PROPOSTA DE ENDOSSO

Porto Seguro Cia de Seguros Gerais

Avenida Rio Branco, 1489 Campos Elíseos São Paulo CEP 01205-905 DE CANCELAMENTO
CNPJ 61.198.164/0001-60
Regulamentada pelo Decreto Lei 20.138 de 06/12/1945
Código de registro junto à SUSEP 05886

Motivo do cancelamento
Rescisão do contrato – Data de entrega de chaves:_________________
Alteração de Garantia – Data do aditamento: ____________________
Outros motivos. Descreva: ______________________________________________________________________________
Sucursal / Ramo / Apólice
SUSEP Nome do Corretor de Seguros

Nome ou Razão Social do Segurado / Proprietário CPF ou CNPJ do Segurado / Proprietário

REGRAS PARA RESTITUIÇÃO EM CASO DE DEVOLUÇÃO DE PRÊMIO

Débito em conta (ADC): a devolução será efetuada na mesma conta em que ocorreram os débitos.
Cartão de crédito (modelo tradicional e recorrência): a devolução será efetuada na fatura do cartão de crédito utilizado para
pagamento.
Boleto/Carnê:
- A devolução será efetuada na conta do inquilino.
- Caso tenha ocorrido regularização de parcela via boleto pelo segurado, informar os dados da conta do mesmo abaixo para devo-
lução proporcional:
Fatura com entrada (1ª boleto demais Fatura) e sem entrada: A devolução será efetuada na conta da imobiliária.

PREENCHIMENTO DE DADOS BANCÁRIOS

Preencha a seguir os dados bancários do Inquilino para devoluções de apólices emitidas com Boleto/Carnê:

CPF Titular da Conta* Banco (Nome e Número)* Código Agência* Nº Conta Corrente e Dígito*

Preencha a seguir os dados bancários: da Imobiliária para devoluções de apólices emitidas com a formas de pagamento Fatura com e sem entra-
da; ou do Segurado para devoluções de apólices com regularização de parcela(s) pelo segurado, em que o mesmo consta como sacado do boleto:
CPF Titular da Conta* Banco (Nome e Número)* Código Agência* Nº Conta Corrente e Dígito*

Caso tenham interesse em alterar a regra mencionada acima, favor preencher todos os dados abaixo e encaminhar o comprovante
de pagamento, para que a emissão possa avaliar a solicitação (em caso de não envio do comprovante ou preenchimento incompleto,
a restituição será realizada conforme regra acima)
Nome / Razão Social* CPF/CNPJ*

Forma para a Restituição: Crédito em Conta Corrente

Banco (Nome e Número)* Código Agência* Nº Conta Corrente e Dígito*

Qual a relação com a Locação?

Garantido(s)/Inquilino(s) Segurado / Proprietário Estipulante / Imobiliária
*Dados obrigatórios
Os documentos necessários para o cancelamento podem ser consultados no Manual do Produto disponível no Corretor Online.

O corretor declara que as informações prestadas foram confirmadas e são verdadeiras e solicita que a apólice supracitada seja cancelada.
Processo SUSEP n° 15414.602624/2020-23. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação
por parte da SUSEP. O Segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio
eletrônico www.susep.gov.br.

Local e Data Assinatura do Corretor

Atendimento Porto Seguro Aluguel

3-ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (para Capitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901
(para demais localidades) SAC (informações, reclamações e cancelamento): 0800 727 2748 – Atendimento a deficientes auditivos:
0800 727 8736 – Ouvidoria: (11)3366-3184 ou 0800 727 1184 ou acesse: www.portoseguro.com.br
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