Autorização Para Crédito em Conta

Eu, MARCELO FRANCISCO DA SILVA, portador (a) do RG Nº 11.391771 e CPF Nº

052.022.313-69, residente RUA DR JOSE FERREIRA DE CAMARGO Nº 1640, CEP: 13092-005,
Município CAMPINAS / UF: SP, Telefone: (19) 9712-16698, na qualidade de favorecido (a) e
segurado (a) do valor referente à indenização do seguro no nome de MARCELO FRANCISCO DA
SILVA do Sinistro , autorizo a Seguradora Cardif do Brasil Vida e Previdência S.A., a efetuar o
respectivo pagamento / crédito, de acordo com a forma abaixo descrita:

Minha titularidade (conta individual)

Nome do titular da Conta: MARCELO FRANCISCO DA SILVA
CPF do titular da Conta: 052.022.313-69
Nº. do Banco: 0260 Nome do Banco: NU PAGAMENTOS
Nº. da Agência e dígito: 0001
Nº. da Conta e dígito: 12999039-1 Conta Corrente

Uma vez efetuado o pagamento / crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as
informações acima descritas, reconhecerão o recebimento conforme valores estipulados pela
seguradora e dou plena quitação para nada mais reclamar.

Local e Data

Assinatura do(a) segurado(a)

OBS: No caso da conta informada ser de terceiros, torna-se obrigatório o reconhecimento de firma
desta autorização.
OBS: Cada beneficiário deverá preencher formulário individual.
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros ou conjunta, encaminhar a cópia (simples) do
RG e CPF do titular da conta.

Envie seu envelope com este formulário e documentos para:

Escreva por fora do seu envelope a seguinte identificação: