Proposta de seguro MBM Seguradora S.A.

Registro na SUSEP: 06084

CNPJ: 87.883.807/0001-06
Rua dos Andradas, 772
Porto Alegre - RS

Nº 50187157
CEP: 90020-004
Telefone: (51) 3216-2500
SAC - 0800 541 2555
Ouvidoria: 0800 703 1989
www.mbmseguros.com.br
Número do processo SUSEP: 15414.616220/2021-06

Proposta
Número Ramo Produto Vigência
50187157 ACIDENTES PESSOAIS MBM APP MOTOTAXI DAS 24H DE 24/04/2023 ÀS 24H DE 24/04/2024

Estipulante
Nome completo Tipo CPF
CLAUDINEI DUARTE PONTES FÍSICA 656.808.122-15

E-mail Telefone
HUGOFILHO-B@HOTMAIL.COM 92993292229

CEP Endereço Numero

69017253 TRAVESSA MARACUJÁ 27

Bairro Cidade UF
SANTA ETELVINA MANAUS AM

Corretor
Código Nome SUSEP Filial
FC21207 ANJO SEG ADMINISTRADORA E CORRETORA DE SEGUROS S/S LTDA 202060104 PARANÁ

Demonstrativo de custo
COBERTURAS PRÊMIO LÍQUIDO IOF PRÊMIO TOTAL
ACIDENTES PESSOAIS R$ 100,00 R$ 0,38 R$ 100,38

Cobrança Prêmio líquido IOF Prêmio Total Anual

ANUAL R$ 100,00 R$ 0,38 R$ 100,38

Parcelas
PARCELA VENCIMENTO IOF VALOR NOSSO NUMERO
1 29/04/2023 R$ 0,38 R$ 100,38 800111636

A MBM Seguradira S.A., doravante denominada apenas Seguradora, baseando-se nas informações constantes da proposta apresentada pelo Proponente, acima denominado como Estipulante,
proposta esta, que servido de base para emissão da presente apólice, fica fazendo parte integrante e inseparável desete Contrato de Seguro, obriga-se a indenizar, nos termos das Condições
Gerais, Especiais e do Contrato de Seguro, as consequências dos eventos abaixo discriminados, de acordo com as especificações anexas.

SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e
corretagem de seguros. Atendimento ao público da SUSEP: 0800 0218484 / www.susep.gov.br
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Proposta
Número Ramo Produto Vigência
50187157 ACIDENTES PESSOAIS MBM APP MOTOTAXI DAS 24H DE 24/04/2023 ÀS 24H DE 24/04/2024

Itens
Placa Fabricante / Marca / Modelo
PHT8A09 YAMAHA XTZ 150 CROSSER Z

Tipo Utilização Capacidade Ano Chassi

MOTOCICLETA TRANSPORTE DE PASSAGEIROS 2 2020/ 9C6DG2560L0016048

COBERTURAS E SERVIÇOS LIMITE MÁXIMO INDENIZÁVEL POR PASSAGEIRO PRÊMIO LÍQUIDO

MORTE ACIDENTAL R$ 10.000,00 R$ 62,52
INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE ATÉ R$ 10.000,00 R$ 37,48
DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS ATÉ NÃO CONTRATADO
SEGURO FUNERAL POR MORTE ACIDENTAL ATÉ NÃO CONTRATADO

Total
R$ 100,00

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Proposta
Número Ramo Produto Vigência
50187157 ACIDENTES PESSOAIS MBM APP MOTOTAXI DAS 24H DE 24/04/2023 ÀS 24H DE 24/04/2024

Condições particulares
1 - OBJETIVO DO SEGURO

O seguro tem por objetivo oferecer cobertura contra acidentes pessoais, desde que ocorridos envolvendo o veículo cadastrado, condutor motociclista e/ou a
um único passageiro, discriminado na apólice por meio de seu respectiva PLACA e RENAVAM e/ou CHASSI, devidamente licenciado para o transporte de
pessoas e legalmente habilitado, garantindo, dentro dos limites estipulados na apólice, o pagamento de indenização à(s) vítima(s) ou a seus beneficiários, em
caso de acidente durante a execução do serviço de transporte.

2 - GRUPO SEGURÁVEL

Será composto pela totalidade de veículos informados na apólice.

3 - COBERTURAS DO SEGURO
3.1 - COBERTURA(S) BÁSICA(S)
3.1.1 - Morte Acidental (MA)

É a garantia do pagamento de uma indenização ao(s) beneficiário(s), correspondente ao valor do capital segurado, caso o passageiro e/ou
motociclista venha(m) a falecer em virtude de acidente pessoal, ocorrido com o referido veículo, durante a vigência deste seguro.

3.1.2 - Invalidez Permanente por Acidente (IPA)

É a garantia do pagamento de uma indenização, ao próprio passageiro e/ou motociclista, limitada ao valor do capital segurado, relativa à
perda, redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão, em virtude de lesão física provocada por
acidente pessoal, ocorrido com o referido veículo, durante a vigência deste seguro.

3.2 - COBERTURA ADICIONAL

3.2.1 - Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO)

Garante o reembolso, até o limite do capital segurado, das despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo passageiro e/ou
motociclista para seu(s) tratamento(s), sob orientação médica, iniciando nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal
coberto, ocorrido durante a vigência do Seguro.

3.2.2 - Funeral por Morte Acidental (FUN-MA)

Garante o reembolso das despesas com o funeral ou a prestação do Serviço de Assistência Funeral, em caso de morte do passageiro e/ou
motociclista ocasionada por causas acidentais, durante a vigência da cobertura individual do Seguro. O reembolso da cobertura de Funeral
não caracterizará o direito à cobertura da Cláusula de Morte, ficando à análise para cobertura de MA sujeita as condições contratuais.

4 - CUSTEIO DO SEGURO

O Estipulante custeará integralmente os prêmios do seguro devidos à Seguradora, caracterizando-se como um seguro Não Contributário.

5 - ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA

As garantias previstas nestas condições aplicam-se para eventos cobertos ocorridos em todo território nacional, desde que envolvendo o veículo informado.

6 - VIGÊNCIA DA APÓLICE

O início de vigência iniciará às 24h de 24/04/2023 e se encerrá às 24h do dia 24/04/2024.

7 - LIMITE DE IDADE

Para os menores de 14 (quatorze) anos é permitido, exclusivamente, o oferecimento e a contratação de coberturas relacionadas ao reembolso de despesas
com o funeral, seja na condição de Estipulante Principal ou dependente, que devem ser comprovadas mediante apresentação de contas originais
especificadas, que podem ser substituídas, a critério da Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, observando-se que:

7.1 - incluem-se entre as despesas com funeral as havidas com o translado;

7.2 - não estão cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros.
8 - ABRANGÊNCIA DO SEGURO E PERÍODO DE COBERTURA

Os condutores do veículo somente estarão cobertos quando, efetivamente, estiverem efetuando o transporte de passageiros, ou seja, quando o veículo
estiver com 2 (dois) ocupantes.

9 - APÓLICE DO SEGURO

A MBM SEGURADORA S.A. emitirá uma Apólice que será entregue ao Estipulante.

10 - DOCUMENTAÇÃO DE SINISTRO

A MBM SEGURADORA S.A. disponibiliza no seu site www.mbmseguros.com.br, a relação de documentos atualizada e especifica para cada tipo de cobertura.
Além disso, a regulação do sinistro está condicionada à documentação do veículo enviada estar de acordo com o veículo informado na proposta.

11 - NORMATIZAÇÃO INCIDENTE

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Proposta
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O Ç O C

Além das normas peculiares ao Contrato de Seguro, também incidem neste contrato as disposições constantes nas Resoluções CNSP no. 102/04, 107/04,
117/04, 243/11; Circulares SUSEP no. 302/05, 316/06, 317/06; Condições Gerais do Seguro de Acidentes Pessoais, e respectivas Condições Especiais, as
quais a MBM Seguradora S.A. disponibiliza no seu site www.mbmseguros.com.br.

12 - FORO

Fica eleito o Foro da Comarca de Porto Alegre para dirimir quaisquer dúvidas emergentes das disposições constantes deste contrato.

Declaração
Declaro ter conhecimento das disposições constantes nas Resoluções CNSP nos 107/04, 117/04, 060/01, 102/04; Circulares SUSEP nos 302/05, 316/06, 317/04; e Condições Gerais e Contratuais,
estando ciente dos direitos e obrigações do estipulante;

Autorizo a MBM Seguradora S.A., caso aceite, a emitir a apólice correspondente, comprometendo-me a pagar o prêmio devido. Em caso de não aceitação do risco caberá devolução do prêmio,
deduzindo o valor referente ao período em que tiver prevalecido a cobertura;

Assumo integral responsabilidade pela exatidão das informações prestadas, mesmo as não escritas de próprio punho;

Porto Alegre, 24/04/2023

CLAUDINEI DUARTE PONTES ANJO SEG ADMINISTRADORA E CORRETORA DE

SEGUROS S/S LTDA

SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e
corretagem de seguros. Atendimento ao público da SUSEP: 0800 0218484 / www.susep.gov.br
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 001-9 00190.00009 03021.138080 00111.636171 5 93350000010038
MBM SEGURADORA 0010-8 / 00205026-9
Endereço do Beneficiário
Rua dos Andradas, 772, Centro Histórico, Porto Alegre, RS, 90020004 30211380800111636

R$ 1 87.883.807/0001-06 29/04/2023 100,38

CLAUDINEI DUARTE PONTES - 656.808.122-15

Este boleto pode ser pago via PIX, linha digitável ou código de barras.
PAGUE
ATENÇÃO
========
O pagamento via PIX deverá ser realizado somente através do QR Code ou copia e cola.
PAGAMENTOS REALIZADOS DE OUTRAS FORMAS NÃO IMPLICAM NA BAIXA DO TÍTULO.

VIA PIX
Pix copia e cola:
00020101021226900014br.gov.bcb.pix2568qrcodepix.bb.com.br/pix/v2/cobv/52799732-18ec-45cc-8609-9c8963398e845204000053039865406100.385802BR5917MBM SEGURADORA SA6012PORTO ALEGRE62070503***63047EFF

001-9 00190.00009 03021.138080 00111.636171 5 93350000010038

QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 29/04/2023
MBM SEGURADORA
Rua dos Andradas, 772, Centro Histórico, Porto Alegre, RS, 90020004 0010-8 / 00205026-9

24/04/2023 DM N 24/04/2023 30211380800111636

17 R$ 100,38

VINCULADO À PROPOSTA: 50187157

PARCELA: 1
PRÊMIO LÍQUIDO: 100.0
IOF: 0.38

CLAUDINEI DUARTE PONTES - CPF/CNPJ: 656.808.122-15

MBM SEGURADORA - 87883807000106