MODELO | CARTA DE CANCELAMENTO DE APLICE/ENDOSSO

Cidade, Dia, Ms, Ano.

Pottencial Seguradora S/A

Prezados senhores,
Venho por meio desta, solicitar o cancelamento da referida aplice/endosso abaixo:
N do documento:

Data de emisso:

Valor da importncia Segurada:

00-0000-00-0000000

00/00/0000

R$ 0.000.000,00 (Valor por extenso)

Motivo da solicitao de cancelamento:

Vigncia incorreta
Valor da importncia segurada incorreta
Recusa do Segurado (Obs.: Enviar Ofcio/Recusa formal do Segurado).
Revogao do Processo Licitatrio (Obs.: Enviar publicao referente revogao).
Outro(s) (Obs.: Descrever o(s) motivo(s) da solicitao de cancelamento no campo abaixo).
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Ser substituda por aplice/endosso.
Ser substituda por outro tipo de garantia. (Favor especificar: **************************************)
No ser substituda.
Informo que assumo total responsabilidade por esta solicitao, tendo cincia de que a referida garantia deixar de estar
registrada e contabilizada junto a Pottencial Seguradora S/A, perdendo todos os efeitos legais produzidos pela mesma.
Declaro para os fins de responsabilidade civil e criminal, que a aplice no foi utilizada em seu objeto pelo segurado.

Atenciosamente;

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Assinatura do representante legal da empresa.