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Autorização para Pagamento de Sinistro Auto/RCF

Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento
Causa do Sinistro
Alagamento Colisão Furto Furto/ Roubo recuperado Incêndio RCF/D.M. Roubo
Sinistro Nº Marca/Modelo Chassi

Placa Nº Apólice Vigência

à
Dados do Segurado
Nome Completo/Razão Social CPF/CNPJ/MF Data Sinistro

Dados do Beneficiário
Nome Completo/Razão Social Tipo de Pessoa CPF/CNPJ/MF
Física Jurídica
Beneficiário DDD - Tel. Fixo DDD - Tel. Celular Proprietário Legal
Segurado Terceiro
Endereço (Rua, Av., Alameda etc) Número Complem. (Apto., Bloc., Casa etc)

Cidade Bairro CEP UF

Pessoa Física
Data de Nascimento Identidade Órgão Expedidor UF

Pessoa Jurídica
Inscrição Estadual Contato da Empresa Departamento

Formas de Pagamento (Assinale apenas uma opção)

Crédito em Conta-Corrente - Dados Bancários do Proprietário Legal (Titular da Conta) ou
Crédito em Conta Poupança - Dados Bancários do Proprietário Legal (Titular da Conta)
Nome do Banco Cód. Banco Agência Díg. Conta-Corrente Díg.

Autorização e Instruções para o Crédito em Conta

• Pelo presente formulário a Bradesco Auto/RE Cia de Seguros está autorizada a creditar na conta bancária
acima especificada, o valor da indenização securitária devida em decorrência do sinistro acima identificado
e em cumprimento das obrigações assumidas pela citada Seguradora na apólice de seguro acima referida;
• Somente será aceita conta corrente/poupança individual ou conjunta do Beneficiário, caso ele seja o 1°
titular da conta conjunta. Não é possível crédito em qualquer tipo de conta benefício;
• O CPF/CNPJ informado deverá ser o mesmo cadastrado na conta a ser creditada;
• Os depósitos serão efetuados em até 05 (cinco) dias úteis após o recebimento pela Bradesco Auto/RE do recibo
assinado pelo Beneficiário ou nos casos sem recibo após conclusão de análise do sinistro em referência; e
• Na hipótese de divergência nos dados bancários fornecidos pelo Beneficiário ou na recusa da operação de
crédito pelo banco acima identificado, a solicitação do crédito do pagamento de sinistro será devolvida
para a Seguradora. Neste caso, a Seguradora comunicará ao Beneficiário/Corretor sobre a referida
devolução visando o tratamento necessário para a efetivação do pagamento do referido sinistro.
Ordem de Pagamento (OP): Quando não possuir conta bancária para crédito.
Autorização e Instruções para Resgate da Ordem de Pagamento (OP)
• Pelo presente formulário a Bradesco Auto/RE Cia de Seguros está autorizada a efetuar o pagamento do valor da
indenização securitária devida em decorrência do sinistro acima identificado e em cumprimento das obrigações
assumidas pela citada Seguradora na apólice de seguro acima referida através de Ordem de Pagamento;
• O Beneficiário deverá comparecer no horário bancário a uma agência do Banco Bradesco munido do
seu Documento de Identidade e CPF. Se Pessoa Jurídica, a pessoa no Contrato Social para a gestão da
empresa e recebimentos deverá comparecer a uma Agência munido de um documento de identidade e
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Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento
CPF, além de cópia do Contrato Social / Procuração firmada pelos sócios;
• A Ordem de Pagamento (OP) poderá ser resgatada por um representante do Beneficiário mediante a
apresentação de procuração particular com firma reconhecida e válida, constando no seu teor o objetivo
específico para o resgate do pagamento de sinistro e seus dados de identificação (Número de Sinistro e
Apólice). Neste caso, o representante do Beneficiário deverá estar munido da sua documentação original
e cópia (Identidade, CPF e Procuração Particular), bem como a cópia da documentação do Outorgante
Beneficiário (Identidade, CPF e Endereço); e
• A Ordem de Pagamento (OP) ficará disponível até 30 dias após a liberação do pagamento. Após este
prazo, a respectiva Ordem de Pagamento (OP) será devolvida à Seguradora. Neste caso, o Beneficiário
deverá contatar o seu Corretor.
Observações Aplicáveis a todas as Formas de Pagamento
• Qualquer indenização somente será liberada mediante a entrega de todos os documentos já solicitados
pelo Despachante.
• É obrigatório o preenchimento de todos os campos do formulário para que a liquidação do sinistro possa
ser efetuada com sucesso.
Quitação
• Realizado o pagamento ao beneficiário indicado acima e na modalidade autorizada, através do presente
documento outorga-se a Bradesco Auto/Re Cia. de Seguros plena, rasa e geral quitação para nada mais
reclamar, em juízo ou fora dele, seja a que título for, e com plena ciência da extensão dos efeitos da
quitação ora outorgada, em caráter irrevogável, irretratável e irrestrito, a todo e qualquer direito que
eventualmente venha a decorrer do sinistro ora identificado.
• Na hipótese de depósito em conta corrente, servirá o respectivo comprovante de depósito bancário
acima referido como recibo de quitação para a Bradesco Auto/Re Cia. de Seguros para todos os fins e
efeitos previstos em lei, em se tratando de Ordem de Pagamento, este formulário servirá como Recibo
de quitação.
• Sendo a presente autorização assinada por terceiro e o pagamento realizado por força da cobertura de
RCF contratado entre o Segurado e a Bradesco Auto/Re Cia. de Seguros, a quitação ora concedida, de
forma plena, rasa e geral é outorgada pelo terceiro à Seguradora e ao Segurado,
• para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, seja a que título for, e com plena ciência da extensão
dos efeitos da quitação ora outorgada, em caráter irrevogável, irretratável e irrestrito, a todo e qualquer
direito que eventualmente venha a decorrer do sinistro acima identificado.
Sub-rogação e Transferência do Veículo
• A Bradesco Auto/RE Cia de Seguros por meio deste sub-roga-se no direito de ressarcimento da totalidade
dos prejuízos indenizados neste sinistro.
• O beneficiário autoriza a transferência do veículo acima especificado para a propriedade da Seguradora.
Privacidade e Proteção de Dados Pessoais
Os dados presentes neste documento serão tratados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade
a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade
e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n.
13.709/2018). Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco
Auto/Re Cia de Seguros, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em https://www.
bradescoseguranca.com.br/html/seguranca_corporativa/pf/seguranca-informacao/privacidade.shtm.
Local: ____________________________________ Data: ____________

Assinatura do Segurado

Assinatura do Proprietário Assinatura do Terceiro

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Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento
Informações Complementares - Circular Susep nº 445/2012
Circular SUSEP nº 445/2012 - Pessoas Politicamente Expostas (PPE) - São pessoas que ocupam ou tenham
ocupado, nos últimos 5 anos, cargo político ou posição relevante em empresas públicas, público-privadas,
no Brasil ou no exterior, inclusive assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu
relacionamento próximo.
Aviso de Sinistro Nº :_________________________________________
O beneficiário (PF ou PJ) é uma pessoa politicamente exposta (PPE) ou de relacionamento próximo?
Sim Não
Caso a resposta acima seja positiva, preencher o quadro abaixo.
Não desejo prestar informações sobre PPE.
Dados do Beneficiário - Pessoa Física
Nome CPF/MF

DDD - Tel. Fixo DDD - Tel. Celular Profissão

(Não desejo informar)
Faixa de Renda Mensal da Pessoa Física:
Até R$ 1.000,00 De R$ 1.001,00 a R$ 3.000,00 De R$ 3.001,00 a R$ 6.000,00
De R$ 6.001,00 a R$ 10.000,00 Acima de R$ 10.000,00 Não desejo informar
Documentos: cópia simples do holerite/contracheque e/ou declaração do imposto de renda.
Não desejo fornecer
Se Relacionamento Próximo
Nome da Pessoa Politicamente Exposta CPF/MF

Dados do Beneficiário - Pessoa Jurídica

Atividade Principal Representantes autorizados pela empresa Dados dos Controladores
Não desejo fornecer Não possuo Não desejo fornecer
Pessoa física que detém o controle da empresa de modo permanente, visando dirigir as atividades sociais
e orientar o funcionamento dos órgãos da companhia.
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:
Dados dos Administradores: Não possuo Não desejo fornecer
Pessoa física que atua na companhia exercendo atividades diárias necessárias ao funcionamento da companhia.
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:
Dados dos Procuradores: Não possuo Não desejo fornecer
Pessoa física que possui poderes para atuar em nome da empresa em atividades ou ações específicas.
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:
Nome: CPF/MF:

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Crédito em Conta ou Ordem de Pagamento
Receita Bruta Mensal da Pessoa Jurídica:
Até R$ 240.000,00 De R$ 240.001,00 a R$ 1.000.000,00
De R$ 1.000.001,00 a R$ 5.000.000,00 De R$ 5.000.001,00 a R$ 10.000.000,00
Acima de R$ 10.000.000,00 Não desejo informar
Documentos: Informações acerca da situação patrimonial e financeira (cópia do Balanço Patrimonial)
Não desejo fornecer
Os dados presentes neste documento serão tratados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade
a que se destinam e em respeito à toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e
proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018).
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco Auto/Re Cia de
Seguros, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em https://www.bradescoseguranca.
com.br/html/seguranca_corporativa/pf/seguranca-informacao/privacidade.shtm.

Local: ____________________________________ Data: ____________

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