FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO A PROTESTO DE TÍTULO OU DOCUMENTO DE DÍVIDA

Preencher de forma legível

[inserir nome e endereço da serventia ou distribuidor, onde houver]
O apresentante abaixo qualificado requer o apontamento a protesto do título/documento de dívida abaixo, nos termos da Lei nº 9.492,de 10 de
Setembro de 1997, informando para tanto os seguintes dados:
DADOS DO APRESENTANTE
Apresentante/Credor: RAFAEL ULIAN OLICERIO CPF/CNPJnº: 17 956 538 0001 77

Endereço: RUA ERNESTO ALVES – RESIDENCIAL MONTEREY Nº: 170 Complemento: OFICINA

Cidade: SÃO JOSÉ DO RIO PRETO UF: SP Cep: 15052-363 Telefone: 17 98218 6439

FILIAÇÃO:
E-mail: rafaelulian@hotmail.com | profissão: mecânico
Nacionalidade: BRASILEIRO | estado civil: CASADO |existência de união estável ( X) sim ( ) não
Declaro para os devidos fins, sob as penas da Lei, que desconheço as informações, do (s) devedor (es), mencionadas no
art. 2º, do Provimento nº61/2017, Conselho Nacional de Justiça.
Endossante (se houver): ATAPEÇAS importadora e Distribuidora de Auto Peças Ltda.

Em caso de pagamento, o Tabelião poderá creditar o valor em conta bancária do apresentante. Portanto, fica autorizado o depósito na conta do
apresentante a baixo indicada:
Banco: BANCO DO BRASIL agêncianº: 692 conta nº: 9 671-7
Obs: a conta indicada somente poderá ser de titularidade do apresentante.
ATENÇÃO: FAVOR NÃO INDICAR CONTA QUE EXIJA DEPOSITO IDENTIFICADO.
DADOS DO TÍTULO OU DOCUMENTO DE DÍVIDA
OBS: TRATANDO-SE DE CHEQUE VIDE NOTAS Nº 02 E 03 DO VERSO DESTE FORMULÁRIO
Espécie Número: Emissão: Vencimento: Valor original R$ Valor a protestar R$:
CHEQU 850006 20 JANEIRO 2023 20 JANEIRO 2023 5.000,00 5.000,00
E DADOS DO(S) DEVEDOR(ES)
Devedor1: MARCO A. FERNANDES ACOUGUE CPF/CNPJnº 40 627 324 0001 79

Endereço: R: OSVALDO ARANHA Nº 2190 Cep

15.025-620:
Bairro: VILA ESPLANADA Cidade: SÃO JOSÉ DO RIO PRETO UF:SP Telefone: (17) 3353-1767

Devedor2: CPF/CNPJnº:

Endereço Nº: Complemento: Cep:

Bairro: Cidade: UF: SP Telefone:

OUTRAS INFORMAÇÕES: Título/documento de dívida pagável em São José do Rio Preto. Os dados fornecidos são de responsabilidade do
apresentante.
O Apresentante declara que conferiu os dados ora fornecidos e que tem pleno conhecimento das informações constantes do verso.
Assinatura do apresentante Rg nº:
X
Se pessoa jurídica,nome do representante legal: Rg nº: 33 306 936 5 CPF Nº: 322 699 678 95
RAFAEL ULIAN OLICERIO
Procurador, se houver Rg nº: CPF Nº:

Endereço: RUA BENEDITO APARECIDO BIANCHI Nº:1020 Cep:15052-361

Nome da pessoa que entregará o título ou documento de dívida na serventia ou distribuidor de protesto:
GUILHERME HENRIQUE DE AVELAS OLICERIO
Rgnº: 533201081 CPFnº: 41810968828

Endereço: RUA BENEDITO APARECIDO BIANCHI Nº: Complemento:

1020
Cidade: SÃO JOSÉ DO RIO PRETO UF: SP Cep: 15052-361 Telefone: 17 99235-5252

Assinatura da pessoa que entregará o título ou documento de dívida na serventia ou distribuidor de protesto:

X DATA: / /
ATENÇÃO:VIDE INFORMAÇÔES CONSTANTES NO VERSO
(Preencher em 2 vias de igual teor)
Tel. 1º TABELIÃO - (17) 3211-9339
2º TABELIÃO - (17) 3214-6500