresentar aes
sistmicas (atividades endcrinas) e locais (atividades parcrinas, autcrinas
e intrcrinas) (figura 2).
(7- 11)
Evolutivamente, renovadas informaes cientficas, sobre o SRAA,
foram crescentemente acumuladas, dilatando a complexidade do mesmo,
que, sem dvida, um dos mais importantes sistemas envolvidos com a
homeostase cardiovascular.
Com efeito, em termos de novidades, j so conhecidos alguns
205
peptdios menores, chamados de agentes angiotensinrgicos, que podem
mediar relevantes aes perifricas e centrais do SRA. Neste mister, podem
ser mencionadas a angiotensina III (ngio III, ou ngio 2-8), angiotensina
IV (ngio IV, ou ngio 3-8) e a angiotensina 1-7 (ngio 1-7), que so tambm
biologicamente ativas, oriundas da biotransformao tanto da angiotensina
I (ngio I, ou ngio 1-10) quanto da angiotensina II (ngio II, ou ngio 1-8),
com o concurso da ECA e/ou de outras enzimas, como a quimase, cage,
tonina, etc (figura 3).
(7- 11, 27)
Ademais, foram descritos alguns receptores celulares das
angiotensinas, que, acionados pelos mediadores do SRA (principalmente
pela ngio II), desencadeiam atividades celulares pertinentes, nos diversos
nveis de ao do sistema (figura 2). Os principais receptores celulares do
SRA, altamente especficos, so conhecidos por receptor AT
1
e AT
2
, sendo
amplamente distribudos no organismo humano, conferindo a ngio II,
por conseguinte, marcantes efeitos em diversos tecidos e rgos. Outros
receptores celulares de angiotensinas, como o receptor AT
4
e o AT
1-7
, tm,
paulatinamente, denotado participao na homeostase cardiovascular.
(1, 2,
7-11)
As abrangentes evidncias farmacolgicas denotam que a grande
maioria dos efeitos teciduais da ngio II, decorrente de sua interao com
o receptor celular AT
1
(quadro IV).
lcito salientar que o receptor AT
1
compreende duas formas,
conhecidas por AT
1
a e AT
1
b, fato detectado atravs de clonagem homloga
e anlise genmica. At o momento, estas formas do receptor celular AT
1
no patentearam quaisquer diferenas significantes, do ponto de vista
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
206
fisiolgico, ou farmacolgico.
(8 - 10)
A seu turno, o receptor AT
2
um receptor celular primariamente
embrionrio. Est envolvido na diferenciao e crescimento celular
durante o desenvolvimento fetal e, ainda, este receptor parece mediar
a apoptose (morte celular programada). No indivduo adulto, a sua re-
expresso verifica-se em decorrncia de traumas ou outras injrias, como
Quadro IV - Principais Efeitos (Modernamente) Atribudos ngio II
1 - VASOCONSTRIO
Vasos arteriais (resistncia vascular perifrica total)
Vasos venosos (vnulas)
Arterola eferente renal
2 - RETENO HIDROSSALINA
Efeito tubular (ao direta)
Secreo de Aldosterona
Secreo de Vasopressina
Aumento da sede
3 - CRESCIMENTO CELULAR
Proliferao de Cardiomicitos
Proliferao de micitos parietais vasculares
Proliferao de fibroblastos parietais cardacos
4 - MODULAO SIMPTICA CENTRAL E PERIFRICA
5 - ESTRESSE OXIDATIVO
Produo de nion superxido
6 - PRODUO DE ENDOTELINAS
7 - INIBIO DA FIBRINLISE
Estimulao da PAI-1
8 - ATENUAO DO REFLEXO BARORRECEPTOR
207
re-estenose ps-angioplastia coronria com balo, IAM (infarto agudo do
miocrdio) e ICC. No homem, a relao dos receptores celulares AT
1
-AT
2
est sob influncia da presso atrial direita e funo ventricular esquerda.
(8
- 18)
indubitvel o envolvimento das atividades celulares, mediadas pela
ao da ngio II sobre os subtipos de receptores AT
1
e AT
2
, na fisiopatologia
da disfuno ventricular, tendo em vista a repercusso da ao ao nvel do
receptor AT1 (quadro IV) e no receptor AT
2
, onde a ao da ngio II (e da
ngio 1-7, ngio III, e ngio IV) promove vasodilatao e efeitos inibitrios
na proliferao celular (efeitos anti-proliferativos parietais ventriculares e
arteriolares).
(16- 18)
Analisando a evoluo conceitual do SRAA, h duas etapas bem
distintas neste processo. Uma abarcaria o conceito que poderia ser tachado
de tradicional e a outra envolveria o conceito moderno, considerando os
conhecimentos atuais sobre os aspectos funcionais deste sistema.
No tocante ao conceito tradicional (figura 4), a sua aluso permite
avaliar o dimensionamento da relevncia do SRAA, do ponto de vista da
homeostasia cardiovascular.
Por outro lado, abrangendo diversos indcios e conhecimentos
j firmados referentes ao tema, o conceito moderno do SRAA retrata a
justificada importncia do envolvimento do mesmo, tanto na fisiologia
quanto na patologia cardiovascular humana (figura 5).
(8- 11)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
208
interessante frisar que, concernente a aldosterona, diante dos fatos
que refletem a sua trajetria no organismo humano, alm de considerar
sobretudo as mltiplas conotaes que a mesma exibe no aparelho
circulatrio, atualmente o seu papel fisiolgico e fisiopatolgico pode ser
abarcado, tambm, atravs de conceitos tradicionais (figura 6) e moderno
(figura 8), tendo em vista o seu importante envolvimento na patologia
cardaca e vascular.
A aldosterona, que um mineralocorticide, foi descrita
incialmente envolvida, do ponto de vista fisiolgico, com o metabolismo
do sdio e, consequentemente, com participao especial na regulao
hidroeletroltica do organismo. Portanto, no transcurso de algumas dcadas,
esta substncia permaneceu ostentando este perfil tradicional, no tocante
fisiologia cardiovascular, sobretudo em face sua conexo com o SRA,
209
tendo em vista que a sua secreo plasmtica, a partir do crtex adrenal,
foi relacionada com a ao da ngio II neste local, ato contnuo a ativao
deste sistema (figura 6).
(1, 2, 7)
No decorrer dos anos, houve o reconhecimento etiolgico de um
tipo de hipertenso arterial (formao tumoral produtora de aldosterona
na cortical suprarrenal) dependente da elevao plasmtica sustentada
desse mineralocorticide (hiperaldosteronismo primrio), ao passo que foi
ratificada a participao dessa substncia na fisiopatologia de entidades
clnicas distintas, como a ICC (independente da cardiopatia causal), cirrose
heptica descompensada, sndrome nefrtica, carcinomatose peritonial,
etc, fato atribudo a uma adaptao fisiopatolgica, caracterizada pela
vigncia de hipofluxo (hipoperfuso) renal sustentado, aferido no ambiente
do aparelho justa-glomerular, acarretando, como corolrio, a ativao do
SRAA (hiperaldosteronismo secundrio).
(6, 7)
BASES DA FARMACOTERAPIA ATUAL DO SRAA
Na proporo em que o papel inusitado do SRAA tem sido
renovadamente patenteado, sobretudo do ponto de vista da patologia
cardiovascular humana, algumas tentativas farmacoterpicas tambm tm
sido realizadas, por inmeros pesquisadores, objetivando modular o SRAA.
A saralasina foi um dos primeiros agentes farmacolgicos empregados neste
mister, contudo, por ter enredado diversos problemas farmacocinticos,
esta droga no obteve o xito esperado no mbito da teraputica, tendo
sido, consequentemente, o seu uso h muitos anos abandonado, na prtica
mdica.
A demonstrao do primeiro inibidor da ECA (IECA) ocorreu, em
1975, com a descoberta do captopril, fato que propiciou, posteriormente,
o aparecimento de novos componentes, tambm integrados na prtica
mdica como IECA, denominados, sucessivamente, de enalapril e lisinopril.
vlido salientar que o brasileiro Ferreira, em 1965, foi o responsvel
pela descoberta do composto que, mais tarde, originaria a pesquisa e o
desenvolvimento do primeiro IECA. Com efeito, este pesquisador observou
a presena, no veneno da serpente Bothrops jararaca, de um fator com
propriedade para potencializar a ao (hipotensora) da bradicinina. Em
1968, tambm foi demonstrado que o veneno botrpico apresentava
polipeptdios capazes de inibir a ECA. A ulterior constatao de que a ECA
era, ao mesmo tempo, a cininase II, foi uma questo pura e simplesmente
de tempo.
(7 13, 15 - 22)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
210
Desta forma, num determinado momento da historiografia do SRAA,
ficou denotada a eficcia dos IECA no tangente modulao farmacoterpica
deste sistema. Esta comprovao descerrou uma nova quanto promissora
era do tratamento da HAS, considerando que os IECA, em termos de efeitos
farmacolgicos, do ponto de vista de agente anti-hipertensivo, exibiam a
propriedade de inibir a ativao de um sistema nitidamente vasoconstritor
(SRAA) e, simultaneamente, promover a desrepresso da atividade de um
sistema, obviamente vasodilatador (sistema calicrena-cinina), fato que veio
caracterizar as bases efetivas de sua propalada farmacodinmica (figura 7).
verdade que ainda no est claramente definido, se os efeitos
farmacolgicos dos IECA podem ser elucidados completamente, por conta
de suas aes sobre o SRA. Em face da ECA ser a mesma carboxipeptidase
(cininase II), responsvel pela biodegradao da bradicinina, a ao dos
IECA tanto atua inibindo a formao da ngio II, quanto tambm aumenta
a sobrevida e, por conseguinte, as atividades parcrinas das cininas, fato
que enreda a elevao da biossntese de prostaglandina mediada pela
bradicinina.
(21 - 25)
Ademais, vlido assinalar que potencializao da cinina pode ser
to importante quanto a supresso da ngio II, na mediao dos efeitos
farmacolgicos dos IECA. A propsito, em muitos modelos experimentais
de insuficincia cardaca, os IECA exercem efeitos favorveis no processo
de remodelao cardaca e na sobrevida, fato que ainda no foi observado,
de modo definitivo, com o uso de agentes antagonistas de receptores AT1
da ngio II neste mister, tanto quanto esta vantagem dos IECA anulada
pela co-administrao de antagonista da bradicinina.
(14, 15, 22 - 26)
Em funo da crescente importncia dos IECA, em termos de
211
teraputica cardiovascular, houve grande motivao no tocante s
pesquisas visando o desenvolvimento de novos integrantes de seu grupo,
que rapidamente passaram a ser empregados na prtica mdica (quadro
V).(22)
H algum tempo, j esto sendo empregados na teraputica
cardiovascular, os antagonistas, ou bloqueadores, dos receptores AT
1
da
ngio II (quadro VI), visando inicialmente o tratamento da HAS, tanto
quanto indicados, posteriormente, para a farmacoterapia da ICC. Essas
drogas receberam a denominao de ARA (antagonistas dos receptores
de angiotensina), ou de SARA (antagonistas seletivos dos receptores de
angiotensina).
(25 - 27)
Quadro VI - Principais Antagonistas dos Receptores AT
1
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Telmisartan
Eprosartan
Olmesartan
Quadro V - Classificao Farmacolgica dos IECA
1 - GRUPO SULFIDRIL
Captopril
2 - GRUPO CARBOXIL
Enalapril
Lisinopril
Cilazapril
Ramipril
Benazepril
Trandolapril
Perindopril
Quinapril
3 - GRUPO FOSFINIL
Fosinopril
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
212
Sem embargo, o bloqueio farmacolgico do receptor AT
1
propicia
a elevao plasmtica da ngio II, cujas consequncias clnicas potenciais
ainda no esto efetivamente elucidadas. Entretanto, pelo menos duas
consequncias, teoricamente, podem suceder com a elevao sustentada
da ngio II. Assim sendo, em face alta especificidade dos bloqueadores
da ngio II concernente ao receptor AT
1
, a primeira consequncia seria
traduzida pelo prprio aumento da concentrao plasmtica da ngio II,
fato que enredaria uma estimulao sustentada (agonismo farmacolgico)
dos receptores AT
2
, retratando uma possvel ao (teraputica) benfica
destes agentes farmacolgicos, porquanto h evidncias de que os receptores
celulares AT
2
estariam relacionados com efeitos parietais antiproliferativos
(e vasodilatadores). A outra consequncia, relacionada com o aumento
plasmtico da ngio II, decorrente do bloqueio dos receptores AT
1
, seria
o advento de um efeito rebote, refletido pela elevao da presso arterial,
ato contnuo a suspenso, na terapia, do antagonista do receptor AT
1
.
oportuno enfatizar que, at o momento, ainda no houve nenhum registro
deste aventado efeito rebote.
(21 - 28)
J foi demonstrada a produo de aldosterona fora da cortical das
suprarrenais. Este fato foi evidenciado no corao e parece existir tambm,
no crebro, um sistema capaz de produzir aldosterona, fisiologicamente
marcante.
(29)
No eplogo dos anos oitenta, mais um papel sobremodo importante da
aldosterona, em termos de fisiopatologia cardiovascular, foi marcantemente
denotado, relacionando a hiperaldosteronemia secundria, observada
na ICC, com o desenvolvimento da fibrognese intersticial e perivascular
parietal cardaca, agravando evolutivamente a disfuno ventricular
sistlica. Desta maneira, no cardiopata crnico, cursando com o quadro de
insuficincia cardaca, j com significante comprometimento ventricular,
a aldosterona (cardaca) atuaria sobre os fibroblastos intersticiais do rgo
cardaco, promovendo a sua ativao, com a conseqente produo
anormal de fibras colgenas, fato que teve o condo de inaugurar a era
conceitual moderna da aldosterona (figura 8).
(26 -28)
Na verdade, conquanto tenha uma ao direta sobre a sntese de
colgeno pelos fibroblastos cardacos, a aldosterona tambm promove
uma potenciao das propriedades fibrognicas da ngio II. Os receptores
AT
1
localizados na clulas ventriculares seriam modulados atravs da ao
da aldosterona.
(29, 30)
Com efeito, aps a ocorrncia de infarto do miocrdio, no posterior
remodelamento ventricular, a elevao da ngio II cardaca associa-se a
213
um aumento da produo local de aldosterona, sem que haja, ao mesmo
tempo, elevao da secreo desse mineralocorticide pela cortical adrenal.
A hiperaldosteronemia local atuaria na fibrognese parietal cardaca de
forma direta e indiretamente, atravs da estimulao da transcrio dos
receptores celulares AT
1
.
(30)
CONSIDERAES FINAIS
A compreenso da dimenso fisiolgica do SRAA tem palmilhado
crescente multiplicao nos ltimos tempos. Este fato vlido concernente
aos componentes deste sistema e acerca de seus significados conceituais,
tradicional e moderno, no contexto da homeostasia cardiovascular (quadro
VII).(8 12, 27)
Quadro VII Evoluo Conceitual do SRAA
COMPONENTES CONCEITO TRADICIONAL CONCEITO MODERNO
Substratos
Angiotensinognio; ngio I
Angiotensinognio; ngio I;
ngio II
Enzimas Renina; ECA
Renina; ECA; Quimase;
Cage, Tonina; Prolil-endo-
peptidase; Aminopeptidases
Agentes Efetores ngio II; Aldosterona
ngio II; Aldosterona; ngio
1-7; ngio III; ngio IV
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
214
O SRAA continua a ser ampla e constantemente estudado, em
funo de sua conexo patognica com grande nmero de afeces
humanas. Renovadamente, fatos novos so adicionados ao acervo
singular desse sistema, que respalda, direta ou indiretamente, a patogenia
e/ou a fisiopatologia da sndrome metablica, da disfuno endotelial, da
hipertrofia ventricular, da aterosclerose, da fibrose orgnica, da apoptose,
etc.
(1, 27)
Atualmente, notria a relevncia farmacoterpica da modulao
e/ou do bloqueio do SRAA, principalmente no tocante ao tratamento de
paciente ostentando HAS e ICC e nos portadores de Diabetes Mellitus, fato
lastreado pela medicina baseada em evidncias (MBE), atravs de inmeras
publicaes cientficas, nos ltimos dois decnios.(27)
Quadro VIII - BENEFCIOS CONFERIDOS PELOS IECA, ARA e
BLOQUEADORES DA ALDOSTERONA
1 - NO TRATAMENTO DA HIPERTENSO
Controle da sintomatologia
Modulao do Simptico
Regresso da hipertrofia ventricular esquerda
Reduo da taxa de mortalidade
2 - NA TERAPIA DA ICC
Alvio da sintomatologia
Reduo das internaes hospitalares
Reduo da velocidade de deteriorao parietal
cardaca
Reduo da taxa de mortalidade
3 - NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Nefroproteo: Reduo da proteinria
Aumento da captao perifrica da glicose
Reduo da taxa de mortalidade
215
Os IECA, ARA e bloqueadores da aldosterona, empregados em
doses adequadas, so recursos farmacoterpicos de indispensvel utilidade
no tratamento da HAS (IECA e ARA), da ICC (IECA, ARA e bloqueadores de
aldosterona e do Diabetes Mellitus (IECA).
(27 - 43)
(quadro VIII).
ponto pacfico o notvel destaque conferido as implicaes
fisiolgicas e fisiopatolgicas do SRAA dentro da economia orgnica.
Este fato tem sido licitamente reconhecido, em funo dos progressivos
conhecimentos revelados e acumulados em torno assunto. Deste modo, a
contribuio cientfica outorgada pelo sistema em meno, mormente no
tocante a compreenso das doenas cardiovasculares, considerando, ainda,
as suas bases farmacomoduladoras respaldadas pela MBE (quadro VIII), tal
conjunto de fatos tem o condo de dividir a medicina contempornea,
de maneira inequvoca, nas eras pr e ps-advento do sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
216
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
220
FISIOLOGIA
BSICA DA
MEMBRANA
MITOCONDRIAL
Ubirajara Fernandes Valladares
Todos os seres vivos necessitam de suprimento contnuo e estvel de
energia para a manuteno de seus processos vitais. No organismo humano
ela obtida atravs da oxidao controlada dos alimentos ingeridos, e que
tem como subprodutos gs carbnico e gua. Essa oxidao, principalmente
das molculas de glicose e cidos graxos, libera energia que, no podendo
ser utilizada diretamente pelas clulas, armanzenada em ligaes qumicas
de alta energia no ATP ou Trifosfato de Adenosina.
O ATP um trinucleotdeo constituido pela base adenina, pelo
acar ribose e por trs fosfatos. A energia fica armazenada nas ligaes
existentes entre os dois ltimos fosfatos da molcula.
Fig.1 - Molcula de ATP
Captulo
14
221
Quando necessrio, o ATP convertido em ADP (Difosfato de
Adenosina) liberando parte da energia armazenada, que ento utilizada
pela clula em suas reaes. As molculas de ATP so, assim, os reservatrios
ou moedas energticas da clula.
Parte do processo de liberao da energia dos alimentos e seu
armazenamento em ATP ocorre no citoplasma celular, e parte nas
mitocndrias (do grego mito: filamento e chondrion: grnulo).
A etapa citoplasmtica, chamada gliclise no necessita de
oxignio e tem baixo rendimento energtico, produzindo um saldo de duas
molculas de ATP para cada molcula de glicose oxidada. Isto representa
rendimento de aproximadamente 2 %, considerando-se a possibilidade de
se oxidar a glicose completamente e retirar dela toda a energia potencial
disponvel.
A etapa mitocondrial, aerbica, compreende vrias etapas e reaes
chamadas em conjunto de Respirao Celular. Tem alto rendimento e produz
saldo de 36 molculas de ATP para cada molcula de glicose oxidada.
A mitocndria capaz de aproveitar quase 50 % da energia contida
na glicose. Os outros 50 % so dissipados como calor, que ajuda a manter a
temperatura corporal nos seres homeotrmicos.
(1,2)
ORIGEM DA MITOCNDRIA
Acredita-se que os primitivos seres eucariontes (os que possuem
ncleo celular verdadeiro) surgiram h cerca de 1,4 bilhes de anos. Esses
seres eram anaerbicos e fagocitavam bactrias como as cianobactrias,
que j possuiam a capacidade de realizar respirao aerbica.
Fig. 2 Origem possvel
das mitocndrias
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
222
Segundo a teoria da endosimbiose (endo=dentro +
simbiosis=relao) proposta por Lynn Margulis (*) um organismo eucarionte
e anaerbico (fig.2) fagocitou uma bactria aerbica que, escapando
dos mecanismos digestivos da clula, estabeleceu com ela uma relao
permanente de simbiose: desse modo o eucarionte ganhou capacidade de
sintetizar ATP, ficando melhor adaptado a um meio cada vez mais rico em
oxignio, e a bactria proteo, nutrientes e um meio estvel . A perpetuao
dessa simbiose provavelmente foi a origem das mitocndrias.
As bactrias e as mitocndrias tm diversos pontos em comum que
reforam esta hiptese, como por exemplo: o DNA mitocondrial circular
como o das bactrias; a membrana externa da mitocndria parecida
com a membrana plasmtica dos eucariontes e a membrana interna tem
semelhanas com a bacteriana. Tambm as mitocndrias tm um sistema
de reproduo prprio como o das bactrias.
(1-6)
ESTRUTURA DAS MITOCONDRIAS
A primeira observao sobre as mitocndrias foi feita em 1894
por Altmann, que as denominou bioblastos e sugeriu sua relao com
a oxidao celular, mas somente a partir de 1950, com a inveno do
microscpio eletrnico, foi possvel conhecer mais sobre a estrutura dessa
organela.
As mitocndrias tm, em geral, forma arredondada ou alongada,
com aproximadamente 0,5 micrmetros de dimetro e vrios micrmetros
de comprimento. Seu nmero proporcional atividade metablica da
clula. (uma clula tpica contm aproximadamente 2000 mitocndrias,
que ocupam cerca de 20% de seu volume).
Fig.3 Membranas Mitocondriais
(7)
223
Tm volume varivel que se altera de acordo com a atividade
metablica. Sua localizao no fixa, mas geralmente situam-se prximas
aos locais onde h grande consumo de energia, como por exemplo, a poro
inicial do flagelo do espermatozide ou prximas s estruturas contrteis
do msculo cardaco.
A microscopia eletrnica mostra que a mitocndria formada por
duas membranas e dois compartimentos: uma membrana externa, lisa,
que a delimita e uma membrana interna cheia de invaginaes para o
interior da organela, que forma as chamadas cristas mitocondriais.
A espessura dessas membranas de aproximadamente seis
nanmetros. Entre essas duas membranas existe o espao intermembranas,
que mede de seis a oito nanmetros.
A membrana interna delimita outro compartimento que contm a
matriz mitocondrial, substncia semelhante ao gel, e que contm, alm de
elevada concentrao de enzimas, material gentico, substratos, ons, etc.
A membrana externa lisa e sua face externa est em contato com
o citosol, sendo permevel a ons, metablitos, CO2, O2, ATP, ADP e a
diversos polipeptdeos, sua composio qumica e estrutural assemelha-se
da membrana plasmtica celular (bicamada lipdica). A permeabilidade
deve-se principalmente presena de grandes protenas embebidas na
bicamada fosfolipdica. Essas protenas, chamadas Porinas, formam canais
inicos voltagem-dependentes, que permitem a passagem de molculas
com at 20 ngstroms de dimetro para o espao intermembranas
(7)
.
Fig.4 Membrana Mitocondrial Externa
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
224
Na membrana externa tambm so encontradas enzimas que
participam do processo de sntese dos lipdios mitocondriais, e outras que
transformam lipdios em substncias que so posteriormente metabolizadas
na matriz.
A Membrana interna, contrastando com a membrana externa,
altamente impermevel a ons e substratos, facilitando a penetrao de certas
substncias e dificultando a passagem de outras. livremente permevel
somente ao oxignio, CO2 e gua. Tem grande contedo protico (cerca de
75 % de protenas) e rica em cardiolipina, um fosfolipdio que contribui
para essa impermeabilidade ao dificultar a passagem de ons, que se em
altas concentraes na matriz mitocondrial, poderiam interferir na sntese
de ATP. Apresenta numerosas cristas que ampliam em muito sua rea de
contato com a matriz, caracterstica que aumenta a eficincia das reaes
qumicas que ocorrem em sua superfcie. O nmero de cristas varia com a
atividade metablica da clula.
A superfcie interna dessa membrana est em contato com a matriz
mitocondrial e tem um grande nmero de pequenas partculas em forma
de raquete chamadas de corpsculos elementares.
As principais estruturas existentes na membrana interna so os
complexos enzimticos que formam a cadeia respiratria e a protena
F1F0 ATP Sintase presente nos corpsculos elementares.
Fig.5 - Cristas da membrana interna que aumentam sua superfcie
de contato com a matriz
225
A cadeia respiratria, um complexo de protenas em seqncia,
faz o transporte dos eltrons liberados durante a oxidao dos substratos
derivados dos alimentos. A energia liberada durante esse transporte
utilizada para bombear prtons (H+) para o espao intermembranas,
criando um gradiente eletroqumico entre esse espao e a matriz
A F1F0 ATP Sintase faz a sntese do ATP a partir do ADP e nions
fosfato, num processo acoplado com a cadeia respiratria.
O transportador de eltrons NAD (Nicotinamida Adenina
Dinucleotdeo) capta os eltrons liberados durante o processo oxidativo
dos alimentos na matriz mitocondrial e os entrega cadeia respiratria.
A energia liberada pelos eltrons durante sua passagem por essa cadeia
utilizada para bombear prtons (H+) para o espao intermembranas.
Como a membrana mitocondrial interna altamente impermevel
a ons, forma-se um gradiente eletroqumico de prtons entre o espao
intermembranas e a matriz. Esses prtons tendem a entrar na matriz
movidos por esse gradiente, mas o nico caminho possvel atravs de
um canal inico especfico para prtons existente na protena F1F0 ATP
Sintase.
Ao passarem pela F1F0 ATP Sintase os prtons cedem parte de sua
energia que utilizada por essa protena para sintetizar ATP.
Vimos que a membrana mitocondrial interna altamente
impermevel maioria dos substratos existentes no espao intermembranas.
Fig.6 Mecanismo Oxidativo e Eletroltico Transmembrana
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
226
Para transport-los at a matriz, existem complexos proticos inseridos nessa
membrana, e que funcionam como poros especficos para determinadas
substncias.
Nas membranas mitocondriais existem tambm canais inicos e
complexos proticos que fazem o transporte de ons, ATP, ADP, cidos Graxos,
substratos como o Malato e Fumarato e inmeras outras substncias entre o
citosol, espao intermembranas e a matriz mitocondrial.
A matriz preenche o espao formado pela membrana interna. Tem
caractersticas de gel (cerca de 50% de gua) e contm, alm das muitas
enzimas necessrias oxidao dos substratos derivados dos alimentos,
o DNA mitocondrial, RNA, ribossomos, material protico em forma de
grnulos, clcio, magnsio, cofatores, ons inorgnicos, oxignio dissolvido,
CO2, protenas transportadoras, produtos intermedirios do Ciclo de Krebs,
etc.
Devido s inmeras invaginaes da membrana interna, nenhuma
parte da matriz fica muito longe de sua superfcie. Isso permite que os
substratos dissolvidos na matriz alcancem rapidamente os complexos
proticos e sistemas transportadores existentes nos corpsculos elementares
existentes na membrana interna.
na matriz que acontece o Ciclo de Krebs, uma seqncia de
reaes enzimticas que oxidam os substratos como a Acetil-coenzima A,
produzida a partir dos diversos substratos derivados dos alimentos.
Esses substratos entram no Ciclo de Krebs e so oxidados
progressivamente, formando dixido de carbono e gua. Durante o processo
Fig.7 Transporte de Substratos Transmembrana
227
h liberao de eltrons, capturados pelas protenas transportadoras
NAD (Nicotinamida Adenina Dinucleotdeo) e FAD (Flavina Adenina
Dinucleotdeo) e transportados cadeia respiratria, onde cedero a
energia necessria sntese de ATP.
(8-19)
Fig.8 - Ciclo de Krebs
Citrato
Isocitrato
alfa-cetoglutarato
Succinil-CoA
Succinato
Fumarato
Malato
Oxalacetato
NADH
FADH
2
CO
2
NADH
NADH
GTP
(ATP)
CO
2
SUBSTRATOS DERIVADOS DOS ALIMENTOS
(Acetil-CoA)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
228
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
230
FISIOLOGA
APLICADA
DE LOS TBULOS
EN T Y DEL RETCULO
SARCOPLASMTICO
Alicia Mattiazzi
Cecilia Mundia-Weilenmann
Leticia Vittone
La contraccin de cada clula del msculo cardaco o miocito, es
consecuencia de un conjunto de fenmenos que comienzan en la superficie
de la clula, en la membrana celular o sarcolema, con la despolarizacin
de la misma (potencial de accin), y culmina en el interior del miocito,
con la contraccin, fenmeno que ocurre a nivel de los miofilamentos. A
este proceso, que tiene como nexo y principal protagonista al ion Ca
2+
, que
aumenta en el citoplasma luego del potencial de accin para unirse a las
protenas contrctiles, se lo denomina acoplamiento xcito-contrctil
(AEC).
Figura 1: Ultraestructura de la clula miocrdica. Las miofibrillas estn
ordenadas en paquetes de filamentos gruesos y finos. El retculo sarcoplasmtico
es una red de tbulos anastomosados entre s que envuelven a las miofibrillas. El
extremo de los tbulos se dilata, formando las cisternas terminales prximas a los
tbulos transversales o tbulos en T. Estos ltimos son invaginaciones del sarcolema.
Las mitocondrias estn situadas debajo del sarcolema y entre las miofibrillas.
Captulo
15
231
Luego de la contraccin, el Ca
2+
citoslico elevado, desciende,
con lo que se produce la relajacin. Tanto la membrana celular y las
invaginaciones de la misma que conforman los tbulos en T, como el retculo
sarcoplasmtico (RS), son sistemas de membranas celulares fundamentales
en el AEC y la relajacin miocrdicas, que describiremos a continuacin
(Figura 1).
SARCOLEMA Y TBULOS T. DESCRIPCIN GENERAL
La membrana celular del miocito cardaco, presenta invaginaciones
que se introducen profundamente en el interior de la clula, llamadas tbulos
transversales o tbulos en T. Por fuera de esta membrana, se encuentra la
denominada membrana basal o glicoclix, compuesta fundamentalmente
por glicoprotenas y mucopolisacridos. Esta membrana acompaa a la
membrana celular en sus invaginaciones hacia el interior de la clula. El
sistema sarcolema-glicoclix, posee sitios cargados negativamente, con
gran afinidad por el ion Ca
2+
. El Ca
2+
unido a estos sitios, juega un papel
fundamental en el proceso de AEC, alimentando dos vas de entrada del ion
a la clula:
a) Una va principal, los canales de Ca
2+
, o canales L, situados en
el sarcolema.
(1)
Estos canales son operados por voltaje, es decir, se abren o
activan cuando la membrana se despolariza a aproximadamente -40 mV y
se inactivan luego lentamente, comportamiento por el que se les denomina
canales de tipo L (Long lasting current o corriente de larga duracin). La
entrada de Ca
2+
por los canales L ocurre durante la fase 2 o meseta del
potencial de accin y representa la principal corriente despolarizante de
esta fase (I
Ca
). Estos canales son sensibles a las dihidropiridinas (DHPs), por
lo que tambin se denominan receptores de dihidropiridinas (DHPR). La
mayor parte de las DHPs actan como bloqueantes de los canales de Ca
2+
o antagonistas (como por ej., la nifedipina, la nisoldipina y la nitrendipina),
en tanto que algunas DHPs, actan como agonistas (como por ejemplo el
enantimero () del Bay K 8644 ). Los agonistas clcicos prolongan el tiempo
de apertura del canal, aumentando as la entrada de Ca
2+
a la clula.
(2)
Los canales de Ca
2+
son complejos proteicos multimricos formados por
cinco unidades (a
1
, a
2
, b, g, d), que son codificadas por genes separados.
La subunidad a
1
contiene el poro por el que entra el Ca
2+
y los sitios de
unin para los antagonistas y agonistas clcicos y contendra adems
los sitios de unin de la protena kinasa A (PKA), de la protena quinasa
dependiente de Ca
2+
y calmodulina (CaMKII) y de la protena quinasa C
(PKC).
(3-5)
Las subunidades a
2
, b, g y d, tienen propiedades regulatorias. La
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
232
subunidad g, slo se expresa en el msculo esqueltico. La inactivacin de
los canales es dependiente del potencial de la membrana, del tiempo y del
Ca
2+
intracelular.
(6)
Esta ltima dependencia puede proveer de una suerte de
mecanismo de retroalimentacin negativo, que controle y limite la entrada
de Ca
2+
a la clula. El Ca
2+
que entra a la clula a travs de la va I
Ca
, se
unira a la calmodulina y ejercera localmente un efecto inactivador sobre
el propio canal, antes de formar parte del Ca
2+
citoslico global,
(7)
(Figura
2). Coexistiendo con esta inactivacin del canal, tambin dependiente de
Ca
2+
y calmodulina, se describe adems una facilitacin de la corriente de
Ca
2+
del canal, que estara producida por una fosforilacin dependiente de
CaMKII (Figura 2).
(8)
Los canales de Ca
2+
, tambin se activan (aumentan la
probabilidad de apertura del canal) cuando por estimulacin -adrenrgica,
se fosforilan por la subunidad cataltica de la PKA.
(9)
b) Una segunda va de entrada de Ca
2+
a la clula, es el intercambiador
Na
+
/Ca
2+
(NCX), tambin situado en el sarcolema, cuya funcin principal es
la de extruir 1 in Ca
2+
de la clula intercambindolo por 3 iones Na
+
que
introduce a la misma (modo directo o forward del intercambiador), pero
que tambin puede funcionar en sentido inverso, introduciendo Ca
2+
a la
clula y extruyendo Na
+(10, 11)
(Figura 3).
El NCX es un transportador electrognico
(12)
, por lo que la direccin
con la que funciona instante a instante durante el ciclo cardaco, depende
Figura 2: Inactivacin y facilitacin de canal de Ca
2+
tipo L. En reposo,
el canal de Ca
2+
est cerrado con la calmodulina (C - N) unida del lado citoslico
del extremo carboxilo terminal. Cuando se despolariza la membrana, ocurre la
activacin y el influjo de Ca
2+
. El Ca
2+
que entra se fija a la calmodulina y provoca la
inactivacin del canal. Pero adems la quinasa dependiente de Ca
2+
y calmodulina
(CaMKII) fosforila el canal, enlenteciendo la inactivacin y causando la facilitacin
de la corriente de Ca
2+
. P: sitio de fosforilacin.
233
del potencial de membrana y de las concentraciones de Na
+
y Ca
2+
a ambos
lados de la misma. En condiciones normales el NCX acta sacando Ca
2+
,
durante la mayor parte del potencial de accin, constituyndose en un
mecanismo importante para la relajacin miocrdica.
(13)
En condiciones
especiales de aumento del Na
+
intracelular, como ocurre en la insuficiencia
cardaca, o al comienzo de la reperfusin, luego de un perodo de isquemia,
el intercambiador puede invertirse durante parte del potencial de accin y
contribuir a la entrada de Ca
2+
a la clula
(14,15)
. Esta entrada de Ca
2+
podra
resultar perjudicial si ocurre en forma importante, ya que si bien limitara
la disfuncin sistlica, contribuira tambin a una cada ms lenta del Ca
2+
durante la relajacin y a una disfuncin diastlica.
RETCULO SARCOPLASMTICO: DESCRIPCIN GENERAL
El retculo sarcoplasmtico (RS) (Figura 1), es el principal reservorio
de Ca
2+
del miocito y su principal funcin es la liberacin y secuestro de
Ca
2+
hacia y desde el citosol, respectivamente, de modo que interviene en
los dos procesos fundamentales que acabamos de mencionar, el AEC y la
relajacin. El RS est formado por un conjunto de tbulos anastomosados
entre s, que envuelven como un manguito a las miofibrillas (Figura 1). Estos
tbulos, orientados longitudinalmente, se anastomosan en su parte central
y se dilatan en los extremos, para formar cisternas terminales, orientadas
transversalmente. Las cisternas aparecen a uno o ambos lados de los tbulos
en T, ntimamente asociados a su superficie, constituyendo las denominadas
diadas, que son las estructuras ms frecuentes en el msculo cardaco,
o triadas, si son dos a cada lado, que son ms frecuentes en el msculo
Figura 3: Esquema del intercambiador NCX. El intercambiador NCX extruye
de la clula un ion Ca
2+
en contratransporte con 3 iones Na
+
, cuando acta en su
modo directo. En su modo revertido el intercambiador permite el influjo de Ca
2+
.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
234
esqueltico. A nivel de las cisternas del RS, se encuentran los denominados
receptores de rianodina (RyR).
(16)
Estas son estructuras proteicas muy
complejas, denominadas as por su afinidad con el alcaloide rianodina, que
han sido purificadas e identificadas como los canales liberadores de Ca
2+
del RS (Figura 4). Los RyR tienen un dominio citoplasmtico, compuesto
por cuatro unidades polipeptdicas, a la manera de un trbol de cuatro
hojas, y un dominio de transmembrana, que representara la porcin del
RyR que forma el canal de Ca
2+
. Cada unidad del RyR tiene un sitio donde
se fija el Ca
2+
, y uno donde se fija la rianodina. Posee adems sitios de unin
a distintos ligandos, que regularan su funcin.
(17)
Cada unidad est adems
asociada a una protena denominada FKBP12.6, por ser capaz de unirse a
una droga llamada FK506, que regulara la actividad del canal. FKBP12.6,
tambin llamada calstabin2, estabilizara el canal, reduciendo la prdida
de Ca
2+
por el mismo en distole.
(18)
Las membranas del RS poseen adems
otra protena, la Ca
2+
-ATPasa o bomba de Ca
2+
del RS, (tambin denominada
SERCA2, sigla del ingls que significa Sarcoplasmic (Endoplasmic) Reticulum
Calcium ATPase, isoforma 2), que secuestra Ca
2+
activamente desde el citosol
al RS.
ACOPLAMIENTO XCITO-CONTRCTIL Y RELAJACIN MIOCRDICOS
La Figura 6 es un esquema del AEC en el msculo cardaco. Luego del
estmulo, la membrana se despolariza por la entrada de sodio (Na
+
) a travs
de los canales rpidos de Na
+
. A partir de los 40 mV, se abren los canales
Figura 4: Estructura del canal de rianodina (RyR). P: sitio de fosforilacin.
PP1 y PP2a: protenas fosfatasas. PKA: protena quinasa. mAKAP: protena de
anclaje de la PKA muscular. FKBP 12.6
o Calstabin 2: Protena estabilizante del RyR.
Modificado de: (38).
235
lentos de Ca
2+
tipo L. El Ca
2+
entra a la clula a travs de dichos canales,
durante el plateau o meseta del potencial de accin. El Ca
2+
que entra y
origina la corriente de Ca
2+
(I
Ca
), produce la liberacin de ms Ca
2+
del RS, a
travs de los RyR. Este fenmeno se denomina liberacin de Ca
2+
inducida
por el Ca
2+
. La liberacin de Ca
2+
inducida por el Ca
2+
es facilitada por la
disposicin de los canales L del sarcolema, que se enfrentan a los RyR del
RS. El Ca
2+
es liberado en cuantos que se denominan chispas o en ingls
sparks, por la manera que se ven con la microscopa de fluorescencia.
Las sparks se unen temporal y espacialmente para dar lugar al aumento
de Ca
2+
citoslico global, que es el que finalmente, al unirse a las protenas
contrctiles, produce la contraccin.
(21)
El Ca
2+
aumentado en el citosol se
une a la troponina C (TnC). La unin del Ca
2+
a la TnC libera una inhibicin
preexistente, ejercida por el complejo troponina-tropomiosina, para la
interaccin de las dos protenas contrctiles fundamentales, la actina y la
miosina. El Ca
2+
acta entonces, no como un activador de la contraccin,
sino como un des-represor. A este conjunto de fenmenos que comienzan a
nivel del sarcolema con la despolarizacin de la membrana y finalizan a nivel
de los miofilamentos, con la contraccin, se lo denomina acoplamiento
xcito-contrctil o AEC. El anlisis del AEC indica que la esencia del latido
cardaco consiste fundamentalmente en una circulacin organizada, cclica
del Ca
2+
desde y hacia el RS. El aumento de Ca
2+
citoslico es transitorio
y se denomina transient de Ca
2+
. En condiciones normales, virtualmente
todo el Ca
2+
que entra a la clula, lo hace a travs de los canales de tipo L.
La entrada de Ca
2+
a travs del NCX, trabajando en su modo revertido, es
poco significativa y ocurre en el comienzo de la meseta del potencial de
accin.
La transitoriedad del aumento de Ca
2+
(transient de Ca
2+
), se debe
a que el Ca
2+
liberado por el RS, es recapturado por el RS, a travs de la
SERCA2. Este descenso del Ca
2+
citoslico producido por la SERCA2 es el
responsable de un porcentaje importante de la relajacin. El porcentaje
restante est a cargo del modo forward o directo del NCX, que saca de la
clula el Ca
2+
que entra a travs de los canales de tipo L. De esta manera,
la clula no se sobrecarga Ca
2+
. La proporcin relativa en que la SERCA2
y el NCX contribuyen a la relajacin, es variable de acuerdo a las especies.
En la rata, por ejemplo, la SERCA2 contribuye en aproximadamente 90%
a la cada del Ca
2+
citoslico que lleva a la relajacin y el NCX al 9 %. El
pequeo porcentaje restante, corresponde a lo que se ha dado en llamar
slow guys: La Ca
2+
-ATPasa de la membrana y las mitocondrias. En el
conejo y en el hombre, la relacin es de aproximadamente 70 - 28 y 1- 2
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
236
Figura 6: Esquema del acoplamiento xcito-contrctil. La entrada de Ca
2+
por los canales L (receptor de dihidropiridinas, DHPR) del sarcolema (SL) produce la
liberacin de Ca
2+
del retculo sarcoplasmtico (RS) a travs del canal de liberacin
de Ca
2+
(receptor de rianodina, RyR). El Ca
2+
liberado se une a la troponina C de
los miofilamentos (MF) y produce la contraccin. Parte del Ca
2+
es extrudo de la
clula por el intercambiado Na
+
/ Ca
2+
(NCX), pero la mayor parte es retomado por
el RS a travs de la Ca
2+
-ATPasa del RS (SERCA2). Esta enzima est regulada por la
fosfolamban. La Ca
2+
ATPasa del sarcolema participa en el mantenimiento
del Ca
2+
diastlico.
% respectivamente.
(22)
Ambos sistemas (SERCA2 y el NCX ), compiten por
el Ca
2+
citoslico. Si la SERCA2 est activada por la fosforilacin de la
PLB, por ejemplo, la velocidad de secuestro de Ca
2+
aumentar y el Ca
2+
secuestrado en el RS aumentar en relacin al que se extruye fuera de la
clula. Esto provocar, no slo un aumento de la velocidad de relajacin,
sino tambin de la carga del RS y por lo tanto del Ca
2+
liberado para la
prxima contraccin.
(20)
LA PLB Y LA REGULACIN DE LA RELAJACIN Y CONTRACTILIDAD
MIOCRDICAS
El rol funcional de la PLB fue dilucidado a travs del uso de animales
transgnicos y modelos de ratones con ablacin gnica (gene knock-
out (KO) mouse models). El gen murino de la PLB fue ablacionado por
recombinacin homloga de clulas embrionarias madres o pluripotenciales
(stem), generndose ratones deficientes en PLB (PLBKO). Estos ratones no
se diferencian a nivel morfolgico e histolgico, de las ratones silvestres
controles (wild type, WT).
(23)
Estudios bioqumicos comprobaron que la
afinidad de la SERCA2 por el Ca
2+
estaba significativamente aumentada en
los corazones PLBKO comparados con los WT. Estos hechos son compatibles
237
con los descriptos previamente en membranas in vitro, acerca de la
modulacin funcional de la SERCA2 ejercida por la PLB. Determinaciones
de la funcin mecnica y de los transients de Ca
2+
en miocitos cardacos
aislados de los ratones PLBKO, revelaron un aumento de la contractilidad
en paralelo con un aumento de la velocidad de ascenso y cada del
transient de Ca
2+
intracelular
(24)
(Figura 7). Estos ratones PLBKO tenan
adems una mayor carga de Ca
2+
en el RS. El estado de hipercontractilidad
de los miocitos aislados deficientes de PLB, se observ tambin a nivel del
rgano entero, en preparaciones de corazones perfundidos, trabajando en
condiciones de precarga, poscarga y frecuencia controladas, y a nivel del
animal entero, en los que la contractilidad se evalu a travs de catteres
intraventriculares y ecocardiografa.
(23, 25, 26)
Figura 7: Efecto de la fosforilacin de la fosfolamban (PLB) y de la alteracin
de la relacin SERCA2/PLB sobre la contractilidad miocrdica. La fosforilacin de
PLB (A) impide el efecto inhibitorio que la PLB ejerce sobre la SERCA2 y aumenta
la retoma de Ca
2+
por el RS. Esta situacin se asocia a un aumento de la fuerza
desarrollada y a una aceleracin de la relajacin (lnea punteada). Lo mismo sucede
cuando se produce la ablacin de PLB (B), las SERCA2 estn desrreprimidas por la
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
238
En resumen, la ablacin de la PLB se asoci con un significativo
aumento de la contractilidad, observado a nivel celular y a nivel del rgano
y del animal intacto. Por otro lado, en animales con sobreexpresin de PLB,
se observ una disminucin de la afinidad de la SERCA2 por el Ca
2+
. Las
propiedades contrctiles de estos animales con sobreexpresin de PLB, fue
opuesta a la de los PLBKO. Comparados con los controles WT, los miocitos
de estos animales presentaban una menor contractilidad y una menor
amplitud y velocidad de cada del transient de Ca
2+
.
(27)
Estos hallazgos son
consistentes con una menor afinidad de la SERCA2 por el Ca
2+
.
La menor contractilidad y relajacin que presentan los animales
que sobreexpresan PLB, desaparece sin embargo, luego de la estimulacin
-adrenrgica. Los resultados obtenidos a travs de la aplicacin de la
ingeniera gentica, revelan el papel de la PLB en la regulacin de la actividad
de la SERCA2, adems de la importancia de la relacin estequiomtrica
entre PLB y SERCA2, en la determinacin de la contractilidad y la relajacin
miocrdicas. Esta relacin puede estar alterada en distintas patologas y
ser responsable, al menos en parte, de las alteraciones de la contractilidad
y relajacin observadas en las mismas. Por otra parte, es de suma
importancia adems, la regulacin de esa interaccin PLB/SERCA2, a travs
de la fosforilacin de la PLB. Esta fosforilacin se hace fundamentalmente
a travs del sistema b-adrenrgico.
LA REGULACIN b-ADRENRGICA DE LA CONTRACTILIDAD Y
LA RELAJACIN
Los principales factores fisiolgicos que regulan en forma aguda
el nivel de contractilidad miocrdica son, el estiramiento, la frecuencia
cardaca y la estimulacin b-adrenrgica. En este captulo nos referiremos
a esta ltima. La Figura 8 muestra que la PLB se fosforila en el corazn
intacto, funcionando, en el residuo Thr
17
y el Ser
16
.
(19, 28, 29)
La fosforilacin
de estos residuos produce un aumento en la velocidad de relajacin y en
la contractilidad miocrdicas.. Este es, como se dijo ms arriba, el principal
mecanismo por el que la estimulacin b-adrenrgica regula la contractilidad
miocrdica, ya que al aumentar la velocidad de secuestro de Ca
2+
por el RS,
aumenta la velocidad de relajacin y el contenido de Ca
2+
del RS, el que
ser liberado en la prxima contraccin.
falta del inhibidor fisiolgico PLB (PLB Knock out). Finalmente cuando se produce
una sobreexpresin de PLB (C), la afinidad de la SERCA2 por el Ca
2+
disminuye
as como el secuestro de Ca
2+
por el RS. Esto se acompaa por una disminucin
de la fuerza desarrollada y un enlentecimiento de la relajacin (lnea punteada).
239
Sin embargo, no es el nico nivel del AEC en el que acta la
estimulacin b-adrenrgica, regulando la contractilidad y relajacin
miocrdicas. Como se muestra en el esquema de la Figura 9, la estimulacin
b-adrenrgica regula la contractilidad y relajacin miocrdicas actuando a
nivel de los canales de Ca
2+
tipo L de la membrana, a los que fosforila a
travs de la activacin de la PKA. Esta fosforilacin aumenta la magnitud
del influjo de Ca
2+
travs de los canales.
(9)
La magnitud de este influjo de
Ca
2+
(trigger), es un determinante importante de la magnitud de Ca
2+
que
se libera por el RS, a travs del mecanismo de liberacin de Ca
2+
inducida
por el Ca
2+
, descripto ms arriba. La estimulacin b-adrenrgica fosforila
adems a la troponina I (TnI),
(30)
una protena del filamento fino, cuya
Figura 8: Efectos de la estimulacin -adrenrgica. Panel superior:
Registros de la actividad mecnica de corazones de ratas aislados y perfundidos
con distintas concentraciones del agente -adrenrgico, isoproterenol. A medida
que aumenta la concentracin de isoproterenol aumenta la presin desarrollada,
la mxima velocidad de desarrollo de la presin y se acelera la relajacin. P: presin
desarrollada. dP/dt: primera derivada de P respecto al tiempo. Panel inferior:
La fosforilacin de ambos residuos de PLB, Ser
16
y Thr
17
, inmunodetectada por
anticuerpos especficos, aumenta con concentraciones crecientes de isoproterenol
(Iso).
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
240
fosforilacin disminuye la afinidad por el Ca
2+
de la TnC, la protena que
como se vio antes, se une al Ca
2+
para permitir la interaccin entre la actina
y la miosina, que produce la contraccin miocrdica. Esta menor afinidad
de la TnC por el Ca
2+
facilita el desprendimiento del Ca
2+
de la misma y
por lo tanto la relajacin. La estimulacin b-adrenrgica fosforila tambin
a los RyR.
(31)
Estudios in vitro, en bicapas lipdicas, y ms recientemente
en preparaciones intactas, indican que el RyR puede ser fosforilado tanto
por PKA, en el residuo Ser
2809
, como por CaMKII. El sitio de fosforilacin
por CaMKII es controvertido. Algunos resultados indican que es el mismo
sitio fosforilado por PKA, y que habra otros sitios fosforilables por CaMKII,
todava no identificados.
(32)
Estudios recientes parecen demostrar, por otra
parte, que el sitio fosforilado por CaMKII es el Ser
2815
, muy prximo, pero
distinto al fosforilado por PKA.
(33)
Todava es discutido el papel de estas
fosforilaciones en el AEC.
Figura 9: Esquema de la estimulacin b-adrenrgica. La unin del agonista
-adrenrgico a su receptor aumenta el AMPc que a travs de la PKA fosforila
protenas. En el sarcolema (SL), la fosforilacin del canal de Ca
2+
aumenta la
entrada de Ca
2+
a la clula y contribuye al aumento de la contractilidad. A nivel del
retculo sarcoplasmtico (RS), la fosforilacin de la fosfolamban aumenta la retoma
241
de Ca
2+
por el RS lo que conduce a un efecto relajante, pero tambin al aumentar
la carga de Ca
2+
del RS, lleva a un aumento de la contractilidad. La fosforilacin
de los receptores de rianodina (RyR), tambin a nivel del RS, podra contribuir al
efecto inotrpico positivo. Finalmente la fosforilacin de la troponina I (TnI) de los
miofilamentos (MF), disminuye la sensibilidad al Ca
2+
de los mismos contribuyendo
al efecto relajante de los agonistas -adrenrgicos.
EL ACOPLAMIENTO XCITO-CONTRCTIL EN SITUACIONES
PATOLGICAS
Insuficiencia cardaca
Diferentes tipos de evidencias sealan que gran parte de las
alteraciones que ocurren en la insuficiencia cardaca humana y en diferentes
especies animales, se debe a alteraciones en el manejo del Ca
2+
que se originan
a su vez en alteraciones en la expresin o en la regulacin de protenas que
intervienen en el AEC. En miocitos y trabculas de corazones de pacientes
en los ltimos estadios de la insuficiencia cardaca, se ha descripto una
disminucin de la amplitud y una prolongacin de la cada del transient
de Ca
2+
.
(34)
Estas alteraciones tienen importantes consecuencias en el AEC
y la disfuncin sistlica y diastlica de la insuficiencia cardaca. Existe
una pltora de estudios en diferentes modelos de insuficiencia cardaca,
que describen diferentes alteraciones, incluso algunas contradictorias, en
el funcionamiento y la expresin de las protenas que intervienen en el
AEC. La mayora de los estudios, incluidos aquellos realizados en pacientes
con insuficiencia cardaca congestiva, revelan que la expresin de la
SERCA2 est disminuida, en tanto que la de la PLB permanece inalterada
o relativamente menos disminuida que la de la SERCA2, de tal manera
que la relacin PLB/SERCA2 est aumentada.
(35,36)
Adems, se ha descripto
tambin una disminucin en la fosforilacin del sitio Ser
16
de PLB, que puede
reflejar la down regulation del sistema b-adrenrgico en la insuficiencia
cardaca, y que contribuira a disminuir la afinidad de la SERCA2 por el
Ca
2+
.
(37)
Un hecho descripto tambin por la mayora de los autores, es una
sobreexpresin del NCX.
(38)
En conjunto, estas alteraciones produciran un
enlentecimiento de la relajacin y una menor carga de Ca
2+
por el RS, ya
que una SERCA2 ms inhibida, resultara mucho menos competente frente
a un NCX sobreexpresado. De esta manera, gran parte del Ca
2+
circulante,
que en condiciones normales sera recuperado por el RS, se extruye y
pierde fuera de la clula, a travs del NCX, trabajando en su modo directo.
Estas alteraciones podran ser la base, por lo menos en gran parte, de la
disminucin del transient de Ca
2+
y de la contractilidad que se observan en
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
242
la insuficiencia cardaca. Por otra parte, en la insuficiencia cardaca existen
por lo menos dos condiciones que promueven el funcionamiento del modo
revertido del NCX: 1. La prolongacin del potencial de accin, que mantiene
el potencial de membrana a un nivel que favorece este modo del NCX y 2.
El aumento del Na
+
intracelular. La entrada de Ca
2+
por el modo revertido
del NCX podra resultar perjudicial si ocurre en forma importante, ya que si
bien limitara la disfuncin sistlica, podra contribuir tambin a una cada
ms lenta del Ca
2+
durante la relajacin y a una disfuncin diastlica.
(39)
Estudios recientes parecen indicar que, en la insuficiencia cardaca, se
produce adems, una hiperfosforilacin del RyR
(31)
. Esta hiperfosforilacin,
producira el desprendimiento de la protena FKBP12.6, estabilizante del
RyR. Dicho desprendimiento determinara una prdida de Ca
2+
por el RyR
en distole, que contribuira a un menor contenido de Ca
2+
en el RS (y por
lo tanto menor contractilidad) y a un aumento del Ca
2+
diastlico. Estos
resultados son sin embargo motivo de gran controversia en la actualidad.
Basados en que una de las alteraciones principales en el AEC de
la insuficiencia cardaca es la menor expresin de la SERCA2, la Figura 10
muestra diferentes potenciales estrategias teraputicas, tendientes a mejorar
el manejo de Ca
2+
alterado.
Figura 10 - Representacin esquemtica de las diferentes estrategias
utilizadas para aumentar la funcin del RS a travs de la modulacin de la actividad
de PLB o la relacin PLB/SERCA2. La funcin del complejo PLB/SERCA2 puede ser
regulada por: a) la sobreexpresin de un mutante dominante negativo de la PLB,
que reemplace a la PLB nativa; b) la disminucin de
la transcripcin y traduccin
de la PLB; c) el aumento de la expresin de la SERCA2
243
ATONTAMIENTO CARDACO (STUNNING)
El atontamiento miocrdico (stunning), es una disfuncin reversible
del corazn que es sometido a un perodo de isquemia lo suficientemente
corto, como para no producir necrosis.
(40)
Esta disfuncin, se manifiesta
mecnicamente por una menor contractilidad en relacin al perodo pre-
isqumico, que se recupera lentamente. Eventualmente, al cabo de horas, das
o semanas, la recuperacin es completa. De ah la definicin de disfuncin
reversible. Estudios en roedores han demostrado que la causa principal
de esta disfuncin reversible, sera una disminucin de la sensibilidad al
Ca
2+
de las protenas contrctiles, provocada por una protelisis de la TnI,
debida a la activacin de proteasas (calpasas), por el aumento de Ca
2+
que ocurre al comienzo de la reperfusin.
(41)
Otros estudios sealan, sin
embargo, que otras protenas del citoesqueleto o involucradas en el AEC y
la relajacin, estaran tambin involucradas en la disfuncin del miocardio
atontado.
(42)
La Figura 11 muestra resultados obtenidos en corazones de
animales sometidos a un perodo corto isquemia y reperfusin, en los que
se realizaron medidas de parmetros mecnicos y de la fosforilacin de los
residuos de PLB. Como se ve, al comienzo de la reperfusin se produce un
aumento de la fosforilacin del residuo Thr
17
de PLB. Se ha demostrado
que esta fosforilacin ocurre por un aumento de Ca
2+
, que se produce
al comienzo de la reperfusin a travs del NCX, trabajando en su modo
revertido, a travs del cual se activara a la CaMKII.
(43)
Figura 11: Curso en el tiempo de la fosforilacin del residuo Thr
17
de PLB durante
la isquemia y reperfusin. Corazones aislados y perfundidos de rata fueron
sometidos a isquemia global por 20 minutos y luego reperfundidos durante 30
min. De los corazones congelados a distintos tiempos durante este protocolo se
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
244
La fosforilacin de la Thr
17
est favorecida por la simultnea
inhibicin de las fosfatasas que desfosforilan PLB, producida por la
acidosis intracelular que existe en la isquemia y perdura al comienzo de
la reperfusin.
(44)
La cascada de seales involucradas en esta fosforilacin
aparece esquematizada en la Figura 12. Estudios de nuestro laboratorio
indican que la fosforilacin de este residuo, que es en realidad consecuencia
de la sobrecarga de Ca
2+
que ocurre al comienzo de la reperfusin,
contribuye a mejorar la captura de Ca
2+
por el RS y por lo tanto a limitar la
sobrecarga de Ca
2+
.
(45)
Estudios en animales transgnicos en los que el sitio
Thr
17
de PLB est mutado a Ala y por lo tanto no es fosforilable, demuestran
la importancia de esta fosforilacin en la recuperacin de la contractilidad
luego de la isquemia, ya que esta recuperacin es significativamente menor
en estos animales, con respecto a los WT, sin PLB mutada
(45)
(Figura 13). Estos
estudios revelan la importancia de las protenas del RS involucradas en el
manejo del Ca
2+
, no slo en el AEC normal, sino en situaciones patolgicas
como la insuficiencia cardaca o el atontamiento miocrdico.
aislaron vesculas de RS. Las protenas de RS se separaron por electroforesis y se
transfirieron a membranas que se enfrentaron a anticuerpos generados contra un
pptido de PLB que contiene el residuo de Thr
17
fosforilado (PThr
17
-PLB). Se muestra
un experimento representativo (panel superior) y los resultados totales obtenidos
(panel inferior). La fosforilacin de Thr
17
aument al comienzo de la isquemia y
ms an al inicio de la reperfusin. C: control, Isch: isquemia. R: reperfusin, Iso:
isoproterenol.
Figura 12: Cascada de seales involucradas en la fosforilacin del residuo de
Thr
17
de fosfolamban al inicio de la reperfusin luego de un perodo de isquemia.
245
Figura 13: Curso en el tiempo de la contractilidad (velocidad mxima de desarrollo
de la presin, +dP/dt) desarrollada por corazones de ratones que poseen el residuo
Thr
17
mutado a Ala (PLB-T17A) comparada con ratones que poseen la PLB nativa
(PLB-WT). La mutacin de
Thr
17
a Ala est asociada a una menor recuperacin de
la contractilidad luego de la isquemia.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
246
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
250
A existncia de canais de clcio foi sugerida, na dcada de 60, por
Godfraind
(1)
ao observar que alguns frmacos podiam alterar a contrao
das musculaturas lisas e cardaca ao bloquearem a entrada de clcio nas
clulas.
Em 1962, Hass e Hartfelder demonstraram que o verapamil apresentava
efeitos cronotrpicos e inotrpicos negativos. Fleckenstein constatou que o
efeito inotrpico negativo do verapamil estava associado com a diminuio
da entrada de clcio no msculo cardaco
(2)
.
Na dcada de 80, o desenvolvimento da tcnica de patch-clamp
(3)
permitiu uma descrio eletrofisiolgica do canal, em que se baseou a
primeira classificao de canais de clcio como ativados por baixa ou alta
voltagem.
ULTRA-ESTRUTURA DOS CANAIS DE CLCIO
Com a tcnica de patch-clamp, os canais de clcio foram
classificados, em 1984, do ponto de vista eletrofisiolgico, como canais
ativados por baixa voltagem (LVA low voltage activated) ou ativados por
alta voltagem (HLA - high voltage activated)
(4)
.
Os canais ativados por baixa voltagem (LVA) tambm so
denominados canais tipo T (transitrios).
Os canais ativados por alta voltagem (HVA) compreendem canais
que so sensibilizados por substncias diferentes. Foram identificados
primariamente os canais denominados como tipo L (long-lasting), sensveis
CANAIS DE CLCIO:
ULTRAESTRUTURA,
FISIOLOGIA E
FARMACOLOGIA
APLICADA
Osvaldo Sampaio Netto,
Larissa de Oliveira de Lima Coutinho Coutinho
Captulo
16
251
diidropiridina, presentes na musculatura esqueltica, corao, msculo
liso e neurnios. Os canais HVA no sensveis diidropiridina foram
denominados canais tipo N, presentes nas clulas de Purkinje no cerebelo e
terminaes pr-sinpticas
(5)
.
Pesquisas com toxinas animais demonstraram a existncia de
canais tipo N
(6)
, que eram bloqueados pela omega-conotoxina, presentes
em caracis marinhos, e a existncia de canais supostamente do tipo
N, que no eram sensveis a esse bloqueio. Outros estudos mostraram a
presena de canais bloqueados pela presena de toxinas de aranhas,
omega-agotoxina IVA, denominados canais tipo P
(7)
. Estudos em canais do
tipo P em ocistos identificaram canais com baixa sensibilidade agotoxina
e foram denominados de canais tipo Q
(8)
. Como a diferenciao entre os
canais do tipo P e os canais do tipo Q no muito clara, esses canais so
usualmente denominados de canais tipo P/Q
(9)
.
Outros canais, resistentes tanto diidropiridina como omega-
conotoxina, foram denominados de canais tipo R (resistentes). Trabalhos
mostram que esses canais podem ser bloqueados por nquel
(10)
.
No final da dcada de 80, com a clonagem de canais, foi possvel
Figura 1 - Subunidades que constituem um canal de clcio.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
252
identificar as protenas que compem os canais de clcio. A primeira protena
identificada em canais tipo T foi denominada alfa-1 (1); posteriormente
identificou-se uma protena que foi denominada de alfa-1S, presente nos
canais tipo L da musculatura esqueltica
(11)
.
A figura 1 apresenta o esquema de um canal de clcio composto
por um tipo de protena 1, com a presena das subunidades beta (b), alfa-2
(
2
), gama () e delta (). Entretanto, os canais de clcio podem apresentar
variaes em sua composio, com diferentes tipos de protenas alfa1 e
ausncia de uma ou mais das outras subunidades.
Diversas subunidades alfa-1 foram identificadas, e os canais de
clcio foram classificados de acordo com a subunidade alfa-1 (Tabela 1). A
subunidade alfa, com exceo da alfa-1S, foi a primeira a ser identificada
na musculatura esqueltica; segue a ordem alfabtica de descobrimento de
A at I
(12)
.
Subunidade alfa-1 (a1)
A protena alfa-1
(13)
a maior subunidade dos canais de clcio
e contm o poro de conduo, sensor de voltagem, portes e os stios
conhecidos de regulagem de segundos-mensageiros, drogas e toxinas.
A subunidade alfa-1 composta de quatro domnios homlogos (I-
IV), e cada domnio contm seis segmentos transmembranas. O segmento
S4 o sensor de voltagem. O poro de conduo formado pela unio dos
segmentos S5 e S6 de cada domnio.
Essa subunidade pode apresentar os stios de regulagem, que
diferenciam a sensibilidade dos canais de clcio de acordo com as diversas
substncias e que so utilizados pelos bloqueadores de canais de clcio.
Eletrofisiolgica Bioqumica
HVA Tipo L Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
Tipo N Alfa-1A
Tipo P/ Q Alfa-1B
Tipo R Alfa-1E
LVA Tipo T Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
Tabela 1: Classificao eletrofisiolgica e bioqumica dos canais de clcio
253
Subunidade beta (b)
A subunidade beta
(13)
uma protena localizada no interior da
clula, que regula a amplitude da corrente de entrada de clcio e influencia
a corrente de inativao.
Em 1993, foi identificada a subunidade beta-1 no corao humano;
posteriormente, duas outras subunidades, beta-2 e beta-3, foram identificadas
no corao humano. A subunidade beta-2 est presente apenas em cerca
de 20% dos canais de clcio, e a subunidade beta-3 est presente em uma
quantidade mnima de canais.
Subunidade alfa-2 - delta (a2d)
A subunidade alfa-2 delta
(13)
foi clonada pela primeira vez em 1988;
formada pela subunidade alfa-2, protena localizada na regio extracelular
ancorada na subunidade delta, que est localizada na membrana
plasmtica.
Essa subunidade atua facilitando e acelerando a corrente de ativao
de clcio.
Subunidade gama (g)
A subunidade gama
(13)
uma protena plasmtica que atua na
manuteno do estado de inativao espera de um potencial mais
hiperpolarizado para que ocorra a ativao do canal (gama-1, gama-2,
gama-3 ou gama-4). No corao humano, encontra-se a subunidade gama-
5, que no modula a atividade de alta voltagem e est presente nos canais
de clcio tipo T.
NOVA NOMENCLATURA DOS CANAIS DE CLCIO
Em 2000, foi proposta uma nova nomenclatura
para os canais
de clcio
14
que leva em considerao a classificao filogentica desses
canais. Atualmente, encontram-se identificados 10 tipos de subunidade
alfa-1, divididos em 3 famlias. Cada famlia apresenta uma seqncia de
aminocidos idnticos em at 70% dentro da famlia e apenas de 40% de
uma famlia para outra.
Essa nomenclatura se inicia pelo uso do smbolo do Clcio (Ca)
seguido do smbolo de voltagem (V) para indicar que so canais de clcio
voltagem dependentes; dessa forma, inicia-se a nomenclatura com o smbolo
Ca
V
. Aps, um nmero ordinal identifica a famlia dos canais de clcio (Ca
V
1,
Ca
V
2, Ca
V
3) e, depois, outro nmero ordinal indica as diferentes subunidades
alfa-1 dentro de cada famlia, por exemplo, Ca
V
1.1 para a subunidade alfa-
1S. Na tabela 2, apresenta-se a correlao dessa nova nomenclatura com as
anteriores.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
254
O mapeamento gentico do cromossoma humano permite a
identificao de cada gene responsvel pelos canais de clcio
(14)
, conforme
se observa na tabela 3.
FISIOLOGIA DOS CANAIS DE CLCIO
Os canais de clcio esto distribudos em diversos tecidos do nosso
organismo com funes diferentes conforme o tipo de canal. Na tabela
4, pode-se observar a localizao e a funo de cada tipo de canal de
clcio
(15)
.
Eletrofisiolgica Bioqumica
Filogentica
HVA Tipo L Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
Ca
V
1.1
Ca
V
1.2
Ca
V
1.3
Ca
V
1.4
Tipo N Alfa-1A Ca
V
2.1
Tipo P/ Q Alfa-1B Ca
V
2.2
Tipo R Alfa-1E Ca
V
2.2
LVA Tipo T Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
Ca
V
3.1
Ca
V
3.2
Ca
V
3.3
Tabela 2: Classificao eletrofisiolgica, bioqumica e filogentica dos
canais de clcio.
Eletrofisiolgica Bioqumica
Filogentica Gene Cromossoma humano
HVA Tipo L Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
Ca
V
1.1
Ca
V
1.2
Ca
V
1.3
Ca
V
1.4
CACNA1S
CACNA1C
CACNA1D
CACNA1F
1q31-32
12p13.3
3p14.3
Xp11.23
Tipo N Alfa-1A Ca
V
2.1 CACNA1A 19p13
Tipo P/ Q Alfa-1B Ca
V
2.2 CACNA1B 9q34
Tipo R Alfa-1E Ca
V
2.2 CACNA1E 1q25-31
LVA Tipo T Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
Ca
V
3.1
Ca
V
3.2
Ca
V
3.3
CACNA1G
CACNA1H
CACNA1I
17q22
16p13.3
22q12.3-13-2
Tabela 3: Classificaes dos canais de clcio, gene e cromossoma humano
responsvel por cada tipo de canal de clcio.
255
Tabela 4: Localizao e funo dos canais de clcio.
Canal Localizao Funo
Ca
V
1.1 Tbulos Transversos do msculo
esqueltico
Ativao da excitao-contrao
Ca
V
1.2 Micitos cardacos
Clulas endcrinas
Clulas do corpo do neurnio
Dendritos proximais
Ativao da excitao-contrao
Liberao hormonal
Regulao da transcrio
Integrao sinptica
Ca
V
1.3 Clulas endcrinas
Clulas do corpo do neurnio
Dendritos
Liberao hormonal
Regulao da transcrio
Integrao sinptica
Ca
V
1.4 Retina Liberao de neurotransmissor das clulas
bipolares e bastonetes
Ca
V
2.1 Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
Ca
V
2.2 Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
Ca
V
2.3 Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
Ca
V
3.1 Micitos cardacos
Corpo e dendritos neuronal
Marcapasso
Estmulos repetitivos
Ca
V
3.2 Micitos cardacos
Corpo e dendritos neuronal
Marcapasso
Estmulos repetitivos
Ca
V
3.3 Corpo e dendritos neuronal Marcapasso
Estmulos repetitivos
FARMACOLOGIA APLICADA
Os estudos dos canais de clcio e o conhecimento dos diversos
tipos de canais de clcio decorrem da busca de substncias capazes de ser
especficas para cada tipo de canal. As pesquisas decorrentes desses estudos
proporcionam a busca de frmacos teraputicos especficos para cada
tipo de canal e, portanto, com menos efeito colateral indesejvel na sua
utilizao. Na tabela 5, encontram-se os antagonistas especficos de cada
tipo de canal.
Antagonistas dos Canais de Clcio
Os antagonistas dos canais de clcio comearam a ser usados na
prtica clnica na dcada de 60 e hoje so um dos medicamentos mais
prescritos para o tratamento de doenas cardiovasculares. Possuem
eficcia comprovada no tratamento da hipertenso arterial, angina
pectoris e arritmias cardacas; podem ser benficos tambm em pacientes
com disfuno diastlica ventricular esquerda, fenmeno de Raynaud,
enxaqueca, trabalho de parto pr-termo, espasmo esofageano e doenas
bipolares
(16)
.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
256
Tabela 5: Canais de clcio e seus antagonistas especficos
(15)
.
Canal
Antagonista especfico
Ca
V
1.1 Diidropiridina, fenilalquilamina, benzotiazepnicos
Ca
V
1.2 Diidropiridina, fenilalquilamina, benzotiazepnicos
Ca
V
1.3 Diidropiridina, fenilalquilamina, benzotiazepnicos
Ca
V
1.4 No estabelecido
Ca
V
2.1 Omega-agatoxina IVA
Ca
V
2.2 Omega-contoxina GVIA
Ca
V
2.3 SNX-482
Ca
V
3.1 No estabelecido
Ca
V
3.2 No estabelecido
Ca
V
3.3 No estabelecido
Os antagonistas de canais de clcio so um grupo de medicamentos
que possuem caractersticas diferentes quanto ao local de ao. Dessa
forma, as classes dos antagonistas so separadas em razo do local que
esses medicamentos bloqueiam.
H dez antagonistas de canais de clcio aprovados nos Estados Unidos para
uso clnico que atuam na subunidade alfa-1 dos canais de clcio tipo L
(17)
:
a) Fenilalquilamina: verapamil;
b) Benzotiazepina: diltiazem;
c) Diidropiridina: nifedipina, anlodipina, nicardipina, isaridipina, felodipina,
nisoldipina, nimodipina;
d) ster de diarilaminopropilamina: bepridil.
O verapamil atua no segmento 6 do domnio IV da subunidade alfa-
1, o diltiazem liga-se na ponte citoplasmtica entre os domnios III e IV, e a
diidropiridona liga-se no segmento 6 dos domnios III e IV
(17)
.
Quanto atuao, podem dividir-se em dois grupos: semelhantes
diidropiridina e no semelhantes diidropiridina. Todos so importantes
hipotensores por causar vasodilatao perifrica, mas com diferentes aes
cardacas. Em princpio, a ao cardaca levaria diminuio da freqncia
cardaca e diminuio da conduo do sistema Hiss-Purkinje, mas os
antagonistas de canais de clcio com curto tempo de ao, semelhantes
diidropiridina, permitem a atuao do reflexo neuro-humoral ativado
pelo sistema nervoso simptico, caracterizado por taquicardia, aumento
da fora de contrao ventricular, aumento da liberao de catecolamina
da supra-renal e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(18)
.
257
Entre os antagonistas de clcio de primeira gerao a nifedipina
um potente vasodilatador, superior ao diltiazem ou verapamil, com pouca
ao cronotrpica, inotrpica e dromotrpica negativas. O verapamil
possui efeito vasodilatador e ao cardaca (cronotrpica, inotrpica e
dromotrpica negativas). O diltiazem possui efeitos intermedirios entre
a nifedipina e o verapamil; um vasodilatador menos potente que a
nifedipina e tem ao depressora cardaca menos potente que o verapamil
(19)
.
Os antagonistas de clcio de segunda gerao so frmacos derivados
da diidropiridina, em que a nifedipina o prottipo. A anlodipina difere da
nifedipina por uma ao de incio lento e de longa durao. A nicardipina
possui maior seletividade vascular que a nifedipina. A isaridipina, felodipina,
nisoldipina e nimodipina possuem uma seletividade vascular
(19)
.
O bepridil
(19)
interage com os pontos de ligao da diidropiridina
e tem efeito bloqueador do canal de clcio. Possui principalmente efeitos
cronotrpico, inotrpico e dromotrpico negativos com prolongamento
do perodo refratrio atrial e, dessa forma, indicado em anginas refratrias
e arritmia, apesar de ser um potencial arritmognico com prolongamento
QT e torsades de pointes.
O mibefradil, um antagonista de canal de clcio com ao nos
canais tipo L e nos canais tipo T (subunidade alfa1g) chegou a ser aprovado
para uso clnico em episdios de angina, mas foi retirado do mercado pelo
aumento do intervalo QT e alta incidncia de torsade de pointes
(20)
.
Na tabela 6, apresentam-se os antagonistas de clcio aprovados
Tabela 6: Indicaes aprovadas para uso clnico de cada antagonista de clcio
(16)
Antagonista de clcio
Indicaes aprovadas
Verapamil Angina
Hipertenso Arterial
Fibrilao ou flutter atrial
Taquicardia supraventricular paroxstica
Diltiazem
Nifedipina Angina
Hipertenso Arterial Anlodipina
Nicardipina
Isaridipina Hipertenso Arterial
Nisoldipina
Felodipina
Nimodipina Hemorragia subaracnidea
Vasoespasmo cerebral
Bepridil Angina refratria
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
258
para uso clnico, nos Estados Unidos, e as respectivas indicaes clnicas.
A nifedipina, o diltiazem e a felodipina produzem alvio sintomtico na
doena de Raynauld
(17)
. No miomtrio, trabalhos com a nifedipina mostram
relaxamento e inibio da amplitude das contraes espontneas e das
induzidas por ocitocina e, assim, demonstram-se eficazes na interrupo
das contraes uterinas prematuras
(21)
.
259
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261
METABOLISMO DO
CLCIO E DOENA
DA DISCINESIA
MIOCRDICA DE
ESTRESSE
Otoni Moreira Gomes,
Eros Silva Gomes,
Rolando A. Agramont
Desde os estudos de Pardee, em 1920
(1)
, as alteraes do ECG na
isquemia miocrdica ficaram bem definidas, caracterizando a relao das
ondas Q anmalas com zonas inativas por necrose e conseqente fibrose;
do segmento ST desviado na presena de leso isqumica pr-necrose e das
alteraes da onda T pelo estabelecimento da isquemia desde suas fases
iniciais.
O advento e evoluo do diagnstico da insuficincia coronria
pelo esforo induzido acentuou ainda mais a importncia da anlise dos
desvios do segmento ST no s pela especificidade diagnstica prpria,
mas tambm pela evidncia de sua reversibilidade quase imediata, com a
cessao do esforo indutor da isquemia. Contudo, diferenas individuais de
respostas eletrocardiogrficas ao esforo, com padres variveis de desvio de
ST em indivduos com coronrias normais, motivaram o aperfeioamento
de critrios e a introduo da anlise dos pontos J e Y, que entre outros
benefcios facilitam a interpretao de desenhos de ST descendentes ou
ascendentes, cncavos ou convexos porm, ainda persistem casos de
variaes de ST induzindo diagnsticos falso positivos ou falso negativos,
ou seja, de sensibilidade e especificidade imprecisas.
Est bem definido tambm o fato de que indivduos apresentando
coronariopatia parcialmente obstrutiva, hipertrofia ventricular e/ou
sobrecargas expressivas, durante esforo, preservam o padro normal
de ST, ao passo que outros, sem patologias diagnosticadas evoluem com
variaes significantes do ST, principalmente do ponto J, mxime nas
respostas com freqncia cardaca mais elevada. Estes pacientes geralmente
Captulo
17
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
262
apresentam perfil sindrmico definido por dor precordial ou retro-esternal
atpica, diminuio da capacidade fsica e infradesnivelamento de ST,
marcado pelo desvio do ponto J com dois milmetros ou mais e do ponto
Y normal ou inferior a dois milmetros, estando as coronrias normais ou
com alteraes parietais no oclusivas nos estudos cintilogrficos e/ou
angiogrficos.
O infradesnvel de ST tem sido interpretado como dependente da
Freqncia Cardaca
(2)
, tendo Detrano et al., em 1986
(3)
, e Lachterman et al.
(4)
,
em 1990, proposto e estudado o ndice ST/FC induzido, at como resposta
fisiolgica da taquicardia pelo exerccio, como elemento diagnstico em
ergometria. Contudo, esta interpretao foi contestada, demonstrando-se
no ter maior valor diagnstico do que a variao simples do ST
(5 - 8)
.
Desde 1984, Pic e Brousted
(9)
observaram que a depresso de
ST isolada apresenta 72, 5 de sensibilidade e 62,5% de especificidade em
pacientes sem infarto prvio. O aumento da Onda R, sensibilidade de 58,5%
e especificidade de 67,5% (ou de QRS com 78% e 57,5% respectivamente)
e a dor 63% e 75% . Os trs juntos diagnosticaram positivamente em 100%
dos casos. A positividade de apenas um sinal correspondeu a coronrias
normais na maioria dos casos. Esta dificuldade na garantia do diagnstico
eletrocardiogrfico para orientao dos pacientes continua sendo ressaltada
em estudos hodiernos
(10-12)
Kurl et al, em 2003
(13)
demonstraram aumento significativo de morte
cardiovascular (3,5 vzes maior) e de AVC (2,2 vzes maior) em pacientes
assintomticos com infradesnvel de ST no Teste Ergomtrico.
Esses resultados atestam estar livres de riscos apenas os pacientes
com ECG basal normal e TE normal. Para todas as outras circunstncias
apontam ser indicado estudo complementar angiogrfico, angiocintico ou
cintilogrfico, sendo a cineangio, ainda o mais confivel para diagnstico
definitivo.
Est bem sedimentado o consenso de que os desvios do segmento ST
atestam isquemia miocrdica no teste ergomtrico em nvel de confiabilidade
no alcanado por outras variveis hemodinmicas ou eletrocardiogrficas
(arritmia, alteraes de onda Q ou de onda R)
(14)
.
O consenso universal hodierno de relacionamento da isquemia de
estresse induzido, diagnosticada pela depresso silenciosa do Segmento ST,
com a perviedade coronria, no oferece explicao substancial para os
casos de coronrias normais, nem abre perspectivas de opo teraputica
para os paciente envolvidos.
Etmologicamente, entende-se por Doena a falta ou qualquer
263
perturbao da sade
(15)
, e dentro deste apropriado contexto, pode-se
entender que a depresso do segmento ST denuncia doenas cardacas
vigentes, como nas coronariopatias obstrutivas e nas hipertrofias miocrdicas.
Inmeras doenas orgnicas letais tambm apresentam evoluo silenciosa
com fases absolutamente assintomticas e de diagnstico extremamente
laborioso, com o xito letal sendo suas primeiras manifestaes clnicas,
como na ruptura de aneurismas cerebrais e quadros tromboemblicos, sendo
sempre temidas tambm as metstases tumorais.
Pode-se ento entender que a condio miocrdica responsvel pelo
aparecimento da depresso esforo induzida do ST, mesmo sem leso orgnica
coronariana obstrutiva diagnosticvel, doena importante, que a longo prazo
associa-se com morbimortalidade superior ao observado em inmeras outras
doenas, mesmo cardacas congnitas ou adquiridas.
So ainda muito raros e relativamente incompletos, estudos definindo
com preciso suficiente a evoluo de longo prazo dos pacientes sem obstrues
coronria, com alteraes de ST durante teste ergomtrico, porm j existem
evidncias suficientes para justificar atitudes preventivas nesses pacientes no
sendo desprezvel o risco a que esto expostos
(13)
.
O desafio para a soluo do problema impe a busca de fatores
etiopatognicos outros, alm do consenso de que a isquemia silenciosa do
miocrdio depende apenas de patologia vascular coronria.
Tendo-se como normal o padro clssico de ST com desvios menores
que um milmetro e considerando-se toda variao adicional do ST como
isqumica, admissvel a possibilidade d resposta assimtrica entre a demanda
miocrdica de oxignio e a dinmica de reserva coronria nesses pacientes,
(a) por intensidade de contrao efetuada maior do que a necessria para o
dbito sistlico e do que resistncia perifrica vigente, (b) por vasodilatao
reflexa inferior necessria para a demanda contrtil vigente ou (c) devido
a padro atpico e heterogneo de contrao miofibrilar setorial miocrdica.
Nessas condies, as reas de contrao menos espsticas poderiam atuar
com desvio de fluxo (steal effect) das reas de contrao mais intensa.
Corroboram uma interpretao de assimetria intramural de contrao
os resultados obtidos por vrios autores
(16-18)
demonstrando aparecimento de
gradiente pressrico intraventricular, no estudo ecocardiogrfico com estresse
induzido, em grupo de pacientes com teste ergomtrico positivo.
Admitindo-se a contrao miocrdica anormal como geradora
principal da condio isqumica relativa, sobressaem, pela extenso da
importncia e pela facilidade de raciocnio para abordagem teraputica,
o papel dos estmulos inotrpicos adrenrgico e Clcio
++
dependentes. A
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
264
constatao de que pacientes em tratamento de hipertenso arterial com uso
de betabloqueadores tambm apresentaram depresso silenciosa de ST orienta
para a preponderncia de mecanismos dependentes do fluxo transmembrana
de clcio na gnese do distrbio.
Est bem demonstrado que nas fases iniciais da isquemia miocrdica
juntamente com a reduo do glicognio citoplasmtico podem ocorrer
as bandas de contrao impedindo o relaxamento normal da miofibrila e
dificultando a distole ventricular, sendo fator fundamental o influxo aumentado
de Clcio
++
na mioclula
(19)
. Esses fatos elegem os antagonistas de clcio
como opo teraputica primeira, no s pelas implicaes fisiopatolgicas e
farmacocinticas especficas, mas tambm pela experincia sedimentada com
seu uso, biocompatibilidade e benefcios cardiovasculares mltiplos.
Os seguintes fatores fisiopatolgicos mostram destaque especial
para anlise estruturada do problema : mecanismo fisiolgico de oferta-
demanda no metabolismo miocrdico e fisiopatologia interativa das
alteraes degenerativas isqumicas da ativao/inibio transmembrana
da contrao miocrdica e angiocinese (incluindo a sinalizao
eletrocardiogrfica e farmacocintica)
MECANISMO DE OFERTA-DEMANDA NO METABOLISMO
MIOCRDICO:
A preservao da integridade miocrdica depende fundamentalmente
da relao entre oferta e demanda dos substratos metablicos essenciais, tendo
como fator decisivo o fluxo coronrio, que responsvel pelo abastecimento
celular. Em circunstncias adversas, os mecanismos celulares de Reserva
Coronria e Adaptao Isqumica so determinantes que respondem pela
capacidade de sobrevivncia miocrdica:
O fenmeno de Reserva Coronria pode ser demonstrado por
fluxometria, pela hiperemia reativa que sucede a ocluso de uma artria
coronria por intervalo de dez segundos. Mesmo ocluses de apenas um
segundo j determinam reperfuso com fluxo aumentado, estimando-se
como normal hiperfluxo com valores cinco vezes maiores do que o basal, ou
seja, de 250 ml para 1.250ml / min., ou de 0,9ml/g de miocrdio para 4,5ml/g
(20)
.
Arteriopatias coronrias, incluindo disfuno endotelial, e alteraes no fator
de resistncia extravascular, dentre outros, podem alterar significantemente
a Reserva Coronria .
Adaptao Isqumica, o recurso pelo o qual o miocrdio capaz de
apresentar modificao sensvel na sua necessidade de oxignio para proteger-
265
se da isquemia, seja reduzindo seu inotropismo e tenso miofilamentar, seja
modificando vias enzimticas para menor consumo energtico. O fenmeno
de Adaptao Isqumica bem caracterizado no Precondicionamento
Isqumico, onde est consistentemente demonstrado, que um perodo curto
de isquemia, sucedido por outro de reperfuso, aumenta a tolerncia do
miocrdio para a anxia e prolonga o tempo necessrio para a degenerao
com necrose
(21)
, sendo que os seguintes efeitos benficos esto bem
demonstrados: reduo da intensidade e freqncia dos episdios de angina
(warm up phenomenon), do supradesnvel do Segmento ST, da depleo
de ATP, da liberao enzimtica ( CK-MB, Troponina ) , da produo de cido
lctico e de radicais livres, da apoptose, do dano ultra-estrutural, da rea de
infarto, da incidncia de arritmias, do remodelamento nocivo, da ativao
de leuccitos, da hospitalizao, com reduo da mortalidade e proteo do
endotlio na reperfuso.
Embora um simples episdio de isquemia transitria possa produzir
cardioproteo, episodios repetitivos de breve ocluso, se forem freqentes e
prximos podem determinar taquifilaxia e resultar em dano miocrdico .
Da maior ou menor expresso das propriedades de Adaptao/
Resistncia Isqumica, depender a evoluo da isquemia miocrdica para
as condies de recuperao integral, necrose, aturdimento (stunning) ou
hibernao. O atordoamento, sendo a leso ultra-estrural mxima reversvel
e a hibernao representando a condio de sobrevivncia tecidual com
fluxo mnimo otimizado, pela capacidade mxima de adaptao isqumica
ou de Reserva Metablica mnima sustentvel .
O atordoamento, sendo a leso ultra-estrutural mxima reversvel e
a hibernao representando a condio de sobrevivncia tecidual com fluxo
mnimo otimizado, pela capacidade mxima de adaptao isqumica, ou de
Reserva Metablica mnima sustentvel (Quadro 1).
QUADRO I - MECANISMOS ANTI-ISQUMICOS DE DEFESA MIOCRDICA
I - RESERVA CORONRIA / HIPEREMIA REATIVA
II - RESERVA METABLICA / TOLERNCIA ISQUMICA
PRECONDICIONAMENTO
1. TRANSITRIO OU INDUZIDO
2. PERMANENTE OU ESTRUTURAL
Dependendo do maior ou menor sucesso desses mecanismos de
defesa, o miocrdio pode recuperar-se da situao de isquemia normalmente
ou apresentar-se nas condies de infarto, atordoamento ou hibernao
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
266
(Quadro 2).
Quadro 2 - RESULTANTES MIOCRDICAS ISQUMICAS
a. INFARTO
Precondicionamento ineficaz
b. ATORDOAMENTO ou LESO MXIMA REVERSVEL
Precondicionamento parcialmente eficaz
c. HIBERNAO
Precondicionamento otimizado para fluxo mnimo disponvel
SINALIZAO ELETROCARDIOGRFICA DA ISQUEMIA MIOCRDICA
Est suficientemente definida a correlao entre a evoluo da
isquemia miocrdica aguda e o padro de registro eletrocardiogrfico, com
a Onda T alterando-se no incio da isquemia, o Segmento ST apontando
a progresso da degenerao celular e a onda Q diagnosticando o
estabelecimento definitivo da necrose, todos esses sinais dependendo
intimamente da variao do fluxo inico na membrana celular e
modificaes resultantes do potencial transmembrana desenvolvido.
sempre marcante o fato de que o ECG pode permanecer inalterado mesmo
em situaes de completa inativao da contrao miocrdica, como no
desacoplamento mecnico, at reprodutvel em laboratrio com o uso de
drogas. Com esta limitao sempre exposta, pode-se fazer correlao relativa
entre as fases bioqumicas e, fundamentalmente, as seguintes fases podem
ser consideradas para a isquemia miocrdica: 1-Hipxia citoplasmtica, com
reduo do pH, reduo da atividade de bombas inicas e incio da formao
de radicais livres de oxignio; 2- Edema e vacuolizao de mitocndrias;
3- Ruptura de mitocndrias e de miofibrilas; 4- Carilise e 5- Fibrose de
susbstituio.
A primeira e segunda fases sendo rapidamente induzidas e reversveis,
a segunda geralmente manifesta aps 5-10 minutos de isquemia, e a terceira
fase assinalando o incio da necrose, geralmente ocorrendo aps 15-20
minutos de isquemia normotrmica, com reversibilidade dependendo da
extenso de rea lesada e capacidade de sustentao vivel do miocrdio
(22
-26)
. O atordoamento miocrdico isqumico podendo situar-se entre as fases
2 e 3, como leses mximas reversveis .
Basicamente, pode-se admitir que as variaes da Onda T estejam
267
Quadro I
FASE LESO ISTOLGICA ALTERAO DE REVERSO
ECG
1 HIPXIA T 100%
2 EDEMA E VACUOLIZAO T/ST
3 RUPTURA DE MITOCNDRIAS T/ST
RUPTURA DE MIOFIBRILAS
4 CARILISE ST/Q
5 FIBROSE Q 0%
na dependncia dos fenmenos da primeira fase, que as do Segmento ST
correspondam s leses de segunda e terceira fases e a Onda Q marcando
as reas de necrose das fases 4 e 5.
Esta interpretao valoriza o aparecimento do Infradesnivelamento
do ST como representativo de sofrimento miocrdico regional, ainda que
mnima intensidade esta que definir a velocidade da recuperao tecidual
e normalizao do ECG, tambm na dependncia da velocidade e eficincia
da reperfuso.
O Metabolismo dinmico do clcio na contrao e relaxamento
miocrdico inclui o fato bioqumico de que um aumento na contrao pode
ocorre pela elevao da concentrao de clcio ou da maior sensibilidade
e resposta das protenas contrteis ao clcio . Por outro lado, o aumento
do clcio pode depender: 1) do aumento da entrada de clcio na clula
- Importante, porque quanto maior a entrada de clcio, maior tambm sua
liberao do Retculo Sarcoplasmtico (RS). 2) de reserva aumentada de
clcio no RS, o que condiciona maior liberao do mesmo em cada nova
entrada sua na clula. A reserva ou carga do RS dependendo da atividade
liberadora da Ca
++
ATPase do RS (SERCA
++
) e da capacidade de captao e
extruso do on pelo intercambiador Na
+
/Ca
++
(NCX)
(27)
.
Esse mecanismo de intercmbio extra e intracelular de clcio,
ainda no completamente esclarecido, torna possvel ser o mecanismo
fisiopatolgico da doena de discinesia miocrdica de estresse dependente
ou da entrada transmembrana acelerada do clcio, ou de sua remoo
mais lenta, bem como tambm de fenmenos inerentes ao acmulo e
velocidade de liberao e captao prprios da dinmica intica do Retculo
Sarcoplasmtico.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
268
FISIOPATOLOGIA DA ISQUEMIA COM DEPRESSO SILENCIOSA DO
SEGMENTO ST
A correlao etiopatognica do distrbio transmembrana do fluxo
de clcio, como sinalizador da isqumica silenciosa de estresse, sem doena
arterial coronria, tem comprovao clnica de causa e efeito nas alteraes
eletrocardiogrficas presentes na reperfuso miocrdica ps-cardioplegia
cirrgica, em pacientes apresentando hiperpotassemia (K
+
> 7 mEq/l)
com hipocalcemia (Ca
++
< 7 mg/dl ): o eletrocardiograma apresenta ST
supradesnivelado com T negativa, semelhante ao Complexo de Pardee do
infarto agudo, progressivamente corrigido at completa normalizao, pela
administrao endovenosa do gluconato de clcio e depurao renal do
potssio
(28, 29)
.
To slidas evidncias fisiopatolgicas justificaram a hiptese de
tratamento do distrbio com clcio inibidor de alcance miocitico.
Os resultados iniciais at o momento obtidos, expostos na Tabela 1,
confirmam essas evidncias fisiopatolgicas e farmacocinticas, notando-
se que o tratamento com Diltiazem normalizou a resposta ao estresse
ergomtrico.
marcante, nos dados obtidos, o fato de que a manuteno da
freqncia cardaca foi possvel sem a manifestao isqumica observada
no controle, sem estabilizao teraputica. Esses resultados confirmam
observaes de Khurmi et al
(30)
, desde 1984, mostrando que o diltiazem pode
normalizar resposta ergomtrica em pacientes com angina crnica e estvel,
sem interferncia importante na freqncia cardaca, conceito adotado e
reafirmado pela experincia de outros autores, tambm para o verapamil,
nifedipina e betabloqueadores
(31-33)
. Contudo, a eficcia dessas drogas
sempre foi relacionada com o tratamento de doena arterial coronria.
O uso e a experincia aumentada com a aceitao e difuso dos mtodos
de avaliao da circulao coronria expuseram elevada incidncia de
isquemia ergomtrica induzida, com circulao coronria normal e pacientes
assintomticos, ainda a exigir identificao de novas causas e mecanismos
fisiopatolgicos responsveis. Obviamente, como sempre evidente em
outras doenas e circunstncias, sendo possvel a associao de mais de uma
patologia responsvel pela isquemia de estresse em mesmo paciente
(34-38)
.
Por outro lado, a doena miocrdica da contrao-perfuso
discintica, estando relacionada com a resposta funcional progressiva do
msculo cardaco, pressupe a possibilidade de instalao e extenso regional
progressiva da assimetria contrao/perfuso, fato no raro observado nesses
269
pacientes, com aparecimento primeiro de infradesnivelamento alternante,
ou claudicante, do ST, para, na progresso do esforo, estabelecer definio
uniforme do comprometimento regional. A Figura 1 apresenta um exemplo
desse fenmeno.
A sinalizao isqumica do estresse no possui padro fixo de
anatomia ventricular, podendo ocorrer apenas em parede inferior, parede
lateral, parede anterior ou generalizado diagnosticando condio discintica
da contrao miocrdica com zonas de padres diferentes de contrao/
relaxamento, no sendo raro o fenmeno da claudicao isqumica mostrando
complexos com ST normais intermediados de padres isqumicos, como
se fossem zonas focais de tetania/espasmos, sem prejuzo do desempenho
hemodinmico fundamental, como acontece na musculatura esqueltica,
com manifestaes de mialgias e contraturas focais (apenas premonitrias
de cimbras e contraturas imobilizantes) que no impedem o desempenho
mas induzem fadiga mais precoce. Figurativamente, a discinesia miocrdica
pode funcionar como abertura e fechamento do bombeamento manual, com
um ou mais dedos contraindo ou relaxando-se com tenses diferentes, sem
prejudicar a fora conjunta da compresso, possibilitando aos ventrculos
manter o dbito sistlico e a estabilidade hemodinmica.
A extenso social do problema, em alguns estudos, aproxima-se, em
Figura 1 : Claudicao Isquemica (setas)
apresentando complexos normais entre
complexos patolgicos.
Estgio 2
Estgio 5
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
270
incidncia aos nmeros prprios da hipertenso arterial, com possibilidade
de variaes regionais importantes
(39-42)
, pois o teste ergomtrico positivo em
indivduos assintomticos atinge de 0,6 a 15% da populao estudada (oito
estudos), com o mximo de 0,06 a 1,6 % de correlao com doena arterial
significativa (estreitamento de 50% ou mais em artria coronria epicrdica),
permitindo interpretao dedutiva de que a discinesia miocrdica de estresse
doena incidindo em 0,54 a 13,4 % da populao assintomtica , tendo Kurl
et al, em 2003
(13)
demonstrado aumento significativo de morte cardiovascular
(3,5 vzes maior) e de AVC (2,2 vzes maior) em pacientes assintomticos com
infradesnvel de ST no Teste Ergomtrico, portadores de diabetes, hipertenso
arterial e/ou obesos.
A evidncia de que a depresso silenciosa do segmento ST pode
ser curada com drogas destaca a importncia da adeso do paciente ao
tratamento. O direcionamento do problema para a categoria de doena
reversvel oferece suporte psicolgico altamente favorvel, em contraste
com a ansiedade gerada pela insegurana e indefinio no esclarecimento
de sua sintomatologia pleomrfica, com reduo da aptido fsica e
sensaes lgicas pseudo-anginosas. Tem sido nitidamente percebida a
emoo construtiva de segurana e a satisfao dos pacientes, quando
coerentemente informados da normalizao do ECG aps o tratamento
O ideal que todos os pacientes com discinesia miocrdica de
estresse, sem coronariopatia, condio que define a nosologia, fossem
completamente estudados quanto a normalidade arterial coronria.
Contudo, a condio de sade pblica complexa, porque o nmero de
positivos relativamente pequeno e o de negativos muito grande. Por outro
lado crescem as evidncias de que a doena aumenta consideravelmente a
morbimortalidade evolutiva da populao, exigindo tratamento preventivo
especial, principalmente naqueles com outros fatores de risco associados.
A experincia inicial de nossa instituio, favorvel com o uso do
diltiazem, na dose de 90 - 120mg de 8/8 horas, expe outro aspecto significante
do estudo: o fato da ressincronizao contrao/perfuso miocrdica pela
droga, que surge como opo de teste diagnstico, para aperfeioar o critrio
de indicao de estudo complementar da perviedade coronria. Ainda, o
uso do diltiazem aumenta segurana no perodo inicial da reabilitao, at
condicionamento miocrdico eficaz, permitindo progresso mais rpido
do desempenho funcional, como ocorreu com pacientes j tratados, com
benefcios psicolgicos e funcionais de motivao e aderncia.
Nesta experincia clnica, verificou-se que a normalizao do ST
sugere relao lnear com o aumento da dose de Diltiazem. Em trs pacientes
271
da observao mais recente, optou-se com sucesso pela associao do
Diltiazem com Atenolol, Cloridrato de magnsio e Cloreto de Potssio,
confirmando-se a eficcia da proposta de Naranjan S. Dhalla quanto ao
tratamento farmacolgico multistio subcelular em miocardiopatia.
Pesquisa recentes assinalam, sem definio suficiente de
causa, a ocorrncia de distrbios de perfuso miocrdica em nvel de
microcirculao, no ps-operatrio da revascularizao coronria
(43)
.
Pode-se inferir que a doena da discinesia de contrao miocrdica possa
influir tambm no direcionamento dos padres de fluxo intramiocrdico,
determinando alteraes funcionais ventriculares ps-operatrias, no
existindo ainda estudos analisando comparativamente a evoluo destes
pacientes.
Como freqente em estudos iniciais de pesquisas clnicas, a
pequena casustica, no obstante sua absoluta significncia estatstica, e
o restrito nmero de parmetros analisados, orientam a necessidade de
novas investigaes para a definio cientfica inconteste dos fenmenos
observados.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
272
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
276
FISIOLOGIA
APLICADA DA
APOPTOSE
Jos Ildevaldo de Carvalho
O desenvolvimento da Cardiologia Gentica, abriu horizontes nunca
sonhados, no passado, quanto preveno das doenas cardiovasculares.
Passo a passo vai desaparecendo o fantasma do medo do determinismo
das heranas genticas patolgicas, pela possibilidade j descortinada de
interveno familiar abrangente, desde a formao embriolgica do ser
em desenvolvimento. A apoptose, por relacionar-se com a longevidade,
merece destaque especial nesse contexto.
Nos ltimos seis anos houve um extraordinrio aumento de
publicaes sobre este tema, e cerca de 30 novas molculas foram
descobertas ligadas regulao da apoptose.
(1)
Apoptose data de 1972 e significa morte celular programada.
As caractersticas morfolgicas da apoptose so: encolhimento celular
acompanhado de transitria, mas violenta, alterao da membrana celular,
com formao de vesculas de superfcie que se separam em apoptossomas.
A estrutura se mantm intacta mas caracteristicamente a cromatina
condensa, h quebra das mitocndrias com liberao do citocromo c, e
o fosfolpide fosfatilcolina que est normalmente escondido na membrana
fica exposto em sua superfcie. Os fragmentos so reconhecidos por clulas
fagocticas e dendrticas que os engolfam. As clulas so deletadas dos
tecidos em relativo pequeno espao de tempo.
Este processo responsvel pela substituio de clulas nos
tecidos (o que ocorre de forma normal), induo de atrofia por estmulos
endcrinos, processo de seleo negativa do sistema imune dos linfcitos
T - Killers, ocorrendo tambm muitas vezes por exposio compostos
citotxicos e virais. Constitui-se o principal fator da cintica dos tumores;
Captulo
18
277
muitos agentes teraputicos exercem seus efeitos atravs da apoptose e o
processo de carcinognese por si prprio, resulta da falncia da apoptose
que permite muitas vezes a sobrevivncia de clulas com mutao de DNA.
Contribui ainda em muitos processos degenerativos, como por exemplo: a
Doena de Alzheimer, Parkinson e Insuficincia cardaca.
A morte celular pode ocorrer por dois mecanismos distintos: necrose
e apoptose. Necrose o processo patolgico que ocorre quando a clula
exposta a um dano fsico ou qumico grave.
(1,2)
Apoptose o processo no
qual clulas sem uso ou funo so eliminadas durante o desenvolvimento
de outros processos fisiolgicos normais.
Existem muitas diferenas morfolgicas e bioqumicas entre os
dois mecanismos supracitados. Necrose ocorre quando as clulas esto
disponibilizadas em condies extremas, por exemplo: hipotermia, hipxia
que possa resultar em um dano membrana plasmtica. A necrose se
inicia com a impossibilidade das clulas de manter a sua homeostase,
levando ao influxo de gua e ons extracelulares. Organelas intracelulares,
principalmente a mitocndria e toda a parede celular, incham e rompem (lise
celular). A fragmentao da membrana, faz com que o contedo plasmtico,
incluindo enzimas lisossomiais, sejam liberados no lquido extracelular.
Assim a morte celular por necrose est associada a dano tissular intenso
com importante resposta inflamatria.
(3)
Apoptose ao contrrio, uma
forma de morte que ocorre sob condies fisiolgicas normais e a prpria
clula um participante ativo de sua deleo. normalmente encontrada
durante o processo normal de substituio celular, embriognese, induo
e manuteno da tolerncia imune, desenvolvimento do sistema nervoso e
atrofia tissular dependente de hormnios. As clulas sob apoptose exibem
um padro caracterstico que compreende: agregao da cromatina,
condensao nuclear e citoplasmtica, partio do citoplasma e ncleo,
dentro de membranas (corpos apoptticos) que contm ribossomas,
mitocndrias morfologicamente intactas e material nuclear. Estes
apoptossomas so rapidamente reconhecidos e fagocitados por macrfagos
ou clulas epiteliais adjacentes.
(4)
Devido a este eficiente mecanismo de
remoo nenhuma resposta inflamatria elicitada. A seguir na tabela 1
apresentamos as diferenas fundamentais entre necrose e apoptose.
CAMINHOS APOPTTICOS
Est definido que a morte celular fisiolgica ocorre por apoptose e
que a alterao da apoptose pode resultar em muitas doenas.
excitante a proposta, de que poderemos modular a apoptose, o que
poder propiciar desenvolvimento de novos conceitos de tratamento das
doenas cardiovasculares, particularmente naquelas onde se demonstra a
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
278
NECROSE APOPTOSE
Caractersticas morfolgicas Caractersticas morfolgicas
- Perda da integridade da membrana
- Edema do citoplasma e mitocndria
- Finaliza com lise total da clula
- No h formao de vesculas
- Desintegrao das organelas
- A membrana tem abaulamentos sem perda da
integridade
- Agregao da cromatina junto a membrana
nuclear
- Inicia com encolhimento do citoplama e
condensao do ncleo
- Finaliza em fragmentao da clula em
pequenas vesculas
- Formao de membranas envolvendo as
vesculas: corpos apoptticos
- A mitocndria sofre vazamento devido a
formao de poros envolvendo protenas da
famlia BCL-2.
Caractersticas bioqumicas Caractersticas bioqumicas
- Perda da regulao da homeostase inica
- Processo passivo sem requerimento de energia.
- Digesto randmica do DNA
- Fragmentao do DNA ps-lise
- Processo extremamente regulado envolvendo
ativao de cadeias enzimticas.
- Processo energtico dependente (ATP)
- Fragmentao do DNA no randmica, mono
ou oligonucleosomal.
- Fragmentao pr-ltica do DNA
- Liberao de vrios fatores no citoplasma pela
mitocndria:citocromo c, AIF.
- Ativao da cascata das CASPASES
- Alteraes na simetria da membrana, Ex.:
translocao da fosfatidil colina para o lado
externo da membrana.
Significado fisiolgico Significado fisiolgico
- Afeta grupos de clulas contguas
- Evocada por eventos no fisiolgicos (ataque do
complemento, vrus lticos, hipotemia, hipxia,
isquemia envenenamentos metablicos)
- Fagocitose por macrfagos
- Significante resposta inflamatria
- Afeta clulas individuais
- Induzido por estmulo fisiolgico: Perda de
fatores de crescimento, mudana no meio
hormonal
- Fagocitose por clulas adjacentes ou
macrfagos
- No elcita resposta inflamatria
Tabela 1. Padres Diferenciais entre Necrose e Apoptose
279
ocorrncia de apoptose (tabela 2). Inibidores de CASPASES e ativadores de
cinases tem sido testados com resultados promissores em certos modelos
cardiovasculares.
Tabela 2. Doenas Cardiovasculares Associadas com Apoptose em Humanos
Desenvolvimento cardaco
Bloqueio AV congnito
Sobrecarga de volulme e Insuficincia cardaca
Cardiomiopatia dilatada
Cardiomipatia isqumica
Displasiaarritmognica do ventrculo direito
Infarto agudo do miocrdio
Miocardite
Rejeio de enxertos
Sndrome de pr-excitao
Doenas coronarianas
Aterosclerose
O processo apopttico pode ser dividido em 3 fases distintas:
a) fase de induo: modificao do meio celular que leva a induo do
mecanismo de apoptose atravs de mecanismos receptores e sinalizadores.
b) fase de execuo: na qual o processo dentro da clula resulta em
apoptose. c) fase de degradao: eventos que se associam na qual a clula
chega a um ponto sem volta. Um dos caminhos melhor caracterizados de
apoptose a iniciao atravs de receptores como o Fas/CD 95 bem como
o fator de necrose tumoral ( TNF ) e seu receptor (TNFR) os quais contm
o domnio de morte (DD) em sua regio citoplasmtica. Estes interagem
com adaptadores intracelulares como o FADD(protena associado ao Fas
com DD e TRADD(domnio de morte associado ao TNF. Assim a ligao
do Fas com o receptor Fas leva ativao do receptor Fas DD, assim como
o adaptador FADD atravs do DD ao receptor. FADD contm um domnio
efetor de morte DED que liga ao domnio anlogo da pr-caspase-8 que
se ativa aps clivagem em CASPASE-8 entrando na via das CASPASES. A
existncia de TNFR1 em coraes humanos e os elevados nveis de TNFa e
Fas solvel em Insuficincia cardaca foi relatado recentemente.
(5)
O caminho da protena Cinase ativadora de mitose ( MAPKs)
envolve cinases de prolina, serina e treonina, tomando como exemplo,
a fosforilao ativa da MAPK cinase, que por seu turno fosforiliza e ativa
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
280
a MAPK( JNK, p38 e ERK). Os caminhos JNK e p38 so ativados por uma
variedade de estresses externos, como espcies reativas de oxignio,
ultravioleta, ceramidas e citocinas. J o caminho ERK pode ser ativado por
fatores de crescimento. A transduo via MAPS resulta na fosforilao de
fatores de transcrio induzveis como a c- JUNK e ATF-2, que iniciam a
transcrio dos efetores.
Foi recentemente demonstrado que a JNK e p38 esto implicados
na remodelao cardaca ( apoptose de cardiomicitos e hipertrofia).
(6-9)
interessante que a hipertrofia de cardiomicitos e apoptose podem ser
desencadeadas por distintos membros da famlia de p-38, sugerindo uma
importncia significante desta sinalizao na fisiopatologia da ICC.
(10-12)
Estudos de cardiomicitos de ratos em cultura, demonstraram
a presena de apoptose associada com a presena de radicais livres,
isquemia, infeco viral, foras mecnicas e a expresso de genes pr e
antiapoptticos. De particular interesse a manipulao de MAPK e de
inibidores de CASPASES so efetivos em modular a apoptose desencadeada
por uma srie de insultos.
(13-15)
Benefcios de inibidores de IECA e beta-
bloqueadores parecem ser devidos pelo menos em parte uma reduo
da apoptose cardaca. A patncia tardia da artria relacionada ao infarte
pode ser o maior determinante de apoptose, da os benefcios clnicos
obtidos quando a artria pode ser mantida aberta. Sem dvida muito j
se fez at ento no entendimento deste assunto to importante e complexo,
podendo-se esperar que no futuro prximo definies genticas bem mais
concretas permitiro abordagem preventiva muito eficiente para toda
a famlia, desde a mais tenra idade de seus membros, e possivelmente j
com influncia no preparo pr-natal, com excluso de fatores atuantes no
concepto em formao.
281
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283
REPLICACIN DE
LOS MIOCITOS
EN EL CORAZON
ADULTO NORMAL
Y PATOLGICO
Rubn P. Laguens
Patricia Cabeza Meckert
CORAZON NORMAL
Uno de los dogmas de la cardiologa es que un corto tiempo despus
del nacimiento los cardiomiocitos de los mamferos son clulas en el estadio
terminal de la diferenciacin, incapaces de dividirse en clulas hijas. Junto
con las neuronas, es el tejido cuyas clulas duran toda la vida del individuo.
Dicho de otra manera, moriramos con los mismos cardiomiocitos y las
mismas neuronas con las que nacemos.
Este concepto nace de dos tipos de observaciones. La primera est
basada en la imposibilidad de inducir a los miocitos adultos a dividirse
en cultivo in vitro. En tanto que las clulas cardacas de animales recin
nacidos son fcilmente cultivables, las de los animales adultos mantienen
su viabilidad durante corto tiempo, a menos que reviertan a un estado
indiferenciado, similar a un miocito fetal. La segunda observacin est
representada por la ausencia casi total, con las tcnicas convencionales de
microscopa de luz, de figuras mitticas en los corazones adultos normales
de todas las especies de mamferos estudiadas hasta la fecha. No solamente
no se observan mitosis, sino que aparentemente est tambin bloqueada
la replicacin del ADN nuclear, requisito imprescindible para la divisin
celular.
En el ratn, la especie mejor estudiada, las mitosis y divisin en
clulas hijas mononucleadas se realiza durante la vida fetal. Unos pocos
das despus del nacimiento vuelve a aparecer una intensa replicacin
nuclear, con cariocinesis, pero que no est acompaada de citokinesis, lo
que lleva a la formacin de clulas binucleadas. A partir de ese momento,
Captulo
19
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
284
la replicacin de los ncleos miocticos decae, y desde el destete, a los 21
das, la entrada en el ciclo celular se encuentra bloqueada, aparentemente
por el resto de la vida del animal, ya que la sntesis de ADN por los ncleos
miocticos es casi ausente.
(1)
Las razones por las que se encuentra bloqueada la replicacin
celular del corazn eran desconocidas hasta corto tiempo atrs, cuando
se comenzaron a conocer los mecanismos ntimos del ciclo celular.
(2,3,4)
Las
cuatro fases del mismo, G1, S, G2 y M, deben cumplirse en forma ordenada
y secuencial, razn por la cual cada una de ellas est regulada en varios
puntos de control (checkpoints) por medio de compuestos especficos,
los complejos ciclina/kinasas dependientes de las ciclinas (CDKs) y los
inhibidores de los CDKs (CDKi) (Figura 1).
Las clulas que se encuentran en el estadio de diferenciacin terminal,
como los miocitos, estaran sin posibilidad de entrar en el ciclo celular, por
lo que se las denomina clulas en G0. En las clulas que s pueden dividirse,
las seales mittica inician la progresin de la fase G1, predecesora de la fase
S, en la que se lleva a cabo la replicacin del ADN cromosmico. En la fase
G1 se inducen una variedad especial de ciclinas, llamadas ciclinas D, que
se unen con la kinasa correspondiente, formando complejos CDK4/6, cuya
funcin es fosforilar un sustrato especfico, la proteina del retinoblastoma
(Rb). Rb es la llave que decide la entrada en el ciclo celular. Cuando est
Figura 1 - Esquema del ciclo celular
285
desfosforilada, reprime un factor de transcripcin, de la famila E2F. La
unin de E2F con sus sitios especficos es crucial para la activacin de otros
genes que regulan la entrada en la fase S, tales como c-myc, y ciclina E. La
activacin de la ciclina D y sus kinasas correspondientes, es seguida por la
activacion de la ciclina E-CDK-2, que contribuye tambin a la fosforilacin
de Rb y determina la transicin de la fase G1 a la S. Una vez que concluy la
replicacin de ADN nuclear, la clula entra en la fase G2, bajo el control de
dos ciclinas, la A, en la fase temprana, y la B, en la fase tarda. A diferencia
de las otras ciclinas, que estn ubicadas en el interior nuclear, la ciclina B
es citoplsmica, y sus traslocacin al ncleo es necesaria para que la clula
entre en la fase M. En esta etapa de mitosis, los cromosomas se condensan,
se forma el huso mittico, se disuelve la membrana nuclear y la clula entra
en las etapas de profase, metafase, anafase y telofase, con formacin de dos
ncleos hijos. La divisin nuclear puede o no ser seguida de la divisin de
citoplasma (citokinesis), formndose una clula bi o multinucleada, o dos
clulas hijas.
Cada una de esas etapas est bajo el control de sus correspondientes
inhibidores. Los de los complejos CDK por protenas de la familia INK4
(inhibidores de kinasas), que controlan la fase G1, inhibiendo CDK4/6. La
segunda clase de inhibidores son proteinas de la familia CIP/KIP, cuyos
protototipos son las proteinas P21
CIP1
, P27
KIP1
y P57
KIP2
, que tienen accin
sobre las kinasas dependientes de ciclinas D, E y A.
Aparentemente, en el corazn normal la inhibicin de la accin de
las ciclinas y las kinasas dependientes de las ciclinas, por mecanismos poco
conocidos, sera la responsable de la ausencia de replicacin mioctica.
(3)
En
experimentos realizados con ratones transgnicos se ha observado que la
sobreexpresin de ciclina D1 induce la sntesis de ADN y produce hiperplasia
mioctica.
(5)
Un fenmeno similar ocurre cuando se elimina el gen de p27
K1P1
(ratones knockout), que codifica una protena inhibidora de la accin de las
ciclinas
(6)
o se induce la expresin de factores de transcripcin.
(7)
Como ya se dijo, la mayor parte de esos estudios han sido realizados
en el ratn
(5,6,7)
, un animal de pequeo tamao y de vida corta, que rara vez
excede los dos aos. En cambio, son muy escasos los estudios realizados en
el hombre o en otros mamferos de gran tamao. Numerosas publicaciones,
infortunadamente del mismo grupo de investigacin, y todava no
confirmadas por otros investigadores, sostienen que en el corazn humano
adulto normal existen miocitos en mitosis, las que seran responsables de
una recambio continuo, pero lento, de clulas que se pierden en el curso
del tiempo, mantenindose as un equilibrio entre muerte y regeneracin
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
286
de los miocitos, para preservar la masa contrctil.
(8)
Aparentemente este
proceso est desequilibrado en la vejez, lo que explicara la disminucin del
nmero de miocitos del corazn del anciano comparado con el joven.
Como conclusin, el dogma de que los miocitos adultos normales
son clulas incapaces de dividirse, es vlido para mamferos pequeos, pero
en el momento actual no se cuenta con informacin acerca de la capacidad
de replicacin de esas clulas en los humanos y otras especies de mamferos.
Por esa razn los resultados de los estudios realizados en roedores deben
ser aceptados con precaucin cuando se los quiere extender a mamferos
de mayor tamao y de vida media ms prolongada, y es necesaria la
realizacin de nuevos estudios en esas especies, en especial la humana,
para aclarar estos importantes aspectos de la biologa cardaca.
CORAZON PATOLOGICO
De la misma manera que durante el desarrollo normal el
corazn aumenta de tamao como consecuencia de la hipertrofia de
los miocardiocitos, cuando existe un aumento sostenido del trabajo, la
respuesta de estas clulas es hipertrofiarse. Ello se observa principalmente
en las sobrecargas de presin, tales como en la hipertensin arterial esencial
sostenida, en las estenosis valvulares o en el remodelamiento consecutivo
a la prdida de miocitos, como ocurre en el infarto de miocardio o en las
miocarditis. En esas circunstancias las clulas aumentan de volumen,
principalmente por la formacin de nuevos sarcmeros. Con el fin de
mantener una adecuada relacin entre el volumen celular y el nuclear, los
ncleos tambin se hipertrofian, como consecuencia del incremento de su
contenido de ADN. Ello implica que, si existe un incremento del contenido
de ADN, los miocitos mantienen la capacidad de entrar en el ciclo celular,
dado que de otra manera no sera posible el ingreso de la clula en la fase S,
momento del ciclo en el que se produce la replicacin del ADN. Es fenmeno
lleva a la aparicin de ncleos poliploides, en los que el contenido de ADN
puede ser de hasta treinta y dos veces el de una clula diploide normal,
(9,10)
(Figura 2).
La manera cmo esta organizado el ADN en estas clulas no es
conocida, pudiendo corresponder a ncleos con un aumento del nmero
cromosmico varias veces superior al normal 2n, o a ncleos con el nmero
normal de cromosomas, pero con cromosomas gigantes, politnicos. Los
mecanismos ntimos por los que se llega a ese incremento del contenido
de ADN y las razones por las que el ciclo celular no prosigue hasta etapas
ms avanzadas, que terminen en la formacin de ncleos hijos, no son
287
Figura 2 - Imgenes de ncleos de miocitos normales (izquierda) e
hipertrficos (derecha)
conocidos en la actualidad. Existe evidencia de que en algunas circunstancia
la endomitosis, un proceso en el cual se realizan todas las etapas de la
mitosis, pero dentro de una membrana nuclear intacta, sera la responsable
de la poliploidizacin de los miocitos hipertrficos.
Pese a que la hipertrofia mioctica es la respuesta celular a una
sobrecarga, numerosos estudios morfomtricos, realizados en su mayor
parte en corazones humanos, sostienen que adems de la hipertrofia, en
circunstancias especiales puede existir un aumento del nmero de miocitos
por unidad de volumen cardaco, es decir, una verdadera hiperplasia. En
estudios ya clsicos Linzbach
(11)
sostuvo casi medio siglo atrs que existe
en el corazn humano hipertrfico un peso crtico de quinientos gramos.
Cuando ese peso se sobrepasa aparece un incremento del nmero mioctico.
La existencia de esta hiperplasia fue confirmada en estudios posteriores.
(12)
Para llegar a una hiperplasia celular es necesario que se cumplan todas
las etapas de la divisin celular, es decir la divisin nuclear (kariocinesis) y
la citoplsmica (citocinesis), que llevan a la formacin de clulas hijas. La
presencia de figuras mitticas en los miocitos adultos ha sido observada
en el corazn humano en diferentes circunstancias, principalmente en la
insuficiencia cardiaca terminal
(13)
y en el infarto agudo del miocardio,
(14)
y
en muy pocas ocasiones se ha documentado la presencia de citocinesis
convencionales. Lamentablemente, la proporcin de mitosis es tan escasa
que, salvo que se mantenga durante muchos aos con la misma incidencia,
no alcanzara a explicar la presencia de una hiperplasia importante, o que
ese mecanismo sea capaz de regenerar con eficiencia la prdida de celular.
Ello ha motivado que se plantee la posibilidad de que en el corazn puedan
existir otros mecanismos de divisin celular, diferentes de la cariocinesis y
la citocinesis clsicas.
En ese sentido se ha sugerido que los ncleos poliploides de los
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
288
miocitos hipertrficos podran dividirse por amitosis. En apoyo de esta
interpretacin, recientemente se ha comunicado la existencia de amitosis
en el corazn de ratas mantenidas durante largo tiempo en hipoxia en
cmaras hiperbricas.
(15)
De estos estudios surge que, por lo menos para el corazn humano,
en la vida postnatal no se pierde la capacidad de los miocitos para entrar
en el ciclo celular y replicar su material gentico, ya que la poliplodizacin
nuclear es la acompaante constante de la hiperplasia mioctica.
Aparentemente tambin existe la posibilidad de dividir el material
gentico en ncleos hijos, ya sea por mitosis, como se ha comunicado
en el infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardaca terminal,
sin que se haya descartado la posibilidad de otros mecanismos de reparto
del material gentico, tales como la amitosis. Recientemente se ha
planteado la posibilidad de que en el corazn adulto exista una poblacin
de miocitos progenitores inmaduros, capaces de dividirse y dar origen a
nuevos miocitos
(16)
. Sin embargo, es obvio que la divisin mioctica, ya
sea de clulas adultas o de progenitoras, no es suficiente para reparar el
corazn cuando existe una prdida de masa muscular, como ocurre en el
infarto de miocardio y en las miocarditis. Ese es el motivo principal de la
reciente explosin de los estudios, tanto en animales como en humanos,
tendientes a implantar en el corazn clulas progenitoras de la mdula sea
o circulantes, con la idea de que den origen a nuevos vasos sanguneos y
a nuevos miocitos.
(17)
Otra posibilidad que se ha explorado es la de inducir
la regeneracin mioctica por medio de la administracin de factores de
crecimiento . Recientemente se ha demostrado que la transfeccin con el
Figura 3 - Metafase de un miocito
adulto, Las flechas sealan la insercin del
huso
289
gen del factor de crecimiento del endotelio vascular humano (VEGF) en
corazones de cerdos a los que se les indujo una isquemia crnica, produce
un aumento del nmero de las mitosis (Figura 3), y una hiperplasia de los
miocitos.
(18, 19)
Si bien la posibilidad de la entrada en el ciclo celular, replicacin por
mitosis y divisin de los miocitos adultos en el corazn humano normal
no est demostrada definitivamente, no cabe duda de que esos fenmenos
s existen en corazones enfermos, ya sea de humanos o de otros grandes
mamferos.
Pese a que estos estudios sobre regeneracin celular del miocardio
se encuentran en una etapa inicial, ellos abren una nueva perspectiva para
el tratamiento de las enfermedades cardacas debidas a la prdida de los
miocitos.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
290
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
292
METABOLISMO
MIOCRDICO
DIASTLICO: O FATOR
ENDOTELIAL E O
PARADOXO DO ATP NA
PARADA CARDACA
Otoni M. Gomes
Encontra-se razoavelmente bem demonstrado em estudos prvios,
(1-2)
que, mesmo sob parada cardioplgica, o consumo de oxignio pelo miocrdio
persiste, reduzindo o tempo desejvel de sua preservao isqumica.
Duas vias principais podem ser destacadas no complexo mecanismo
de suprimento-consumo energtico para a contrao e relaxamento
do miocrdio: ativao da Miosina-ATPase pelo clcio no fenmeno de
acoplamento eletromecnico e a ativao do sarcolema e suas estruturas
derivadas intracelulares, pelo desequilbrio nas concentraes de sdio e
potssio.
Embora hodiernamente a maior parte das formulaes cardioplgicas
empreguem altas concentraes de potssio para manter o estado de
despolarizao, tambm defende-se
(3-5)
que a perfuso coronria contnua no
corao parado ou fibrilando oferece melhor proteo miocrdica do que as
tcnica de cardioplegia sangunea ou cristalide hipercalmicas, intermitentes,
atestando que o corao no fica parado sem risco degenerativo, induzindo a
concluso de que dois tipos conceituais de cardioplegia devam ser considerados:
cardioplegias sistlica e diastlica.
A cardioplegia com potssio, em solues cristalides ou sanguneas,
sobressai como das mais importantes contribuies para a sobrevida em
cirurgia cardaca nas quatro ltimas dcadas.
Introduzida por Melrose et al.,
(6)
em 1955, sistematizada por Gay e
Ebbert
(7)
, em 1973, e de aceitao mundial aps os estudos de Hearse et al.
(8)
,
Follete et al.
(9)
e Buckberg et al.
(10)
, a concentrao elevada de potssio ainda
permanece como principal componente na maioria das frmulas cardioplgicas
Captulo
20
293
hoje utilizadas.
Como consequncia de aperfeioamento nos recursos diagnsticos,
circulao extracorprea, dispositivos de suporte circulatrio, tcnica
operatria, suporte farmacolgico, anestesia e ps-operatrio, doenas
cardacas mais severas esto sendo operadas. Tambm ampliaram-se os limites
de idade nas indicaes cirrgicas com ndices de morbimortalidade j antes
diminuidos em pacientes de risco normal.
Para os pacientes de alto risco, em nossos dias ainda so desejadas e
pesquisadas melhorias nas tcnicas de proteo miocrdica.
Desde 1990, evidncias apareceram de que a cirurgia cardaca com
perfuso coronria contnua (antergrada ou retrgrada), em coraes
parados ou fibrilando, mostram resultados melhores do que a cardioplegia
intermitente
(3-5)
, apesar da extensa lista de frmulas paralisantes nos estudos
clnicos e experimentais.
Considerando-se o fato de que a cardioplegia, como geralmente
usada, comprovadamente eficaz na supresso da sstole ventricular,
sobressai o desafio da obteno de uma cardioplegia diastlica, ou seja, capaz
de paralisar a necessidade de oxignio para o corao em distole.
Tambm pode-se inferir que alguns tipos de parada sistlica possam
resultar em estados de alta reserva energtica (ATP), sem proteo celular
completa.
Contribui para entendimento desses fenmenos estudo realizado
(11)
com
anlise da atividade pinocittica endotelial - como padro morfolgico da
atividade cardaca dastlica - bem como das variaes das concentraes
de ATP, de atividades enzimticas e da pesquisa de alteraes degenerativas
ultra-estruturais.
Foram estudados 24 ces adultos, sem raa definida, com pesos
corpreos variveis entre 12 e 20 kg.
Os seguintes grupos foram constitudos:
GRUPO I - (Controle). Compreendendo oito animais cujos coraes
foram removidos por toracotomia mediana anterior, aps anestesia
(Thiopental sdico 33 mg/Kg) e submetidos imediatamente aos procediemtnos
para obteno dos parmetros programados.
GRUPO II - Oito animais cujos coraes foram removidos aps
parada anxica normotrmica pelo clampeamento da aorta ascendente
durante 60 minutos.
GRUPO III Oito animais submetidos a circulao extracorprea com
derivao total do retorno venoso e esfriamento corpreo at a temperatura
do septo interventricular atingir 20C. Em seguida a aorta ascendente foi
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
294
mantida ocluda durante 60 minutos. A temperatura septal foi mantida pela
irrigao do pericrdio com soluo salina fisiolgica gelada.
Nenhum animal recebeu drogas vasoativas ou inotrpicas durante o
estudo.
As mitocndrias foram separadas pelo mtodo de Medina e col.
(12)
. Todo
miocrdio
ventricular foi usado. Aps centrifugao diferencial, o resduo correspondendo
frao mitocondrial foi separado e diludo no meio de extrao (soluo de
manitol, sacarose, trishidroximetil-aminometato e EDTA, com pH 7,4).
Os estudos de ultramicroscopia e da atividade enzimtica mitocondrial
(tcnica respiromtrica de WARBURG) foram realizados como previamente
descritos
(13)
, tendo-se pesquisado o comportamento das seguintes enzimas:
Meio simples Alfa-Cetoglutrico-Desidrogenase, Beta-Hidroxibutrico-
Desidrogenase, Succino, Glutmico e Mlico Desidrogenases; Meio
Fosforilante-Succino-Desidrogenase e Alfa-Cetoglutrico Desidrogenase.
As concentraes de ATP foram determinadas pela tcnica de
ADAM
(14)
, utilizando analizador de GILFORD.
Para avaliar a atividade Pinocittica, fotomicrografias eletrnicas
apresentando cortes transversais do endotlio capilar foram obtidas. Trs
fotomicrografias de cada corao em cada grupo foram estudadas atravs
de projeo dos filmes respectivos (ampliao de 16,5 x) sobre papel; as
membranas endoteliais internas e externas foram copiadas junto com
as vesculas pinocitticas existentes. Em seguida, essas vesculas foram
contadas e seu nmero avaliado em relao com a extenso linear de
membrana expressa em micron (Ves. M-1), tendo-se considerado os
clculos referentes ao fator de ampliao.
Para estudo estatstico empregou-se Programa EPI-INFO (verso
S.01B), com nvel de significncia de 0,05.
A figura 1 apresenta aspecto ultramicroscpio de controle do
isolamento de mitocndrias para o estudo respiromtrico.
RESULTADOS
No Grupo I, todas as bipsias miocrdicas realizadas mostram
aspectos ultramicroscpios normais (Fig. 2).
No Grupo II, 85,5% das mitocndrias contadas estavam normais e
14,5% alteradas (Fig. 3).
No Grupo III, 82,3% eram normais e 17,7% alteradas. Tambm com
predomnio da degenerao tipo vacuolar (Fig.4). As diferenas entre estes
dois grupos no foram estatsticamente significantes (p>0,05) (Tabela I).
295
Fig. 1 Mitocndrias isoladas (x 8.000) Grupo I Obs.: 2
Fig. 2 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte transversal
de capilar (centro, mitocndrias normais e atividade pinocittica endotelial
(Grupo I N 3)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
296
Fig. 3 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte
transversal de apilar (centro), mitocndrias com vacuolizao e atividade
de pinocitose endotelial (Grupo II N 6)
Fig. 4 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte
transversal de capilar (centro), mitocrndias com vacuolizao e atividade
de pinocitose endotelial. (Grupo III N 4)
297
Os resultados do estudo da atividade pinocittica esto apresentados
na Tabela II: encontrou-se valor mdio de 10,16 5,54 vesculas-micron, nos
coraes do Grupo I; 9,68 3,97 no Grupo II e 7,60 2,92 nos coraes do
terceiro grupo. O estudo estatstico mostrou variao significante somente
entre os Grupos I e II e I e III.
As variaes nas concentraes de ATP esto apresentadas na Tabela
III; foi obtido valor mdio de 1,210 0,833 mol.g-1 nos coraes do primeiro
grupo, sendo 0,439 0,617 e 1,350 1,298 mol g-1 nos Grupos II e III,
respectivamente. Foram estatisticamente significantes apenas as diferenas
entre os Grupos I e II e I e III.
As Tabelas IV e V mostram as variaes mdias detectadas na atividade
das enzimas estudadas nos meios simples e fosforilante.
Em meio simples, as paradas cardacas normotrmica e hipotrmica,
em relao ao controle, produziram redues significantes nas atividades
da Alfa-Cetoglutrico Desidrogenase, Beta-hidroxibutrico Desidrogenase
Glutmico e Mlico Desidrogenases. Embora tenha ocorrido tendncia
de piores resultados no Grupo III que no II, tais variaes no foram
estatsticamente significantes (p>0,05), exceto para os resultados da Succino
e Glutmico Desidrogenases.
No Meio Fosforilante, tanto Alfa-Cetogluttico quanto a Succino-
Desidrogenase mostraram valores reduzidos nos Grupos II e III, estatisticamente
significantes em relao ao Grupo I.
Tabela I - Percentual de Alteraes Mitocondriais
GRUPOS N MITOCNDRIAS
NORMAIS ALTERADAS
N % N %
I 800 800 (100,0%) -
II 800 682 (85,5%) 118 (14,5%)
III 800 658 (82,3%) 142 (17,7%)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
298
Tabela II - Alteraes da Pinocitose
Nmero de Vesculas. m Membrana
-1
GRUPOS
OBS. N
I II III
1 8,45 7,27 7,78
2 12,20 10,30 5,67
3 13,46 11,04 11,09
4 9,10 8,03 8,30
5 8,49 10,82 7,21
6 8,21 11,24 7,24
7 12,14 9,55 7,26
8 9,24 9,23 6,26
MDIA 10,16 9,68 7,60
DP 5,54 3,97 2,92
Tabela III - Alteraes da Concentrao de ATP (m mol. g
1
)
GRUPOS
OBS. N
I II III
1 0,914 0,198 1,310
2 0,972 0,862 2,284
3 1,084 0,305 2,136
4 0,943 0,400 1,002
5 2,217 0,417 0,918
6 1,059 0,546 1,197
7 1,240 0,111 0,887
8 1,256 0,679 1,071
MDIA 1,210 0,439 1,350
DP 0,833 0,617 1,298
299
Tabela IV - Atividade Enzimtica em Meio Simples
(Resultados em mdias - m LO
2
-mg protena / 60 min. 0 min.)
-
ENZIMAS GRUPOS
DESIDROGENASES
I II III
*
Alfa-Cetoglutrico 5,10 2,00 1,29
*
Succino 10,92 10,20 6,45
*
Beta-Hidroxibutrico 5,19 3,08 3,82
*
Glutmico 3,65 3,47 2,08
*
Mlico 6,45 2,88 1,90
*p< 0,05
Tabela V - Mdia de Resultados das Atividades Enzimticas em Meio Fosforilante
(Resultados em mdias - m LO
2
-mg protena / 60 min. 0 min.)
ENZIMAS GRUPOS
DESIDROGENASE I II III
*
Alfa-Cetoglutrico 29,67 21,45 21,67
*
Succino 32,02 23,10 10,53
*p>0,05
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
300
As leses ultramicroscpicas observadas nos Grupos II e III foram
tambm notadas em investigaes anteriores (15-17), bem como os resultados
bioqumicos nos animais do Grupo II
(13, 18, 19)
.
Destaca-se ento o contraste de que o agente de inibio sistlica mais
empregado, o potssio, promove o aumento do trabalho diastlico,
pela ativao da degradao do ATP, partir do sarcolema, do retculo
sarcoplasmtico e mitocndrias, diferentemente da via de acoplamento
eletromecnico que se d pela ativao da Miosina-MG-ATPase pelo aumento
da concentrao celular do clcio.
O paradoxo da preservao dos nveis de ATP, associado com alteraes
enzimticas e ultraestruturais, em coraes sob parada hipotrmica, definem
considervel preocupao quanto ao seu valor como marcador de proteo
miocrdica, posto que empregado mesmo em estudos de ressonncia
magntica nuclear mais modernos
(20)
.
possvel admitir-se que do ponto de vista da atividade diastlica
a concentrao elevada de ATP, preservado pelo bloqueio da sstole,
paradoxalmente favorea a ocorrncia de leses intracelulares: nutrindo a
atividade diastlica sem oxigenao, o ATP favorece a formao de radicais
livres.
Num esforo de analogia, a clula com ATP e sem oxignio, trabalha
como o motor de um carro que tenha combustvel para manter o toque, mas
no tenha leo para lubrificao. A centelha que dispara o movimento desse
motor encontra similaridade, na concentrao aumentada de potssio, ou no
desequilbrio inico que resulta do edema celular promovido pela hipotermia
isoladamente. De fato, o edema e a degenerao celular, sob hipotermia
ficaram bem evidentes tambm nesta investigao.
A importncia e complexidade da pinocitose para a funo celular,
bem como sua depresso pela hipotermia foram assinaladas por Bennet
(21)
e Holter
(22)
, desde 1956. Contudo, a pinocitose persistindo em nveis to alto
quanto 70,45% (Grupo III) demonstra comportamento inesperado do endotlio
na distole, se comparado com a diminuio da MvO2 para 18-20% como
repetidamente demonstrada
(23-25)
.
Este fenmeno correlaciona-se bem com a importncia da complexa
funo endotelial no apenas para a cintica circulatria, mas tambm para
a ativao de leuccitos e Sistema de Complemento, levando produo de
radicais livres e estresse oxidativo.
Em anlise geral, concluiu-se nessa investigao que a parada cardaca
hipotrmica traduz-se como estado isqumico de alta energia (ATP), com
pequeno efeito na atividade da membrana endotelial, bem como no ser a
301
concentrao de ATP marcador seguro para pesquisas de quantificao de
proteo miocrdica.
Agradecimentos in Memorian: Prof. Dr. Fbio Ivor Pedroso - Instituto
de Qumica da USP; Prof. Dr. Walter Ramalho Weigl - Centro de microscopia
Eletrnica do Instituto Adolpho Lutz - SP
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
302
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
304
INTRODUCCIN
Las ciencias de la vida han experimentado en el ltimo siglo un avance
sustancial, a partir del desarrollo de tcnicas analticas que ampliaron el
conocimiento de mecanismos celulares y moleculares. Ejemplo de ello son
los avances en el conocimiento de la actividad elctrica celular y los canales
inicos, la expresin de protenas mensajeras, el papel del xido ntrico, la
descripcin del genoma humano y otros que han impactado fuertemente
en el campo de la fisiologa y de la medicina.
Algunos autores sostienen que estos avances han alejado a los
fisilogos del estudio de la funcin de los rganos en forma integrada,
(1)
que es un campo tradicional de la fisiologa.
(2)
Sin embargo, este campo
no debe ser abandonado, porque la comprensin de las funciones del ser
humano necesita integrar la actividad de cada rgano en un sistema nico
y coordinado.
(3)
Este sistema integrado es un sistema complejo, que como
tal, da lugar a la aparicin de un orden emergente diferente a la suma de las
partes.
(4)
Se pueden considerar a los rganos como osciladores biolgicos
que funcionan en forma acoplada y cuyo desacople genera trastornos de la
funcin del todo, sin que necesariamente estn afectadas las partes.
(5,6)
El estudio del ritmo cardaco ha interesado a los investigadores desde
hace varios siglos,
(7)
en el siglo XVIII Spthen Hales (cita en referencia 8) hizo
la primera descripcin de los cambios cclicos de la actividad cardaca y la
presin arterial.
Las modificaciones en estos ciclos vienen siendo estudiadas como
indicadores de la regulacin cardaca (ver luego), se ha postulado adems
BASES
FISIOLGICAS DE
LA VARIABILIDAD
DE LA FRECUENCIA
CARDACA
Eduardo R. Migliaro
Paola Contreras
Captulo
21
305
que su estudio es una forma de analizar el acople entre rganos y por lo
tanto puede considerarse como un ndice del nivel de ese acople.
(9, 10,11)
LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDACA.
Los intervalos entre los latidos de un corazn normal, muestran
entre s leves diferencias de duracin que se traducen en cambios del ritmo
cardaco. Estos cambios en el ritmo siguen ciertos patrones de repeticin,
por lo que las prolongaciones y acortamientos de los intervalos se repiten
de manera cclica. Uno de los ejemplos ms conocidos es la arritmia
sinusal respiratoria. Esta modifica los intervalos siguiendo el patrn de la
respiracin, lo que impone una frecuencia de variacin relativamente alta
si la comparamos con otras influencias (ver ms abajo).
Los mtodos informticos han facilitado la medicin y
almacenamiento de los intervalos entre latidos, por lo que resulta
sencillo estudiar su variacin. Este tipo de anlisis es el que se conoce
como Variabilidad de la Frecuencia Cardaca (VFC) y se ha convertido en
una herramienta muy til para la investigacin y el diagnstico clnico.
(12,13,14,15,16)
Su utilidad deriva de la sencillez de su registro y de las correlaciones
fisiolgicas y patolgicas que se han encontrado. En este ltimo terreno,
la VFC ha demostrado ser un buen predictor de morbimortalidad,
(17)
en
particular en pacientes que han sufrido infarto de miocardio,
(18,19)
pero
tambin en la diabetes,
(20,21)
la insuficiencia cardaca,
(22)
la enfermedad de
Chagas
(23)
y la enfermedad coronaria.
(24)
Recientemente nuestro grupo ha
demostrado que la VFC tiene capacidad predictiva, en pacientes crticos
que pueden evolucionar a la disfuncin orgnica mltiple.
(11)
FORMAS DE MEDIR LA VFC
La VFC puede ser calculada a partir de cualquier seal que
identifique una fase dada del ciclo cardaco, por ejemplo: ruidos, imgenes
ecocardiogrficas, doppler y otras formas de registro de la actividad
cardaca. Sin embargo, el electrocardiograma (ECG) es la herramienta ms
utilizada en virtud de su difusin y por proveer registros con referencias
muy exactas en el tiempo como lo son las ondas del complejo ventricular
QRS. Por esta razn es muy frecuente que se identifiquen los intervalos
entre latidos como intervalos R-R, o tambin como intervalos N-N (por
normal-normal), lo que seala que para calcular la VFC se usan ondas
R normales entendiendo como tales slo aquellas de origen sinusal.
Disponiendo en un grfico la duracin de los intervalos N-N en funcin
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
306
del tiempo se obtiene el tacograma que es la base del anlisis de la VFC (Figura 1).
Segn la duracin del perodo de estudio los mtodos de registro
pueden ser de pocos minutos (5 a 10) o de varias horas. Muchos de los
anlisis de la VFC se basan en el ECG de 24h (Holter),
(16)
que es el mtodo
ms adecuado para el anlisis de VFC en funcin de ritmos circadianos, o
para la comparacin de la VFC entre la noche y el da. Sin embargo, cabe
consignar que para el diagnstico de VFC disminuida en estados patolgicos
el Holter no parece tener ventajas frente a mtodos de menor duracin.
(25, 26,27)
En nuestros estudios utilizamos un dispositivo que consta de
un electrocardigrafo convencional, que se conecta a un conversor
analgico digital (A/D) y permite almacenar el ECG en el disco duro de
una computadora (esquema en Figura 2). Posteriormente analizamos el
registro con un software especialmente diseado, que detecta las ondas R,
permite su validacin visual, mide los intervalos entre ellas y finalmente
calcula los ndices de VFC (por detalles ver Apndice en referencia 25).
ndices de VFC. Para la evaluacin numrica de la VFC se han
ensayado una larga serie de ndices que se agrupan segn la forma de
anlisis de la VFC (por revisiones ver citas 8 y 15), a la fecha ninguno de
ellos satisface todas las necesidades. Aludiremos brevemente a algunos
ndices tiles para los fines de este captulo.
1) ndices Estadsticos
a. SDNN: Es un ndice muy usado y de simple definicin (el desvo
Figura 1: Tacograma formado por la disposicin de los intervalos R-R en
funcin del nmero de intervalo o su equivalencia en minutos.
307
Figura 2 : Esquema para registro de la VFC usado por los autores.
estndar de todos lo intervalos N-N en la muestra).
b.rMSSD: Muy similar al anterior en cuanto a la frmula para
calcularlo, pero sustituye la resta de cada intervalo de la media, por la resta
de dos intervalos adyacentes. Eso hace que sea un ndice muy til para
evaluar cambios rpidos de la VFC.
2) ndices en el mbito de la Frecuencia (Anlisis Espectral)
Para realizar el estudio espectral, el perfil del tacograma se trata
como una seal compuesta por mltiples ondas de diferentes frecuencias.
Se aplican luego mtodos como la transformada rpida de Fourier (FFT),
modelado autoregresivo (ARMA) o mtodos hbridos que generan un
espectro de potencias donde se dispone la potencia (varianza) de cada
onda en funcin de su frecuencia (Figura 3). El espectro se divide en bandas
de frecuencia (ver tambin Tabla I) y sobre esta base se estima la densidad
espectral de cada banda. Existen numerosos estudios que correlacionan las
bandas del espectro con fenmenos fisiolgicos.
(15)
ndices en el mbito de la frecuencia (anlisis espectral)
Nombre y
unidades
Definicin
ULF (ms
2
)
potencia en el rango de frecuencias ultra bajas ( 0.003 Hz)
VLF (ms
2
) potencia en el rango de frecuencias muy bajas (0.003-0.04 Hz)
LF (ms
2
) potencia en el rango de frecuencias bajas (0.04-0.15 Hz)
HF (ms
2
) potencia en el rango de frecuencias altas (0.15-0.4 Hz)
Tabla I. Nombre y unidades de ndices espectrales.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
308
Figura 3: El anlisis del tacograma como una seal compleja permite de-
rivar de l un espectro de frecuencias. En la parte derecha de la figura se observa
un espectro tpico de la VFC donde se destacan dos bandas. La de baja frecuencia
(Low Frequency, LF) que abarca el espectro de 0.04-0.15 Hz y las de alta frecuencia
(High Frequency, HF) que abarca el espectro de 0.15-0.40 Hz.
Esta ltima banda es la que se relaciona con los movimientos respiratorios.
FACTORES FISIOLGICOS INVOLUCRADOS EN LA VFC
Las clulas del ndulo sinusal se influyen mutuamente de modo
que generan un ritmo nico pero necesariamente variable.
(28)
Esta
interaccin entre clulas marcapaso, es responsable de una primera
forma de variabilidad, muy pequea si se la compara con los grandes
cambios que se introducen por la va de la regulacin extracardaca.
El principal regulador extracardaco es el Sistema Nervioso
Autnomo (SNA). El balance entre la rama simptica y la parasimptica
incrementa la variabilidad propia del ndulo sinusal. Vistos por
separado, el parasimptico tiene el conocido efecto de incremento de
la duracin de los intervalos, mientras que el simptico los disminuye.
Debido a que el parasimptico tiene una latencia de respuesta
menor que la del simptico
(29)
su influencia es dominante en las
modificaciones rpidas de la VFC como las inducidas por la respiracin.
Esta dependencia de la VFC con el SNA, ha llevado a que varios
autores consideren que el anlisis de la VFC es una buena medida de la
funcin autnoma. Es as que los cambios en la postura,
(30)
los fenmenos
vasomotores ligados al control baroreflejo de la presin arterial,
(31)
o la
reaccin de alarma
(32)
tienen un correlato muy claro en la VFC. Tambin
se ha establecido claramente que la VFC disminuye con la edad
(17,33)
.
309
Se supone que el envejecimiento del SNA y de las estructuras cardacas
pueden estar en la base de este comportamiento.
(34)
La figura 4 ilustra
la relacin entre los valores de VFC, la edad y la frecuencia cardaca.
Adems de los neurotransmisores autnomos ms estudiados,
acetilcolina y noradrenalina, existen otras sustancias que pueden actuar
sobre efectores propios o sobre las terminaciones presinpticas. Entre
dichas sustancias destacamos las purinas y el oxido ntrico que juegan un
papel relevante en la modulacin autonmica.
(35,36)
Tambin cabe consignar las relaciones entre SNA y procesos
inflamatorios
(37)
que seguramente habrn de abrir interesantes vas de
estudio en el futuro inmediato.
Otros autores han puesto en duda ese papel de evaluador
autonmico que se le atribuye a la VFC.
(38)
Es claro que otras
influencias pueden modificar la funcin del ndulo sinusal, entre
ellas: la temperatura actuando en forma directa sobre las clulas del
ndulo, factores endcrinos y metablicos y fenmenos mecnicos.
(39)
Uno de los mecanismos de modificacin de la VFC ms
evidentes y ms intensamente estudiados son los cambios ligados al
ciclo respiratorio. Como ya se mencion la respiracin impone al
ritmo cardaco un ritmo propio (arritmia sinusal respiratoria) que tiene
Figura 4: Efecto sobre la VFC (medida por el rMSSD) del incremento de la
frecuencia cardaca en dos grupos de individuos de edades diferentes. Se puede
apreciar la disminucin de la VFC al aumentar la frecuencia cardaca y adems
se verifica que los valores de rMSSD son mayores en el grupo ms joven. (49)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
310
un ciclo relativamente rpido (0.2 Hz aprox.), por lo tanto se dispone
en la zona HF del espectro de frecuencias (ver Tabla I y Figura 3).
Esta correlacin se hace ms evidente cuando la respiracin
se hace rtmica, como se observa en la Figura 5. Tambin se expresa
claramente durante la vocalizacin de algunos textos religiosos,
(40)
o en rutinas de relajacin y meditacin,
(41, 42)
situaciones en las
que se controla voluntaria o involuntariamente la respiracin.
En principio se ha sostenido que la influencia de la respiracin
est mediada por el parasimptico que se estimula en la espiracin y se
inhibe durante la inspiracin. Al respecto hay estudios que demuestran
la inhibicin que ejercen las neuronas inspiratorias sobre las vagales,
(43)
el
efecto de los baroreceptores en este terreno tambin ha sido profusamente
estudiado.
(44)
Sin embargo, en los ltimos tiempos han cobrado nuevo
impulso los mecanismos relacionados con los gases respiratorios
(45, 46)
y
con factores mecnicos, sean estos a partir de receptores pulmonares
(47)
o
aquellos que responden al flujo de sangre en la aurcula derecha disparando
el reflejo de Bainbridge.
(48,49)
Figura 5: Registro simultneo de respiracin e intervalos R-R en un individuo
normal respirando en forma rtmica (metrnomo). En color gris se observa el
registro del flujo areo y en negro se observan las modificaciones de los intervalos
R-R. Se puede apreciar la estrecha correlacin entre respiracin y VFC (Migliaro y
col. no publicado).
311
CONCLUSIONES
Las modificaciones del ritmo cardaco han interesado a los
investigadores desde hace siglos. En los ltimos tiempos se ha puesto
especial atencin al significado de la VFC como expresin de mecanismos
reguladores que actan sobre el corazn y el organismo en general. Las bases
fisiolgicas de la VFC an no han sido esclarecidas en todos sus detalles, sin
embargo se sigue trabajando intensamente en este terreno para ensanchar
los horizontes del conocimiento y afianzar el uso de esta herramienta en el
terreno mdico.
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
312
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Fisiologia Cardiovascular Aplicada
316
A prtica de exerccios resulta em alteraes fisiolgicas que
afetam todo o organismo. Nos ltimos anos houve um grande interesse
acerca das adaptaes cardiovasculares que ocorrem durante a prtica de
exerccios e os efeitos do treinamento sobre o corao. Sabe-se que vrios
fatores influenciam na resposta fisiolgica, como: o tipo de treinamento,
a intensidade, a durao e a freqncia dos exerccios. O resultado final
do treinamento o aumento na habilidade de realizar atividades. Vrias
pesquisas sugerem que o exerccio aumente a longevidade e reduza os
riscos de doenas cardiovasculares.
O fator mais importante sobre a resposta cardiovascular ao
exerccio o tipo de atividade executada. Este pode ser classificado, quanto
aos seus efeitos cardiovasculares em: exerccio isotnico ou dinmico e
exerccio isomtrico ou esttico. Vrias atividades esportivas envolvem
uma combinao dos dois tipos e uma sobreposio pode existir.
O exerccio isotnico aquele no qual ocorrem variaes de
comprimento da fibra muscular devido s contraes rtmicas que provocam
pouca ou nenhuma mudana de tenso, por isso pouca fora produzida.
O gasto metablico, que determinado pelo consumo mximo de O
2
( VO
2
) grande, quando comparado ao exerccio isomtrico. Como exemplos
podemos citar a corrida, a natao, a caminhada. Sendo assim, de grande
importncia o reconhecimento das repercusses cardiovasculares durante
a realizao desse tipo de atividade.
(1,2)
O exerccio isomtrico definido como contrao muscular
prolongada e produz pouca ou nenhuma alterao do comprimento do
ADAPTAES
FISIOLGICAS
CARDIOVASCULARES
AO EXERCCIO
Patrcia de Moura Silva
Captulo
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msculo com desenvolvimento significativo de fora muscular. o tipo de
exerccio realizado muito no dia a dia para a realizao das atividades de
vida diria, sendo encontrado em diversas atividades ocupacionais, como
carregar a sacola do supermercado.
(1-4)
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AO EXERCCIO
O corao o principal responsvel pelo bombeamento de sangue
para os msculos e tecidos ativos do corpo. Quando o corpo solicitado
a realizar uma atividade fsica e necessita de oxignio (O
2
) em maior
proporo preciso que o corao se adapte demanda do metabolismo
corporal.
(4)
Vrias so as respostas cardiovasculares que ocorrem com o
exerccio e complexas so as alteraes circulatrias resultantes do
aumento da liberao de O
2
para os msculos e tecidos em atividade. Estes
ajustes ocorrem com o objetivo de assegurar aos msculos ativos irrigao
sangnea adequada s suas necessidades metablicas. A maior velocidade
com que o oxignio pode ser captado e utilizado chamado de capacidade
aerbica mxima (VO
2
mx.) e medido em l/min. ou ml/kg/min.
(2,4)
Para a
realizao de qualquer tipo de atividade necessrio um consumo de O
2
e
este varia entre os indivduos de acordo com a massa corporal, a idade, o
sexo, o condicionamento, a aptido fsica e as caractersticas genticas.
(1,5,6,7)
Como referncia relativa, a captao mxima de O
2
do adulto sedentrio
normal considerada de aproximadamente 30ml/Kg/min., e o nvel
mnimo para condicionamento de 40ml/Kg/min.. Por convenincia, o
consumo de O
2
muitas vezes expresso em mltiplos de requisitos basais
em repouso (equivalentes metablicos, METs). O MET uma unidade de
consumo basal de oxignio, igual a aproximadamente 3,5ml/Kg/min..
(2,7)
No existem diferenas entre os sexos at a puberdade quando, ento, as
meninas comeam a apresentar uma reduo no VO
2
em torno de 20%, em
relao aos meninos. Isto pode ocorrer devido menor porcentagem de
massa magra ou reduo da concentrao de hemoglobina.
(1,2)
O VO
2
pode
ser utilizado como nvel de capacitao fsica (ou capacidade funcional)
pois modifica com o treinamento de resistncia, aumentando linearmente
com a intensidade do exerccio.
(6,7)
Alguns trabalhos demonstram que em
indivduos sedentrios pode haver aumento de at 10 vezes o consumo
de O
2
do repouso at o esforo mximo. Os fatores que interferem
no consumo de O
2
podem ser demonstrados atravs da Lei de Fick.
(8)
VO
2
= DIF.(A V) O
2
x DC
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
318
Onde VO
2
= consumo de O
2
, DIF.(A V) O
2
= diferena artrio-venosa de
O
2
e DC = dbito cardaco
Sendo que :
DC = FC X VS
Onde FC = freqncia cardaca, VS = volume sistlico
O VO
2
pode aumentar em funo do dbito cardaco, da diferena
artrio-venosa de O
2
ou por ambos. J o dbito cardaco, que est linearmente
relacionado ao VO
2
, pode aumentar pela elevao da freqncia cardaca
(FC), pelo aumento do volume sistlico ou ambos. O aumento do dbito
cardaco provocado pelo volume sistlico ocorre durante o estgio inicial
do exerccio pois neste momento h aumento relativo do retorno venoso
(RV) aumentando a ao de bomba do corao.
(2,6)
EXERCCIO ISOTNICO
As contraes rtmicas do exerccio isotnico promovem adaptaes
imediatas do sistema cardiovascular com o objetivo de manter o suprimento
adequado de O
2
para os msculos ativos, ao mesmo tempo que ele precisa
manter tambm as atividades de outros rgos que no esto diretamente
relacionados ao exerccio. Sendo assim, necessrio grande aumento do
fluxo sangneo muscular, provocado pela dilatao dos vasos sangneos
musculares. Isto ocorre principalmente atravs do controle neural e local
de respostas. O controle neural feito pela estimulao do sistema nervoso
autonmico, composto pelo sistema nervoso simptico, o qual tem um
efeito cronotrpico positivo, e o sistema nervoso parassimptico, o qual tem
um efeito cronotrpico negativo, regulando as respostas hemodinmicas
atravs da influncia sobre a freqncia cardaca. O controle local ocorre
pela redistribuio do fluxo para os msculos ativos envolvidos, resultando
em reduo da resistncia perifrica total. A associao destes fatores
determina o consumo de oxignio.
(2,5,6,9)
O exerccio isotnico provoca aumento na freqncia cardaca, no
volume de ejeo e na diferena artrio-venosa de O
2
.
(2,8,10)
A freqncia cardaca de repouso varia entre 60 e 70 batimentos por
minuto e pode alcanar valores de at 190 a 200 batimentos por minuto
durante atividade mxima.
(6)
O aumento inicial da freqncia cardaca
ocorre principalmente devido a influncia vagal. Aumentos adicionais se
devem influncia do sistema simptico e diminuio da estimulao
vagal. Estas mudanas centralmente medidas so devidas a mecanismos
319
cerebrais e mudanas reflexas causadas pela ativao de receptores nos
msculos esquelticos. A freqncia cardaca sofre ainda mudanas de
acordo com a variao da postura. Na posio supina, o retorno venoso
ocorre de maneira mais eficiente e portanto ela menor quando comparada
postura ereta.
(1,2,4)
Esta ltima gera menor volume por batimento pois o
corao necessita desenvolver mais fora de contrao para bombear o
sangue (ativao do reflexo simptico). Na posio supina, em repouso, o
volume por batimento equivale a 80% dos valores mximos e na posio
ereta esse volume corresponde a 65% dos valores mximos.
(1,5,11)
O volume de ejeo (VE) de 70 a 80 ml/batimento em repouso,
podendo atingir 130 a 150 ml/batimento em atletas.
(4,6)
O dbito cardaco em repouso de 5 l/min., podendo atingir valores
de 20 a 25 l/min. em indivduos normalmente ativos e 40 l/min. em atletas,
devido ao mecanismo de Frank-Starling. Durante o exerccio fsico ocorre
redistribuio do dbito cardaco com reduo do fluxo sangneo para
os rgos abdominais e aumento para os msculos em atividade e para a
circulao coronariana.
(12)
No ocorre alterao no fluxo cerebral e o aumento no fluxo sangneo
coronariano ocorre devido necessidade de oxignio miocrdico, provocado
pelo incremento metablico gerado pelo exerccio. Isto acontece devido
vasodilatao e reduo da resistncia vascular coronariana.
(1,2,4,8,11)
O aumento da diferena artrio-venosa de O
2
ocorre devido
maior concentrao de O
2
arterial (pela hemoconcentrao provocada
pela perda de lquidos durante o exerccio e tambm pela estimulao
simptica que leva contrao esplncnica resultando em autotransfuso
aguda); pelo aumento do consumo de O
2
venoso (devido maior extrao
de O
2
pelos msculos) e pela redistribuio do fluxo sangneo, que ocorre
prioritariamente nos msculos em atividade e em seguida para a pele
e outros rgos como rins, fgado, etc. A queda na concentrao de O
2
venoso rpida e acompanha cargas de trabalho muito pequenas. Em
repouso e durante o exerccio a saturao arterial de O
2
de 97% e durante
exerccio dinmino, at o mximo, ocorre extrao de aproximadamente
80% de O
2,
resultando numa extrao mxima de cerca de 170 ml de O
2
/l de
sangue.
(1,8,11)
A presso sistmica sistlica (PAS) aumenta de valores de
aproximadamente 120mmHg em repouso para 200 a 250mmHg com cargas
mximas. J a presso diastlica (PAD) diminui ligeiramente de valores de
80mmHg para 60mmHg e a presso arterial mdia (PAM) sofre pequena
variao de 93mmHg para 120mmHg. Alm disso, elas no esto diretamente
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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relacionadas carga de trabalho e sim grandiosidade da massa muscular
envolvida. Sendo assim, exerccio dinmico realizado com os braos
provoca um maior aumento na presso arterial quando comparado ao
exerccio realizado com as pernas.
(2,5,6)
EXERCCIO ISOMTRICO
O exerccio esttico avaliado atravs da porcentagem de contrao
voluntria mxima (%CVM) e provoca poucas adaptaes cardiovasculares.
Contrariamente ao exerccio dinmico, este no provoca encurtamento
muscular e tambm no acarreta contraes cclicas que favorecem
o bombeamento de sangue. As contraes musculares sustentadas
provocadas por este tipo de exerccio, por outro lado, provocam um
aumento na presso muscular com reduo do fluxo sangneo para o
local de contrao. Quando a fora de contrao muscular atinge 70% da
CVM h uma completa ocluso vascular. Ento, ocorre aumento de fora
e de massa muscular com pequena ou nenhuma alterao do consumo
mximo de O
2
. Sendo assim, o exerccio esttico necessita de mecanismos
anaerbicos para fornecer energia para a contrao muscular.
(2,5,6)
A fim de manter a irrigao sangnea para o msculo em
atividade, o organismo causa um aumento do tnus simptico provocando
vasoconstrio sistmica e aumento do dbito cardaco que causado pelo
aumento da freqncia cardaca, pois, neste momento o volume sistlico
varia pouco. Este aumento da freqncia cardaca ocorre segundos aps o
incio da contrao isomtrica e sua resposta proporcional intensidade
do exerccio. Alm disso, seu aumento fundamental para a manuteno
do dbito cardaco.
(2,6)
O dbito sistlico aumenta de 105 para 162 mililitros (50%)
enquanto a freqncia cardaca aumenta de 50 para 185 batimentos por
minuto (270%).
(8)
Segundo Gallagher e cols., com os efeitos do treinamento
as alteraes no dbito cardaco mximo so primariamente oriundas de
alteraes no volume sistlico, porque a freqncia cardaca mxima neste
caso no alterada.
(6)
Consequentemente, h um aumento na presso
arterial, principalmente da presso arterial mdia. Este aumento ocorre
para que haja manuteno da perfuso durante contrao contnua. A
despeito do aumento do dbito cardaco, o fluxo sangneo para o msculo
em atividade no aumenta e este , ento, desviado para a pele e por isso a
pessoa torna-se ruborizada. Com o objetivo de manter a perfuso adequada
do msculo, no ocorre alterao na resistncia vascular sistmica.
(3,5,6,13)
A diferena artrio-venosa de O
2
no sofre alterao pois os
321
msculos em contrao impedem a passagem de sangue. Aps a liberao
da contrao isomtrica ocorre aumento da diferena artrio-venosa pois
o aporte de sangue para os msculos aumenta e tambm a extrao de O
2
pelos mesmos.
(5,6)
EFEITOS DO TREINAMENTO SISTEMTICO
Fisiologicamente, os aumentos do VO
2
mximo caracterizam a
adaptao prtica de exerccios. medida que o VO
2
mximo aumenta,
ocorre aumento do dbito cardaco e da diferena artrio-venosa de O
2
. Alm
disso, o treinamento provoca reduo da freqncia cardaca de repouso e
sob qualquer carga de exerccio sub-mximo.
(1,2,5)
O corao torna-se mais
eficiente por ser capaz de bombear mais sangue e, sendo um msculo, sofre
tambm um grau de hipertrofia,
(4)
que ocorre concomitante ao aumento do
calibre das artrias coronrias e da capilarizao do miocrdio.
(10)
Sabe-se que o dbito cardaco de um maratonista similar ao de
um indivduo normal, quando em repouso, mas durante a atividade fsica
este pode alcanar valores 40% maiores do que o conseguido por pessoas
destreinadas.
(6)
A literatura relata ainda, reduo da presso arterial associada prtica
regular de atividade fsica. Esta pode se iniciar a partir da quarta semana
de treinamento e a reduo ocorre tanto no indivduo em repouso como
naquele em atividade fsica.
(10)
Estudo realizado por Wiley e cols. conclui que o treinamento de exerccio
isomtrico pode reduzir a presso sanguna em repouso comparavelmente
a estudos realizados com outros agentes no farmacolgicos.
(14)
Como dito anteriormente, a realizao de exerccio esttico no gera
aumentos significativos de VO
2
quando comparado ao exerccio dinmico,
pois utiliza mecanismos anaerbios para a gerao de energia e pequena
quantidade de msculos. Sendo assim, no precisa de grandes aumentos
no dbito cardaco. Consequentemente, o melhor desempenho provocado
por este tipo de exerccio ocorre devido adaptao de grupos musculares
especficos. Alm disso, o sexo influencia no VO
2
mximo, assim como a
idade (os nveis de VO
2
diminuem com a idade).
Enfim, para que haja uma resposta satisfatria realizao do exerccio
necessrio que a atividade seja realizada durante 30 a 60 minutos, 3 a 5 vezes
por semana, at 30 a 60% do VO
2
mximo. A interrupo do treinamento
leva a descondicionamento rpido que ocorre em aproximadamente trs
semanas de inatividade.
(1,2,5)
Fisiologia Cardiovascular Aplicada
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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M.H., Clnicas Cardiolgicas. O corao do atleta. Rio de Janeiro: Interlivros, 1992.
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Normal e Cardaca. In: Hanson ,P.. Clnicas Cardiolgicas. Os exerccios e o corao.
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4. Arnheim DD, Prentice WE. - Princpios do Treinamento Atltico. 10
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10. Forjaz CLM. - Sedentarismo. In: Jnior, D.M.; Nobre, F .Risco Cardiovascular Global:
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11. Froelicher VF et al. Fisiologia Bsica do Exerccio. In: Froelicher, V.F. Exerccio e
corao. 3