TERMO DE OPÇÃO NO DESLIGAMENTO

Prezado (a) Participante, Fale conosco:

Em caso de dúvidas com
Em consequência da sua perda de vínculo com a empresa Patrocinadora ou o preenchimento do Capitais e Regiões
Instituidora do seu Plano de Previdência, estamos encaminhando este termo para Metropolitanas:
Termo, ligar na Central
que você possa escolher a melhor opção para utilização do seu saldo de 4004-5926
reservas.
de atendimento, de
Segunda a Sexta das 08h
É obrigatório o preenchimento de todos os campos e o envio dos às 18h. Demais
documentos solicitados. A falta de preenchimento dos campos e/ou a falta de Localidades:
recebimento dos documentos causará a recusa de recebimento e/ou atraso no 0800-723-5926
processo.

1. Dados pessoais
Empregador / Patrocinadora:

Phibro Saùde Animal Internacional Ltda.

Matrícula no plano: Data de admissão: Data de desligamento:
44423 20/11/2000 01/07/2021
Nome completo do participante (sem abreviações):

Josè Gonçalvesde Macedo

CPF: Nacionalidade: Naturalidade
10386005885 Brasileira Sâo Paulo
CEP Endereço (logradouro): Número Complemento
03065000 rua,felipe camarâo 41 casa
País UF: Municipio Bairro
Brasil SP Sâo Paulo Tatuape
Telefone residencial: Telefone celular E-mail
n/a (11) 930212602 sneyk-2005@hotmail.com
Estado civil do participante:
Solteiro Casado Divorciado Separado Convivência marital Viúvo

Nome do cônjuge / companheiro(a) (sem abreviações):

Melânia Mafalda Melo de Macedo

2. Dados bancários
Informe os dados bancários para receber o saldo em caso de opção pelo resgate. O participante deve ser o titular
da conta, mesmo em caso de conta conjunta. Pagamento em conta poupança somente para Bradesco e Caixa
Econômica Federal.
Número do banco para resgate: Nome do banco:

237 Bradesco
Número da agência (com dígito): Número da conta (com dígito):

01546 00757713

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3. Opção do participante
Na qualidade de ex-participante, do Plano de Previdência da Patrocinadora acima indicada, venho pelo presente declarar a minha
opção, de acordo com o Extrato de Desligamento e este Termo de Opção no Desligamento (Artigos 12 a 15 da IN SPC n° 05 de
09/12/2003), da seguinte forma:
Assinale apenas uma opção:

Resgate
Nesta modalidade o participante tem direito a resgatar a totalidade do saldo das suas contribuições. Já o saldo de contribuições
efetuadas pela patrocinadora será liberado conforme previsto no Regulamento do Plano.
O resgate poderá ser pago de uma só vez ou em parcelas, desde que previstas no Regulamento do Plano.
* Resgate via Procuração e para Não Residente entrar em contato através da nossa Central de Atendimento.
• Desejo resgatar meu saldo em ______ parcelas.

Relação de documentos obrigatórios para o envio:

• Uma via do Termo de Opção com assinatura igual a utilizada em Documento de Identificação Pessoal com foto;
• Cópia do Documento de Identificação Pessoal com foto (RG/CNH);
• Preencher dados bancários no Termo de Opção;
• Cópia do cartão da conta para comprovação de dados bancários;
• É obrigatório reconhecimento de firma em cartório ou Abono da Patrocinadora, somente para valores superiores a R$
100.000,00 para correntistas Bradesco e R$ 10.000,00 para correntistas de outros bancos.

Portabilidade
O participante tem direito a transferir para outro Plano de Benefícios ou Previdência administrado por outra Entidade de
Previdência Complementar ou Sociedade Seguradora, a totalidade do saldo das suas contribuições. Já o saldo de contribuições
efetuadas pela patrocinadora será liberado conforme previsto no Regulamento do Plano.

Relação de documentos obrigatórios para o envio:

• Uma via do Termo de Opção assinado de acordo com o Documento de Identificação Pessoal com foto e com reconhecimento
de firma em cartório;
• Cópia do Documento de Identificação Pessoal com foto (RG/CNH);
• Três vias do Termo de Portabilidade entre Entidades de Previdência Complementar, com assinatura e reconhecimento de firma
do participante e assinatura com reconhecimento de firma de dois representantes da Entidade Receptora autorizados em
procuração;
• Uma via da Declaração de Concordância de recebimento do recurso (documento emitido pela Entidade Receptora).

Autopatrocínio
Este Instituto assegura ao participante a permanência no plano de aposentadoria, garantindo assim a manutenção dos benefícios
descritos no Regulamento. A escolha deste instituto não impede a opção posterior pelo Resgate, pela Portabilidade ou pelo
Benefício Proporcional Diferido (BPD).

Relação de documentos obrigatórios para o envio:

• Uma via do Termo de Opção com assinatura igual a utilizada em Documento de Identificação Pessoal com foto;
• Cópia do Documento de Identificação Pessoal com foto (RG/CNH).

Benefício Proporcional Diferido

Esta alternativa permite que o participante continue no plano após a cessação do vínculo com a Patrocinadora ou Instituidora,
mas sem efetuar nenhum tipo de contribuição, até que sejam atingidas as condições necessárias para requerer o benefício de
aposentadoria. A escolha deste instituto não impede a opção posterior pelo Resgate ou pela Portabilidade.

Relação de documentos obrigatórios para o envio:

• Uma via do Termo de Opção com assinatura igual a utilizada em Documento de Identificação Pessoal com foto;
• Cópia do Documento de Identificação Pessoal com foto (RG/CNH).

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4. Informações fiscais - FATCA
1 – Possui alguma nacionalidade além da declarada? Sim Não
2 – Possui alguma residência fiscal além de brasileira? Sim Não
3 – Possui visto de residência permanente válido em outros países, como por exemplo, Green Card? Sim Não

• Caso tenha assinado sim em qualquer opção acima e/ou em caso de nascimento ou nacionalidade em país estrangeiro,
utilize os campos abaixo:

Para informações relativas ao país de nascimento:

País: Nº de Identificação fiscal:

Aguardando a emissão do número de identificação fiscal, o qual comprometo-me a entregar tão logo o receba.
Sua jurisdição não exige o NIF.
É dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior.

Para informações relativas à nacionalidade:

País: Nº de Identificação fiscal:

Aguardando a emissão do número de identificação fiscal, o qual comprometo-me a entregar tão logo o receba.
Sua jurisdição não exige o NIF.
É dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior.

Para informações relativas à residência fiscal:

País: Nº de Identificação fiscal:

Aguardando a emissão do número de identificação fiscal, o qual comprometo-me a entregar tão logo o receba.
Sua jurisdição não exige o NIF.
É dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior.

Para informações relativas ao visto de residência permanente:

País: Nº de Identificação fiscal:

Aguardando a emissão do número de identificação fiscal, o qual comprometo-me a entregar tão logo o receba.
Sua jurisdição não exige o NIF.
É dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior.

5. Pessoas politicamente expostas

Agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país,
território e dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante, assim como seus representantes,
familiares (pais, filho (a), cônjuge, companheiro (a), enteado (a) outras pessoas de seu relacionamento próximo),
conforme prevê a Instrução PREVIC Nº 18, de 24/12/2014.

Exerce/Exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, emprego ou função pública relevante? Sim Não

Nome do cargo ou função: Data Início Exercício: Data Fim Exercício: Empresa/Órgão Público:

Possui relacionamento / ligação com Agente Público? Sim Não

Nome do Agente Público, seu representante ou pessoa de seu CPF: Nome do cargo ou função:
relacionamento:

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6. Declaração
Declaro estar ciente de que os meus dados pessoais coletados por meio do presente instrumento poderão ser
compartilhados com instituições localizadas fora do país, para fins do cumprimento das Leis e Regulamentações
FATCA e CRS. Estou ciente, ainda, de que caso tenha qualquer dúvida com relação ao tratamento dos dados
pessoais pelo Bradesco ou dos meus direitos, enquanto titular dos dados, previstos na Lei Federal 13.709/2018
(“LGPD”), poderei entrar em contato através do canal protecao.dados@bradescoseguros.com.br
Autorizo o compartilhamento das informações constantes neste formulário (ou contrato) e nos demais acerca de
alteração cadastral, bem como os dados financeiros relativos às minhas contas, meus investimentos, meu(s)
produto(s) de previdência, seguros e consórcios com as empresas da Organização Bradesco para reporte às fontes
pagadoras de rendimentos ou aos depositários centrais ou agentes escrituradores de títulos ou valores mobiliários
inerentes à conta, às autoridades brasileiras ou estrangeiras conforme exigido nos termos da legislação aplicável
no Brasil, dos acordos internacionais firmados pelo Brasil, ou ainda nos termos da legislação aplicável na jurisdição de
nascimento, ou das quais sou cidadão, nacional ou residente.
O Bradesco declara que os dados pessoais tratados em razão do presente documento, não obstante o
encerramento da relação jurídica, serão retidos para o cumprimento de obrigações legais ou regulatórias, bem
como para resguardar os direitos do Bradesco em eventual ação judicial ou procedimento administrativo,
observados os prazos prescricionais previstos na legislação vigente, assegurada a privacidade do titular bem como os
demais direitos previstos na Lei Geral de Proteção de Dados.
Os dados presentes neste documento e que serão tratados para a prestação dos serviços aqui previstos, serão
utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a
legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se
limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018).
Caso deseje obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados, pela MultiBRA Fundo de
Pensão consulte a nossa Política de Privacidade, disponível em https://multibra.bradescoseguros.com.br/portal/
Declaro estar ciente que tenho o prazo improrrogável de 05 (cinco) dias, contados do depósito ou da
transferência, relativo respectivamente às opções de Resgate ou Portabilidade, para impugnar o valor depositado
ou transferido, através de carta postada com Aviso de Recebimento, endereçada ao MultiBRA. Findo o prazo
referido, sem impugnação por minha parte, dou plena, irrevogável e irretratável quitação do valor, para nada
mais reclamar em relação à minha vinculação ao referido plano.
Em função do cumprimento das normas informadas no Art. 12 a 15 da IN SPC nº 05 de 09/12/2003, faz-se
necessário o recebimento do Termo de Opção de Desligamento com sua escolha, no prazo de até 30 dias a contar
do recebimento deste comunicado.
Na qualidade de ex-Participante do Plano de Benefícios, declaro estar ciente e de acordo com a
opção cadastrada, referente ao Regime Tributário instituído pela Lei 11.053 de 29 de dezembro de
2004, que será utilizado para aplicação do desconto dos impostos devidos. Declaro ainda estar ciente de
que a opção de Regime Tributário cadastrada está disponível no portal Homeprev em: https://
multibra.bradescoseguros.com.br/portal/ > Extrato Individual.

Sâo Paulo
16 de Agosto
___________________, _____ 2021
_______________________ de ___________.

____________________________________
Assinatura do Participante

____________________________________
Assinatura do Representante Outorgado do Plano
(O abono do Representante do Plano dispensa a necessidade de reconhecimento de firma em cartório. Não se aplica para o resgate via procuração e para
portabilidade).

Obrigatório anexar/enviar cópia do documento pessoal com foto e assinatura igual à deste termo.

7. Envio
MultiBRA - Travessa Oliveira Bello, nº 34, 3º Andar, Bairro Centro – Curitiba/PR – CEP 80020-030.

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