003 Sepse Grave e Choque Septico

Sepse Grave e Choque Sptico
NOME DO TEMA \\
Sepse Grave e Choque Sptico
RESPONSVEIS UNIDADE \\
Dr. Achilles Rohlfs Barbosa HAC
Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII
COLABORADORES \\
Weder Moura Lima HPSRTN
Giselle L. B. Cuconato HRJP
Jlia M. M. Lopes CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhes DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro HMAL
Dr. Euler Silveira Vida HJK
VALIDADORES \\
Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende
HS SP Prossionais FHEMIG 29/05/06
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
INTRODUO/ RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
SEPSE
A Sepse denida como a presena conrmada ou suspeita de infeco, as-
sociada , pelo menos, duas das variveis abaixo (>2):
VARIVEIS GENRICAS
Febre (temperatura central > 38.3 C) ou hipotermia (temperatura central
< 36C);
Frequncia cardaca > 90 bpm/min;
Taquipneia;
Alteraes do estado mental;
Edema importante ou balano hdrico > 20 ml/kg em 24 horas;
Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausncia de diabetes.
VARIVEIS INFLAMATRIAS
Leucocitose >12.000/mm
3
ou leucopenia < 4000/mm
3
ou > 10% formas
jovens
Protena C reativa > acima 2 x LSN.
OUTRAS:
SvO
2
> 70% (*instruo de coleta em Atividades Essenciais) e ndice car-
daco > 3,5 l/min.m
2
SEPSE GRAVE
a sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso.
VARIVEIS DE DISFUNO ORGNICA
Hipoxemia arterial (PaO
2
/FiO
2
< 300)
Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5ml/Kg/h)
Creatinina > 2,0 mg/dl
Alteraes da coagulao (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas
< 100.000/mm)
Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).
VARIVEIS DE PERFUSO TECIDUAL
Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)
VARIVEIS HEMODINMICAS
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
CHOQUE SPTICO
a falncia circulatria aguda sem outra causa provvel. Falncia circulatria
aguda a hipotenso arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expanso volmica adequada. Resumo com es-
core para diagnstico em APNDICE VII Radar de Sepse.
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 49
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Otimizar a utilizao dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma sndrome de alta prevalncia e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, dimi-
nuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensicar a participao dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
Sobrevivendo Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Servios mdicos de urgncia e CTI/UTI com equipe mdica e paramdica (fo- 1.
noaudiologia, enfermagem, sioterapia, psicologia) na relao preconizada
pelo MS e AMIB.
Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diag- 2.
nstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitados para exames he-
matolgicos, microbiolgicos e bioqumicos.
Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e m- 3.
dulos de presso invasiva e no invasiva (PNI).
Bombas de infuso contnua. 4.
Glicosmetro e tas para glicemia capilar. 5.
Cateteres: CAVC (mono e duplo lmem), jelcos para PIA, Cateteres de artria 6.
pulmonar, cateteres para hemodilise.
Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicro- 7.
bianos, aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, drotreco-
gina alfa ativada nas disfunes orgnicas mltiplas (uso ainda em avaliao
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LABORATRIO
Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir
colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterializao;
Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APNDICE II, obrigatrio
para SSC) (utilize tambm o roteiro Resumo com escore para diagnstico em
Radar de sepse APNDICE VII).
1. A HISTRIA SUGESTIVA DE INFECO AGUDA?
Pneumonia/empiema;
ITU;
Infeco abdominal;
Meningite;
Inamao de partes moles ou pele;
Infeco de articulaes ou ossos;
Infeco de cateteres ou outro dispositivo intravascular.
2. H PELO MENOS 2 SINAIS OU SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECO RECENTE?
Hipertermia;
Hipotermia;
Calafrios com tremores;
Taquicardia;
pg. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico
Taquipneia; Hipotenso;
Cefaleia com rigidez de nuca.
SE EM 1 OU 2 DAS QUESTES ACIMA A RESPOSTA FOR SIM DEVE-SE SUSPEITAR DE INFECO:
Registre o momento da suspeita, data e hora (preencher cha TRIAGEM
APNDICE II).
Solicite cido ltico, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioqumica b-
sica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clnico; exames de ima-
gem, urina, PCR (APNDICE III).
Preencha o questionrio APNDICE IV escore de APACHE de todos os pa-
cientes com suspeita de sepse.
3. FOI ENCONTRADO ALGUM CRITRIO DE DISFUNO ORGNICA AGUDA NO RELACIONADO
AO STIO INICIAL DA INFECO COMO:
Encefalopatia aguda;
Hipotenso;
Hipoxemia SpO
2
< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
Bilirrubina > 2 mg/dl;
Contagem de plaquetas < 100.000;
Lactato > 2 mmol/l.
CONCLUSO:
Se houver suspeita de infeco, isto , 1 e/ou 2 = SIM associado 3 = SIM,
conclui-se por Sepse Grave.
TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS DE 6 E 24 HORAS A SEGUIR:
RESSUSCITAO DO PACIENTE SPTICO
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e nalizado nas PRIMEIRAS 6
HORAS.
Solicite lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da administrao de
antibiticos;
Iniciar antibiticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas
do diagnstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital
Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com
bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infuses
de lquidos necessrias, sero de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO
IB).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os
pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica po-
dendo iniciar durante a RV, a critrio clnico. A infuso de dobutamina
ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante.
Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses
adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so
necessrios quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses
iniciais de volume e quando h necessidade de uso de drogas vasoativas.
Manter a saturao venosa central (SvcO
2
) > 70%, ou SvO
2
> 65%. Este pa-
rmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso de aminas
vasoativas (avaliar o uso de dobutamina), na ausncia de hipoperfuso e
doena coronariana, tolerar Hb de at 7 mg/dl.
MANEJO SUBSEQENTE DO PACIENTE SPTICO
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e nalizado NAS PRIMEIRAS 24 ho-
ras. Persistir com os parmetros anteriormente descritos estveis alm de:
Administrao de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacien-
tes com choque grave e persistente a critrio da equipe assistente, no de-
vendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). No necessrio dosar o cortisol;
Monitorizao e suporte hemodinmico (controle da PIA, PVC e quando ne-
cessrio, mas no generalizar, o cateter de artria pulmonar) (APNDICE V);
Controle glicmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contnua venosa. Inicialmente as dosa-
gens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Aps a estabilizao
dos valores as dosagens sero feitas a cada 4 horas vide APNDICE VI;
Manter, aps a entubao e incio da ventilao mecnica, o paciente com
nveis de presso de plat inspiratria < 30 cm

H
2
O que alcanada com ade-
quada sedao, curarizao, se necessrio, e uso de baixos volumes corren-
tes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia atravs da gasometria
arterial). A necessidade de entubao traqueal segue a observao clnica da
gravidade da evoluo do paciente e diculdade em atingir os parmetros
hemodinmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedao e analgesia para controle e melhor adaptao ventilao mecni-
ca;
Protena C ativada (PCA), quando usada, dever ser e m ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o FORUM de SEPSE (outubro 2007) com
os espertos da rede, s ser usada aps anlise dos resultados da plena
aplicao dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos coleta do radar e triagem do ILASem anda-
mento;
Hemodilise precoce de acordo com protocolos da UTI.
PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APS 24 HORAS:
Controle do foco infeccioso;
Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em
48-72 horas) e monitorizao teraputica (Ex.: dosagem de vancomicina) (pro-
tocolo monitoramento);
Medidas de preveno de insucincia renal aguda;
Avaliar suspenso intermitente de sedao;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
* HEM, MOV, HJK, HJXIII, HAC,HRB, HRAD, HRJP.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Mortalidade; 1.
Incio do antibitico dentro de 3 horas do diagnstico; 2.
Tempo de permanncia em UTI; 3.
Tempo de ventilao mecnica; 4.
Insucincia renal aguda; 5.
Reinfeco; 6.
Estraticao dos pacientes pelo score APACHE; 7.
Aplicao do protocolo pelas equipes clnicas (RADAR); 8.
Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS SCC). 9.
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
MS Ministrio da Sade
AMIB Associao Medicina Intensiva do Brasil
CAVC Catter de Acesso Venoso Central
ITU Infeco do Trato Urinrio
PS/PA Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT Bilirrubina Total
PTTa Tempo de Protrombina Ativada
PAS Presso Arterial Sistlica
PAM Presso Arterial Mdia
LSN Limite Superior da Normalidade
VM Ventilao Mecnica
SSC Surviving Sepsis Campaing
ILAS Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC Presso Venosa Central
RV Reposio Volmica
BMR Bactria Multirresistente
CPIS Escore Clnico de Infeco Pulmonar
PAVM Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PIA Presso Intra-arterial
REFERNCI AS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO /
NVEL DE EVIDNCIA
Consenso brasileiro de sepse. 1. D
SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK denitions, epidemiology and 2.
clinical manifestations. Balk, RA. Crit Care Clin 2000;337:52.
D
Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N 3.
Engl J Med 2001, 345;1368-1377. Rivers, e et at.
A
Reducing mortality in sepsis: new directions.Critical care 2002,6 4.
(suppl3):S1-S18.
A
Efcacy and safety of recombinant activated protein C for severe sep- 5.
sis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).
A
Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respi- 6.
ratory distress sndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.
A
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 7.
2001.345;1359-1367.
A
Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low 8.
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.
A
Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we 9.
improve outcomes and lower costs? Andrew F. Shorr, MD, MPH; Scott
T. Micek, PharmD; Willian L. Jackson Jr. MD; Marin H. Kollef, MD. Crit
Care Med, 2007:35.
A
www.sep 10. sisnet.org Surving Sepis Campaing (SSC). B
R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. 11. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for manage-
ment of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.
D
ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Ia. Medicamentos, indicao da dose de antibiticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - pginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides pgina 65;
II. Ficha de Coleta Individual Triagem pgina 66;
III. Exames complementares pgina 71;
IV. Escore APACHE pginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorizao hemodinmica no choque;
VI. Controle glicmico estrito no choque sptico pgina 78;
VII. Volante para diagnstico Radar de Sepse pgina 79,80.
Links: www.sepsisnet.org Surving Sepsis Campaing.
ANEXO IA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ANTIMICROBIANOS
PNEUMONIAS
Recomendao emprica em pacientes com pneumonia comunitria grave em
adultos imunocompetentes
Patgenos mais freqentes Antimicrobianos
a Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa*
S. pnemoniae,H. inuenzae,
Legionella spp. Enterobactrias, M.
pneumoniae, S. aureus
-lactmico venoso: cefotaxime/
ceftriaxona+macroldeo venoso
(azitromicina ou claritomicina) ou
uorquinola respiratria venosa
isolada (levooxacina ou moxio-
xacina)
b Com risco para Pseudomonas aeruginosa
Todos os patgenos acima mais
Pseudomonas aeruginosa
-lactmicos venoso anti-Pseu-
domonas ceftazidima, cefepime
piperacilina-tazobactam ou car-
bapenem + aminoglicosdeo ou
aminoglicosdeo ou ciprooxacin
venoso + macroldeo venoso ou
uorquinolona respiratria venosa
c Pneumonia aspirativa**
Anaerbios Strptococcus microaer-
los, Entrobactrias***
-lactmico venoso com inibidor de
-lactamase ou uorquinolona +
clindamicina ou metronidazol
* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doena estrutural pulmonar (bronquiectasia, brose
cstica), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibiticos de largo espectro por
mais de 7 dias nos ltimos 30 dias, desnutrio e imunossupresso leucopnica.
** Cobertura para anaerbios indicada nos casos de macroaspirao consequente perda de conscin-
cia (medicamentos, convulses, etc.) em paciente com doena gengival concomitante, pneumonia em
casos de dismotilidade esofageana ou obstruo brnquica.
*** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares, presena de doena cardio-pulmonar subjacente,
mltiplas co-morbidades mdicas com internaes prvias, antibioticoterapia recente.
Sempre que possvel, tratamento especco para os agentes etiolgicos identi-
cados de acordo com perl de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento especco para agentes etiolgicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patgenos mais
freqentes
Antimicrobiano
S. pneumoniae sensvel
penicilina
Resistncia intermediria
Amoxicilina, cefalosporina 2 ou 3, macrol-
deo resistncia inermediria
Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona
Altamente resistente
(MIC 4 mg/ml)
Fluorquinolona respiratira venoxa ou cefota-
xima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina
ou linezolida
H. inuenzae,
M.pneumoniae e
C.pneumoniae,
Legionella spp.
Macroldeo ou doxiciclina ou macroldeo ou
uorquinolona
S. aureus sensvel
oxacilina Resistente
oxacilina
Oxacilina
Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entricos
gram-negativos
Pseudomonas aerugi-
nosa
Ertapenem, cefalosporina 3 ou uorquinolon
-l antipseudomonas + aminoglicosdeo ou
ciprooxacino
Anaerbios
-l com inibidor de -lactamase ou clindami-
cina
Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitria
Antibitico Dosagem
-LACTMICOS
Amoxicilina + cido clavulnico 1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam 1,5 3,0 g IV 3 ou 4x/dia
Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima 750 1500 mg IV 3x/dia
Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia
Meropenem 500 mg IV 4x/dia
Ertapenem 1 IV 1x/dia
Piperacilina-tazobactam
2,25 3,375 g IV 3 ou 4x/dia ou
4,5 g 3x/dia
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g IV 4 ou 6x/dia
MACROLDEOS
Azitromicina 500 mg IV 1x/dia
Claritromicina 500 mg IV 2x/dia
Eritromicina 500 mg 1 g vo ou IV 4x/dia
FLUORQUINOLONAS RESPIRATRIAS
Levooxacin
500 mg IV 1x/dia (750 mg p/
Pseudomonas)
Moxioxacin 400 mg IV 1x/dia
OUTRAS
Vancomicina 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia
Teicoplanina
400 mg IV 12/12 h (3 doses), se-
guida de 400 mg IV 1X/dia
Linezolida (medicamento no-padroni-
zado) NP
600 mg IV 2X/dia
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patgeno, gravidade da infeco, res-
posta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
No h evidncias de que os pacientes bactermicos com boa resposta tera-
putica se beneciem de cursos mais longos de antibiticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas alm de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clnica (temperatura 37.8 C,
FC 100 bpm, FR 24 ipm, PAS 90 mmHg, SO
2
90 % ou pO
2
60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clnica) para suspenso da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a teraputica sequencial oral (ou enteral) em pacientes he-
modinamicamente estveis, evoluindo com melhora clnica, com trato gastro-
intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerncia de nutrio oral
ou enteral e outras medicaes.
Medicamentos no padronizados devem ter prescrio aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direo e aprovao pela Comisso Central de
Farmcia e Teraputica para utilizao.
RECOMENDAES PARA TERAPUTICA EMPRICA NA PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE
1. Incio precoce (< 5 dias), sem fatores de risco especcos
Patgenos principais Antibiticos
Enterobactrias (Enterobacter spp.,
Proteus ssp, Serratia marcescens.,
Escherichia coli, Klebsiella ssp)
Cefalosporina 3 G no-antip-
seudomonas ou -lactmico com
inibidor de -lactamase ou erta-
penem
Haemophilus inunzae,
Streptococcus penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilino-
sensveis

2. Incio precoce, com fatores de risco especcos
Patgenos acima mais Antibiticos acima mais
Anaerbios (cirurgia abdominal re-
cente, macroaspirao)
S. aureus (coma, TCE, diabetes
mellitus e insuecincia renal)
-l com inibidor de -lactamase
ou clindamicina Vancomicina (at
excluso de MRSA) ou linezolida,
Legionella (altas doses de corticide) Macroldeos ou uorquinolona
Pseudomonas aeruginosa (internao
prvia no CTI, corticoides, antibiticos
prvios, bronqiectasia)
Tratar como incio tardio

3. Incio tardio (> 5 dias internao ou fatores de risco para bactrias multir-
resistentes BMR)
Enterobactrias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Considerar S. aureus oxacili-
noresistentes (MRSA)
Aminoglicosdeo ou ciprooxacin ve-
noso mais: (piperaclilina+tazobactam,
ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima,
cefepime ou imipenem/meropenem+- van-
comicina/teicoplanina ou linezolida (NP)
Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos ltimos 90 dias, hospitali-
zao por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias, alta prevalncia de resistncia
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presena de in-
ternao h > 5 dias), dilise crnica nos ltimos 30 dias, doena ou terapia
imunossupressora
A utilizao do escore clnico de pneumonia (CPIS) pode ser til para ns
diagnsticos e prognsticos. (p. 59);
Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoal-
veolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas intubao oro-
traqueal o mais rpido possvel;
A teraputica emprica das pneumonias hospitalares deve preferencial-
mente ser dirigida aos germes prevalentes na instituio e seguir as reco-
mendaes da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicro-
biano to logo os agentes etiolgicos sejam isolados;
A utilizao de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para trata-
mento de infeces por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opes teraputicas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;
Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infeces
por Acinetobacter spp. sensveis droga;
Antibitico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na te-
raputica adjunta em infeces por Gram-negativos no-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes no-
responsivos teraputica sistmica;
Aminoglicosdeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pa-
cientes responsivos teraputica;
Em pacientes responsivos teraputica inicial, excluindo Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
perodos to curtos quanto 7 dias, ao invs da teraputica tradicional
de 14-21 dias (nvel I de evidncia, muito recomendado).
EMPIEMA PLEURAL
Agudo (geralmente parapneumnico)
Patgenos freqentes Antibioticoterapia sugerida
Streptococcus pneumoniae ou
Streptococcus do grupo A
Penicilina G cristalina: 14 a 28
dias
Staphylococcus aureus
Oxacilina, 2 g cada 6h IV; 14 a
28 dias
Haemophilus inuenzae
Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV;
14 a 28 dias.
Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV; 14
a 28 dias;
Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV; 14 a 28 dias;
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV; 14 a 28 dias;
Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV; 14 a 28 dias.
SUB-AGUDO E CRNICO
Streptococcus anaerbios
S. milleri
Bacterides sp
Enterobactericeas
Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias)
ou
Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima
ou
amoxicilina-clavulanato
(considerar M. tuberculosis)
Notas:
Etiologia no denida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de
3 gerao (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4 gerao (cefepime ou cefpiroma
no padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolon-
gada. Na suspeita de enterobactrias preferir esquemas sugeridos da condio
sub-agudo ou crnico;
A atividade dos aminoglicosdeos questionvel;
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para
MRSA (com vancomicina, a princpio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perl institucional).
CRITRIOS DE GRAVIDADE E INTERNAO NA PAC
Fatores prognsticos adversos
Idade > 65 anos
Confuso mental recente
Uria > 50 mg/dl
Freqncia respiratria 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg
CURB 65
Co-morbidades descompensadas
Saturao 90% recente
RX multilobar/bilateral
COX
Fatores: psicossociais
Socioeconmicos
Impossibilidade de uso da via oral
PSO
Tratamento
ambulatorial
Julgamento clnico
Tratamento
internado
Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) Novembro de 2004
CURB-65
ESCORE DE GRAVIDADE PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Fator clnico Pontos
Confuso mental recente 1
Ureia do sangue > 50 mg por dl 1
Frequncia respiratria 30 IRPM 1
Presso sangunea sistlica < 90 mmHg ou presso sangunea
diastlica 60 mmHg
1
Idade 65 anos 1
Pontos totais
Escore CURB-65 Total de bitos (%)* Recomendaes
0 7/1.223 (0,6)
Baixo risco, considerar trata-
mento domiciliar
1 31/1.142 (2,7)
2 69/1.019 (6,8)
Hospitalizao de curta dura-
o ou rigorosamente supervi-
sionada em ambulatrio
3 79/563 (14,0) Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad misso em
cuidado intensivo
4 ou 5 44/158 (27,8)
Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/
QUADRO CPIS
ESCORE CLNICO DE INFECO PULMONAR PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Temperatura C
36.5 e 38.4 = 0 ponto
38.5 e 38.9 = 1 ponto
39.0 ou 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangnea (por mm
3
)
4.000 e 11.000 = 0 ponto
< 4.000 ou > !!.000 = ! ponlo + basloes 500 = + 1 ponto
Secreo traqueal ( 04+, cada aspirao, total/dia)
< !4+ = 0 ponlo
14+ = 1 ponto + secreo purulenta = + 1 ponto
ndice de oxigenao: PaO
2
/FiO
2
, mmHg
> 240 ou SAPA = 0 ponlo
240 e ausncia de SARA = 2 pontos
Radiograa do trax
sem inlllrado = 0 ponlo
lnlllrado diluso = ! ponlo
lnlllrado localizado = 2 ponlos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 1 2 ou 3+)
Cullura de bacleria palogenica 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
Cullura de bacleria palogenica > ! + = ! ponlo + mesma bacleria
identicada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presena de PAVM, com sensibilidade e espe-
cicidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30
Infeco de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular
sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanncia -
Agentes etiolgicos mais freqentes Antibioticoterapia sugerida
Staphylococcus epidermidis
Bastonestes Gram-negativos
aerbios
Gentamicina + (oxacilina ou
cefalotina)
ou cefepima
ou ertapenem
Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra perifrica: Considerar o cateter
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com at 2 horas de ante-
cedncia com relao hemocultura perifrica.
Remover o cateter com tcnica assptica, enviar 5-7 cm distais para cultura
semi-quantitativa: positividade com crescimento de nico microrganismo aci-
ma de 15 ufc/placa;
Nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, usar antibiticos de
largo espectro, considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco
de infeco fngica nos pacientes em uso prvio de antibiticos de amplo
espectro, em nutrio parenteral e imunossupresso;
Associar vancomicina em suspeita de infeco por MRSA.
INFECO DO TRATO URINRIO
Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade:
Agentes etiolgicos mais freqentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactrias
Enterococcus sp
Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
sulfametoxazol-trimetoprim ou
Amoxicilina + clavulanato ou
ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprooxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias
Notas:
Realizar Gram de gota de urina no centrifugada: cobertura para enterococos
na presena de cocos Gram-positivos;
Considerar resistncia bacteriana em pacientes com uso prvio de antimicro-
bianos, cateterizados, com alteraes anatmicas das vias urinrias;
Teraputica oral deve ser instituda no paciente hemodinamicamente estvel
e sem contraindicaes de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administrao do ci-
prooxacin de 7 dias.
INFECES INTRA-ABDOMINAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Peritonite primria
Agentes etiolgicos mais frequentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactrias,
Streptococcus pneumoniae, alfa-
hemolticos do grupo D e outros
estreptococos
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
horas EV
ou
Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
horas
Peritonite secundria
Enterobactrias e anaerbios
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciria
Microrganismos multirresistentes,
Candida spp., enterococos
De acordo com epidemiologia
local
Notas:
No recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situaes: per-
furaes entricas traumticas ou iatrognicas operadas at 12 horas, perfu-
raes gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou
gangrenosa no-perfurada, colecistite aguda ou gangrenosa no-perfurada,
necrose intestinal transmural sem perfurao;
A durao de tratamento de 5 a 7 dias considerada adequada para a maioria
dos pacientes, desde que o foco cirrgico esteja adequadamente abordado.
A durao pode se basear nos achados intraoperatrios: 2 dias para focos
limitados, e at 5 dias para peritonite difusa; ou evoluo clnica: suspenso
com 48 horas afebril e sem leucocitose;
Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infeces graves com
predominncia de cocos Gram-positivos em cadeia no lquido peritoneal ou
isolamento de enterococo em cultura; ou isolamento persistente do microrga-
nismo e ausncia de melhora clnica sem o tratamento especco, positividade
nas hemoculturas;
Em pancreatites necro-hemorrgicas, a antibioticoprolaxia no alterou mor-
talidade ou necessidade de abordagem cirrgica. Caso se faa opo de
utiliz-la: ciprooxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3
gerao) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10
dias e carbapenens reservados para superinfeco.
ENDOCARDITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Principais etiologias Terapia Emprica
aguda de vlvula nativa ou aguda
tardia de prtese (h mais de 1 ano
de cirurgia).
Staphylococcus aureus, Streptococcus
sp.
Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina
aguda ou subaguda precoce de
prtese (h menos de 1 ano de
cirurgia).
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos aerbios,
Oxacilina + gentamicina +
rifampicina.
Obs. 1: nas instituies com elevadas taxas endmicas de MRSA ou MRSE,
substituir oxacilina por vancomicina; 500 mg cada 6 horas EV.
Obs. 2: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a
evoluo clnica.
Obs. 3: situaes especiais Candida sp.
subaguda de vlvula nativa ou subaguda tardia de prtese (h mais de 1
ano de cirurgia).
S. viridans, Enterococcus, outros
Streptococci.
gentamicina + (penicilina G
cristalina ou ampicilina),
Obs.: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a
evoluo clnica.
INFECES DE PARTES MOLES OU PELE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes.
Penicilina procana: 600.000U ou
penicilina cristalina ou amoxicilina
INFECES EXTENSAS DE FERIDA CIRRGICA E PS-TRAUMA \\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes,
Enterococcus sp, bastonetes
Gramnegativos, anaerbios
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
metronidazol) ou amoxicilina +
clavulanato
Obs. 1: recomendado a associao de gentamicina/amicacina aos
esquemas de amoxicilina/clavulanato.
Obs. 2: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes,
usar antibiticos de largo espectro conforme culturas ou o perl
microbiolgico da instituio. Caso tais informaes no sejam
conhecidas, recomendado a associao de vancomicina (1 g cada 12
horas EV), com prvia coleta assptica de material para cultura.
INFECES EXTENSAS DE FERIDAS CIRRGICAS SEM ABERTURA DOS
TRATOS GENITAL, DIGESTIVO OU RESPIRATRIO SUPERIOR E GRANDES
QUEIMADOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos.
(oxacilina + gentamicina/
amicacina) ou amoxicilina +
clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)
Obs. 1: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, preferir
antibiticos de largo espectro como descrito acima.
Obs. 2: na suspeita de participao anaerbica, associar metronidazol ao
esquema padro ou preferir a associao de clindamicina + gentamicina/
amicacina.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Condio: imunocompetentes maiores de 6 anos
Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis.
Ceftriaxona ou cefotaxima

Condio: idade > 60 anos, alcoolista ou imunossuprimidos.
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus inuenzae,bastonetes
Gramnegativos, Listeria
monocytogenes.
Ampicilina + (cefotaxima ou
ceftriaxona),

Condio: ps-cirurgia ou trauma intracraniano.
S. aureus, Streptococcus
pneumoniae (em caso de fstula
liqurica), Enterobacteriaceae, P.
aeruginosa
Oxacilina + ceftazidima,

Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para ger-
mes multirresistentes. Caso o perl no seja conhecido, recomendado a
associao, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e mero-
penem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 12 horas).
OSTEOMIELITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Iniciar antibioticoterapia em condies crnicas APENAS APS coleta de ma-
terial INTRASSEO para cultura. O desbridamento cirrgico amplo do tecido
necrtico essencial para o controle da infeco.
CONDIO: CRNICA, CLINICAMENTE ESTVEL COM BAIXO RISCO PARA GERMES MULTIRRESIS-
TENTES:
S. aureus, S. pyogenes, bastonetes
Gram-negativos, anaerbios.
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprooxacina)
CLINICAMENTE ESTVEL COM ALTO RISCO PARA GERMES MULTIRRESISTENTES:
Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato, piperacilina
+ tazobactam, uoroquinolonas, meropenem, imipenem-cilastatina,
CLP de 3 e 4 geraes)
CONDIO: HEMATGENA AGUDA EM PORTADORES DE DREPANOCITOSE.
S. aureus, S. pyogenes, Salmonella
sp.
Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-
sulbactam ou oxacilina + cloranfenicol,
Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessrios cursos mais prolongados).
CONDIO: PS-FRATURA EXPOSTA E PS-CIRURGIA ORTOPDICA.
S. aureus, bastonetes
Gramnegativos.
(gentamicina + oxacilina) ou cefalotina
ou cefazolina ou (clindamicina +
gentamicina) ou (clindamicina +
ciprooxacin venoso),
Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perl no seja conhecido, ver as sugestes nos co-
mentrios acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADICIONAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with 1.
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumo-
nia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an 2.
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias 3.
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus 4.
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococ- 5.
cal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (reviso sistemtica).
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric 6.
antibiotic therapy for patients with pulmonary inltrates in intensive care unit.
American Journal of Respiratory Critical Care 2000; 162:505-511 (ensaio clni-
co randomizado).
ANEXO IB \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunes orgnicas mltiplas, sedativos, curares, equivalncia corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendaes deste protocolo)
Tabela de Equivalncia Cristalide / Colide
Soluo Salina Normal 0,9% 20 ml/kg
Ringer Lactato 20 ml/kg
Albumina 0,24 g/kg
Albumina 4-5% 5,2 ml/kg
Albumina 20-25% 1,1 ml/kg
*Hetastarch 0,29 g/kg
Hetastarch 3% 9,7 ml/kg
*Pentastarch 0,30 g/kg
Pentastarch 10% 3 ml/kg
* MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as solues porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.
Esteride: dose equivalente diria total
Hidrocortisona 200 300 mg
Dexametasona 8 12 mg
Predinisona 50 75 mg
Prednisolona 50 75 mg
Metilprednisolona 40 60 mg
Cortisona 250 375 mg
Triamcinolona 40 60 mg
Betametasona 6 10 mg
Adaptado de: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug
Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub. Inc. 1988.
Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diria de 200300 mg de
hidrocortisona ou equivalente.
*Obs.: vide pgina 52
APNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRIAGEM
Nome da instituio:________________________________________________
AVALIAO INICIAL PRESENA DE SEPSE GRAVE
1. O paciente tem histria sugestiva de um quadro infeccioso recente?
oNo
oSim

oPneumonia/Empiema oPele/partes moles
oEndocardite oInfeco urinria
oInfeco ssea/articular oInfeco de prtese
oInfec. abdominal aguda oInfec. de ferida operatria
oOutras infeces oMeningite
oInfeco da corrente sangnea associada a cateter
2. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnsti-
co do quadro infeccioso?
oNo
oSim
oHipertermia > 38,3 C oCalafrios
oLeucocitose > 12.000 oHipotermia < 36 C
oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4.000
oAlterao aguda estado mental oTaquipnia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausncia DM)
3. H algum destes sinais de disfuno orgnica presente no momento
do diagnstico, que no aquele relacionado ao local da infeco e que
no seja secundrio a uma doena crnica? (ATENO: disfuno respira-
tria deve ser considerada mesmo em casos de infeco respiratria)
oNo
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl
oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l
oInltrado pulmo bilateral c PaO
2
/FiO
2
< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas ltimas 2
horas
oInltrado pulmo bilateral com recente aumento
oNecessidade de oxignio para manter SpO > 90

Se voc marcou SIM em todas as trs perguntas anteriores, ento o paciente
apresenta sepse grave.
Neste caso anote: a data e o horrio da instalao da disfuno orgnica*
Data:___/___/___ Horrio:____:____
* Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuio da presso arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no pronturio pela enfermagem, e no necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deagrado o processo de intervenes para tratamento.
APRESENTAO CLNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1. O paciente apresenta critrios para:
oSepse grave
oChoque sptico
Nota: A opo choque sptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotenso refratria a reposio volmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentao clnica.
2. Identicao do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
oAdmitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem
oAdmitido na UTI oriundo de outras
unidades
Utilize o momento marcado na
folha de avaliao para sepse
grave,
ou
O momento de admisso na UTI
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem.
oDesenvolveu sepse grave durante o
perodo de internao na UTI
No chegou a ser admitido em UTI
tendo toda evoluo (da admisso ao
desfecho):
Utilize o momento marcado na
fo-lha de avaliao para sepse
grave
ou
momento em que se inciou a
ressuscitao na UTI Utilize o
momento marcado na folha de
avaliao para sepse grave
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem
oNo PS
oEm outra unidade
Apresentao*
Data:____/____/____ Hora:____/____
Admisso no Hospital
Data:____/ ____/_____ Hora:____/____
Admisso na UTI
Data: ____/ ____/_____ Hora: ____/____(no se aplica a quarta categoria)
* Momento em que foi feito o diagnstico pela equipe e iniciaram-se ento as medidas de interveno
para tratamento. Este o momento em que houve a percepo clnica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o mdico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentao pode ou no ser no mesmo momento da instalao da disfuno orgnica.
LABORATRIO/ANTIBITICOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
4. O lactato srico foi mensurado aps a apresentao clnica?
oNo
oSim
Lactato:______________ o mmol/L o mg/dL
Data: / /
Hora: / /
*A data e/ou hora deve ser IGUAL, ou APS a da adaptao clnica.

5. O paciente recebeu antibiticos de largo espectro?
oNo oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e man-
tido at a presente data
6. Hemocultura foi coletada?
oNo
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do incio dos ATBs para tratamento de
outra infeco que no esta causadora da sepse grave
* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentao clnica. Entretanto, a aderncia ser
considerada apenas se essa hora for anterior a administrao dos antibiticos registrada abaixo.

Data: / /
Hora: / /
Antibitico Data / / Hora / /
TRATAMENTO DA HIPOTENSO ARTERIAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
7a. O paciente estava hipotenso?
oNo
oSim
Se voc marcou NO, v para a questo 7c.
7b. Como foi feito o diagnstico?
PAS < 90 mmHg oNo oSim
PAM < 65 mmHg oNo oSim
Queda na PAS 40 mmHg oNo oSim

7c. O paciente recebeu, no mnimo, 20 ml/kg de cristaloide, ou o equiva-
lente na forma de coloide, para tratar hipotenso ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?
oNo
oSim
se voc marcou NO, v para a questo 10a
7d. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM 65 mmHg aps
reposio volmica inicial?
oNo
oSim
Se SIM, v para a questo 8 nos pacientes com lactato alterado e para a ques-
to 10 nos pacientes com lactato normal. Se NO, v para a questo
7e. O paciente recebeu vaso pressores?
oNo
oSim
Se marcou SIM, v a questo 7f, se marcou NO, v para a questo 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM 65 mmHg aps a reti-
rada dos vasopressores?
oNo (lembre-se de preencher a cha como choque sptico)
oSim
PVC/SCVO
2
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
8. A PVC atingiu 8 mmHg?
oPVC no foi mensurada
oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9. A ScvO
2
atingiu 70% (ou SvO
2
65%)?
oScvO no foi mensurada
oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____

9a. Qual o tipo de catter empregado
oIntermitente (atravs de coleta de gasometrias seriadas)
oContnuo (atravs de catter com mensurao automtica)
oNA
ESTERIDES E PROTENA CATIVADA (PCA) \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
10a. H uma poltica institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em
baixas doses para pacientes em choque sptico?
o No
o Sim
10b. Paciente recebeu baixas doses de esteroides?
o No, no recebeu (preencha o item 10c.)
o Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas
o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
10c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da
poltica institucional)
o No
o Sim
11a. H uma poltica institucional de protena C ativada (PCA) para
pacientes spticos?
o No
o Sim
Se o hospital no tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NO na questo 11b e SIM na questo 11c.
A opo NO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que no tm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.

11b. O paciente recebeu protena C ativada?
o No, no recebeu (preencha o item 11c.
o Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas
o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
11c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da
poltica institucional)
o No
o Sim
GLICOSE/VENTILAO MECNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
12. Mediana da glicemia entre a 6 e a 24 hora
o____ mg/dL
o____ mmol/L
ono mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referncia do laboratrio ou o valor denido internamente pela Unidade.
Nmero de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6 e a 24
hora ____
* A ocorrncia de um nico episdio de hipoglicemia j dene a no aderncia.
13. O paciente estava sob ventilao mecnica?
o No
o Sim
Mediana da presso plat atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderncia obtida se a presso de plat for menor e no igual a 30
cm H
2
O.
ALTA DA UTI E DO HOSPITAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Alta da UTI
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Condio
o Vivo
o Morto
(se morto na UTI, datas sero iguais)
Aps o preenchimento dos trs itens acima, essa cha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cpia seja feita para ser arquivada na instituio.
APNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
EXAMES SOLICITADOS
cido ltico/lactato;
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioqumica bsica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uria, creatinina) Bioqumica
complementar (aminotransferases oxalactica epirvica, sdio, potssio, uri-
nlise, amilase, lpase);
Bacteriologia de urina, colees e secrees e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomograa, ultra-som, etc.).
APNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CARACTERSTICAS GERAIS DO SISTEMA APACHE II
Execuo fcil e rpida, com avaliao de 12 variveis medidas rotineiramen-
te;
Todas as variveis so sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina;
Variveis laboratoriais no aferidos so consideradas normais; No necessita
de mtodos invasivos para a obteno dos dados; Considera a interferncia
de uma condio cirrgica;
Corrige para a inuncia do diagnstico.
O APACHE II consiste no somatrio dos escores de A, B e C que representam,
respectivamente:
A = Escores atribudos aos piores desvios da normalidade de parmetros
siolgicos;
B = Escores atribudos idade do paciente;
C = Escores atribudos a co-morbidade.
Os Escores sero obtidos mediante aplicao das tabelas:
Tabela A, que contm os 12 parmetros siolgicos, com respectivas faixas
de variao e pontuao, considerados nas primeiras 24 horas de admisso
na UTI;
Tabela B, que contm as faixas etrias e respectivos escores;
Tabela C, que contm as cinco condies de co-morbidade que merecem ser
consideradas para a avaliao do prognstico.

TABELA A SISTEMA DE CLASSIFICAO DE GRAVIDADE DA DOENA APACHE II
PARMETROS FISIOLGICOS
V
A
R
I
V
E
I
S

F
I
S
I
O
L
G
I
C
A
S
+
4
+
3
+
2
+
1
0
+
1
+
2
+
3
+
4
T
e
m
p
e
r
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* Usar a frmula aproximada PaO
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x 713 -(PaCO /0.8)
**ECG= escala de coma de Glasgow

TABELA B SISTEMA DE CLASSIFICAO DE GRAVIDADE DA DOENA-APACHE II
FAIXA ETRIA DO PACIENTE
Faixa etria (anos) Escores atribudos
< 44 0
45 a 54 2
55 a 64 3
65 a 74 5
> 75 6
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CLCULO DO RISCO DE BITO
O clculo do risco de bito obtido atravs de uma equao de regresso
logstica com o escore do APACHE II, uma constante (0,603 para ps-opera-
trio de cirurgia de urgncia) e um valor ponderal para categoria diagnstica
(Tabelas I e II). Para estimar o nmero de bitos predito para grupos de pa-
cientes, deve-se calcular o risco para cada paciente. O somatrio dos riscos
individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. Dessa
forma, possvel estraticar os pacientes por faixa de risco e comparar o n-
mero de bitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internao)
e esperados, estabelecendo sua relao e signicncia estatstica.
Risco calculado de bito (R) ln (R/1-R) = -3,517 + (escore APACHE II x 0,146) +
(0,603 se PO de urgncia) + peso categoria diagnstica
TABELA I CATEGORIA DIAGNSTICA PACIENTES NO-CIRRGICOS
Categoria Diagnstica Pontuao
Insucincia ou falncia respiratria
Asma/alergia -2,108
DPOC -0,367
Edema pulmonar (no cardiognico) -0,251
Ps-parada respiratria -1,168
Aspirao/envenenamento/txico -0,142
Embolia pulmonar -0,128
Infeco pulmonar 0,000
Neoplasia do sistema respiratrio 0,891
Insucincia ou falncia cardiovascular
Hipertenso arterial -1,789
Arritmia -1,368
Insucincia cardaca congestiva -0,424
Choque hemorrgico/hipovolmico 0,493
Insucincia coronariana -0,191
Sepse 0,113
Ps-parada cardaca 0,393
Choque cardiognico -0,259
Aneurisma dissecante de aorta tor-
cica/abdominal
0,731
Trauma
Politraumatismo -1,228
Trauma de crnio -0,517
Sistema Neurolgico
Sndrome comicial -0,584
Hemorragia intracraniana 0,723
Causas diversas
Intoxicao exgena -3,353
Cetoacidose diabtica -1,507
Sangramento gastrintestinal 0,334
Outras causas mal denidas, no classicadas acima
Metablico/renal -0,885
Respiratrio -0,890
Neurolgico -0,759
Cardiovascular 0,470
Gastrintestinal 0,501
TABELA II CATEGORIA DIAGNSTICA PACIENTES CIRRGICOS
Categoria Diagnstica Pontuao
Politraumatismo -1,684
Admisso por doena cardiovascular crnica -1,376
Cirurgia vascular perifrica -1,315
Cirurgia cardaca valvular -1,261
Craniotomia por neoplasia -1,245
Cirurgia renal por neoplasia -1,204
Transplante renal -1,042
Trauma de crnio -0,955
Cirurgia torcica por neoplasia -0,802
Craniotomia por hemorragia intracraniana -0,788
Laminectomia/cirurgia medula -0,699
Choque hemorrgico -0,682
Sangramento gastrintestinal -0,617
Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0,248
Insucincia respiratria ps-cirurgia -0,140
Perfurao/obstruo gastrintestinal 0,060
Outras causas mal denidas, no classicadas acima
Neurolgico -1,150
Cardiovascular -0,797
Respiratrio -0,610
Gastrintestinal -0,613
Metablico/renal -0,196
APNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Pacientes com Hipotenso
arterial, acidose metablica,
acidose ltica
SIM
Monitorar PVC e PIA
Medir SvO
2
< 70% > 70%
< 70%
> 70%
Reposio volmicas
Dobutamina
Noradrenalida
Pac. c/ histria de hipotenso
ps-operatrio, hipovolemia,
politrauma, hemorragia
Monitorar lactato e gasometria
Monitoramento c/
Cateter Swan-Ganz
alterado
normal
Manter reposio volmica
Monitorar diurese 1/1 horas
Lactato de 12/12 horas
SvO
2
de 6/6 horas
Piora da SvO
2
Piora respiratria
PEEP >12
Diminuio do dbito urinrio
Doena cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falncia de rgos
Manuteno da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina
Monitorar
clinicamente
NO
CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DE MONITORIZAO HEMODINMICA
APNDICE VI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
O controle metablico do paciente crtico tem se mostrado como ferra-
menta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado im-
portncia por: reduo da mortalidade relacionada a sepsis e falncia de
mltiplos rgos, reduo de disfuno renal, reduo das hemotransfuses,
reduo da polineuropatia e tempo de ventilao mecnica, bem como redu-
o da rea de penumbra nas sndromes isqumicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mant-la pelo
maior tempo possvel durante a internao, est indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabtico ou no que necessita de ventilao mecnica e
permanncia no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Diluio de insulina em soluo siolgica (0,1 ou 1 um / ml de soluo);
Frequncia das dosagens (preferncialmente arterial):
Inicial de 1/1 hora at estabilizao (dois valores dentro do objetivo), a
seguir 2/2 horas e 4/4 horas;
Repetir dosagem 1 hora aps mudana de infuso e manter 1/1 hora at
prxima estabilizao;
Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Repetir
dosagem em 1 hora;
Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % , suspender insu-
lina , oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora;
Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia, sendo 20
a 50% em lipides;
Interrupo do protocolo com melhora clnica e hemodinmica e sada da
VM.
INFUSO INICIAL DE INSULINA:
Glicemia mg% > 150 > 220
Taxa infuso insulina 2 U/h 4 U/h
INFUSO AT ATINGIR O OBJETIVO: DOSAGENS DE 1/1H
Glicemia >180 180 161 160 151 150 80
Taxa infuso 1 2U/h 0,5 1 U/h 0,1 0,5 U/h no alterar
Glicemia 80 61 60 41 40
Reduzir 50%
insulina
Dosar em 1 hora Suspender insuli-
na Checar aporte
Dosar em 1 hora
Suspender insu-
lina Dar 10 g gli-
cose* Dosar em 1
hora

*Administrar 10 g de glicose at atingir glicemia de 80 150 mg%.

AJUSTES APS ESTABILIZAO INICIAL:
Se em algum momento a glicemia cair 50%, preciso reduzir a insulina tam-
bm em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estvel (dentro da faixa normal: 80 150) a glicemia cair
20%, reduzir tambm a infuso da insulina em 20%.
Aps 2 valores estveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2
hora. Se mais 2 valores estveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente j estvel, reiniciar com febre ou suspeita de infeco, dosar gli-
cemia.
APNDICE VII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAO HOSPITALAR DO ESTADO DE
MINAS GERAIS
Identicando pacientes com sepse grave na urgncia e emergncia para
EGDT*
Diagnstico Dados a encontrar Sim No
1. Suspeita ou conrmao de foco infeccioso?
Infeco
Vericar em todos os sistemas e aparelhos
os sinais/sintomas especcos e sinais/sinto-
mas gerais
COONG
Sistemas respiratrio, cardiovascular, geni-
to-urinrio
Sistema digestivo e cavidade plvico-abdo-
minal
Sistema nervoso central
Sistema osteo-articular e partes moles
2. Diagnstico de Sepse pelo SSC** (2 das seguintes alteraes):
Sepse
- Temperatura central 38,3C ou 36C
- Frequncia Cardaca > 90 bpm/min
- Freqncia respiratria > 20 irpm ou Pa
CO
2
< 32 mmHg ou ventilao mecnica
- Alterao do estado mental ou
- Edema importante ou balano hdrico >
20 ml/kg/24 h
- PCR acima LSN
- Leuccitos totais 12.000 /mm3 ou 4.000/
mm3 ou mais de 10% de formas jovens
- Glicemia acima de 150 mg/dl na ausncia de
diabetes
- Bilirrubina total > 2 mg %
- SvO
2
< 70% e ndice Cardaco > 3,5 l/min/
m2
3. Presena de 1 disfunes orgnicas conforme abaixo:
Sepse
GRAVE
- Cardiovascular: (PAS 90 mmHg ou PAM
70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou
necessidade de drogas vasoativas
- Respiratria: PaO
2
/FiO
2
< 300
- Renal: Diurese < 0,5 ml/kg/h ou creatina
> 2,0 mg/dl
- Coagulao: Plaquetas < 100.000/mm3 ou
queda de 50% em relao ao maior valor dos
ltimos trs dias ou PTTa > 60 s
- Acidose metablica e lactato elevado acima
de 2,0 mmol/l
4. PAS 90 mmHg, ou PAM 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou
lactato arterial 4,0 mmol/l.
Choque - Apesar da reposio volmica adequada

ESCORE CONCLUSO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Sim no item 1: Paciente com INFECO (colher exames do APNDICE III,
administrar antibitico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clnico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher cha individual APNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clnico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposio inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfuso tecidual;
paciente em CHOQUE
Fazer a ressuscitao hemodinmica imediata segundo este protocolo,
para EGDT
Avisar equipe de sepse da urgncia, internao e do CTI.
*EGDT Early Goal Directed Therapy **SSC Surviving Sepsis Campaign

003 Sepse Grave e Choque Septico

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