Autorização de Crédito em Conta Bancária

14/01/2020
INFORMAÇÕES DO DECLARANTE/VÍTIMA
Nº Sinistro: 1645028 Modelo: CARGO 4331
Proprietário Figurante no DETRAN: GENIVAL MARQUES DA SILVA Placa: KGP9009
Eu, GENIVAL MARQUES DA SILVA portador(a) do, CNPJ/CPF nº 781.283.664-91
na qualidade de Declarante/vítima, autorizo a Localiza Rent a Car S/A a creditar a indenização no valor de
R$ 2.830,00 Dois Mil Oitocentos e Trinta Reais
emitida em nome do beneficiário abaixo informado assim como a conta bancária discriminada .
VEÍCULO DA LOCALIZA RENT A CAR S.A
Proprietário: Localiza Rent a Car S/A
Cliente/Locatário: UBY AGROQUIMICA S.A
Condutor: LUCILO JOSE MORAIS DE ALMEIDA
Modelo: SAVEIRO TRENDLINE Placa: QUB1662 Data do acidente: 22/10/2019
IMPORTANTE
1. A responsabilidade pelas informações e pelo recebimento do valor junto ao titular da conta bancária é do declarante.
2. Cadastre abaixo todos os dados do favorecido da conta bancária utilizada para crédito do valor da indenização.
3. Certifique-se que todos os dados bancários do favorecido da conta sejam preenchidos de forma correta.
4. O preenchimento incorreto acarretará na devolução do pagamento por parte do banco.
Informações internas
DADOS DA CONTA CORRENTE
NÃO UTILIZAR CONTA CONJUNTA OU CONTA SALÁRIO.

O pagamento só pode ser feito ao proprietário legal do veículo.

Dados Completos do Favorecido(a) que irá receber o pagamento em sua conta
Beneficiário: GENIVAL MARQUES DA SILVA CPF: 781.283.664-91
Se pessoa física, informar a data de nascimento _______/________/_________
*** ATENÇÃO *** Se for uma conta Pessoa Jurídica, deve ser informado o CNPJ, e não o CPF.
Nome e número do banco: Nº da Agência c/ digito: Nº da Conta e dígito: É Poupança?
Sim Não
Telefone e DDD do favorecido:

Endereço do favorecido: Bairro:

Cidade: UF: CEP:

O recibo de depósito emitido pelo banco servirá como comprovante de pagamento e dará plena e irrevogável quitação por todos os
prejuízos decorridos do acidente de trânsito acima mencionado, inclusive danos pessoais, pensões alimentícias, e/ou lucros cessantes,
para nada mais reclamar em juízo ou fora dele sob qualquer título ou pretexto, ficando ainda consignado que o pagamento é feito por
liberalidade da Localiza Rent a Car S/A, sem reconhecimento de culpabilidade de qualquer espécie.

Data e Local GENIVAL MARQUES DA SILVA

A/C: MÁRCIA FARIA - GESIN - 4º ANDAR