Autorização Para Crédito em Conta

Eu, Alan Alves de Abreu , portador (a) do RG Nº e CPF Nº , residente AVENIDA CARLOS ADDOR
DE SOUZA 19 LOT BOM JESUS Nº , CEP: , Município Cuiabá / UF: MT, Telefone: (65)
8121-0692, na qualidade de favorecido (a) e segurado (a) do valor referente à indenização do
seguro no nome de Cardif do Sinistro 1552289954, autorizo a Seguradora Cardif do Brasil Vida e
Previdência S.A., a efetuar o respectivo pagamento / crédito, de acordo com a forma abaixo
descrita:

Minha titularidade (conta individual)

Nome do titular da Conta: Alan Alves de abreu
CPF do titular da Conta: 038.953.661-02
Nº. do Banco: 323 Nome do Banco: Mercado pago
Nº. da Agência e dígito: 0001
Nº. da Conta e dígito: 89045070437 Conta Corrente

Uma vez efetuado o pagamento / crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as
informações acima descritas, reconhecerão o recebimento conforme valores estipulados pela
seguradora e dou plena quitação para nada mais reclamar.

Local e Data

Assinatura do(a) segurado(a)

OBS: No caso da conta informada ser de terceiros, torna-se obrigatório o reconhecimento de firma
desta autorização.
OBS: Cada beneficiário deverá preencher formulário individual.
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros ou conjunta, encaminhar a cópia (simples) do
RG e CPF do titular da conta.

Envie seu envelope com este formulário e documentos para:

Caixa Postal 11.261-5

CEP: 05422-970 - São Paulo - SP
Escreva por fora do seu envelope a seguinte identificação: