NOME:__________________________________________________ ________________________________________________ NACIONALIDADE:_____________________________________ ESTADO CIVIL:________________________________________ PROFISSO:___________________________________________ IDENTIDADE:__________________EXPEDIDA POR__________ CPF:___________________________________________________ RESIDNCIA:___________________________________________ _______________________________________________________ TELEFONE:_____________________________________________ AFIRMA, sob as penas da lei, e, de acordo com o artigo 4 da Lei 1060/50, com a redao introduzida pela Lei 7510/87, ser juridicamente hipossuficiente, sem condies de arcar com as custas judiciais e honorrios advocatcios sem prejuzo do prprio sustento e de sua famlia, fazendo jus GRATUIDADE DE JUSTIA, pleiteando seja a mesma concedida. Indica para o patrocnio da causa o rgo de atuao da Defensoria Pblica Geral do Estado junto a este R. Juzo. Pede deferimento. _________________,_____de _________________de 2014. ________________________________________