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Proposta de Inscrição PGBL Corporate

Plano Averbado

N⁰
Dados do Contrato
Nome da Averbadora CNPJ Código
UNIMED VALE DO TAQUARI E RIO PARDO 87.300.448/0001-09 216757
Dados do Proponente
Nome CPF
ALEXSANDER BRUCH 974513980-72
Documento de Identificação - Tipo Número do Documento Data de Expedição Órgão Expedidor UF
RG 2064882794 SSP RS
Data de Nascimento Sexo Nacionalidade Estado Civil Profissão E-mail
16/06/1981 Masculino Brasil SOLTEIRO OUTROS alex_bruch@hotmail.com
Faixa de Renda Mensal - R$ Telefone(s) de Contato
até 2.000,00 de 2.000,01 à 5.000,00 de 5.000,01 à 10.000,00 de 10.000,01 a 15.000,00 acima de 15.000,00
Endereço Completo para Correspondência (Avenida | Rua | Alameda) Número Complemento Bairro
AV BENJAMIN CONSTANT 1058 CENTRO
Cidade UF CEP Está residindo fora do Brasil?
LAJEADO RS 95900000 X Não Sim – País
Estou ciente e autorizo que os comunicados/notificações/informações realizados pela Seguradora no endereço de e-mail e via SMS no número de celular, informados
X
acima, são plenamente válidos, para todos os efeitos legais e assumo a obrigação de mantê-los atualizados, ciente de que a alteração dos mesmos deverão ser realizadas
por meio de comunicado à Seguradora via Central de Relacionamento (0800 016 6633).
*Os efeitos legais das alterações solicitas por meio da central de relacionamento iniciarão após o aceite formal da Seguradora.
Nome do Responsável Legal (proponente menor de 18 anos) Data de nascimento Sexo CPF do Responsável Legal Grau de Parentesco
M F
Nome do Responsável Financeiro (se diferente do proponente) Data de nascimento Sexo CPF do Responsável Financeiro Grau de Parentesco
M F
Pessoa Politicamente Exposta (PEP)¹?
X Não Se possuir relacionamento próximo, informe os dados da PEP Titular
Sim, sou PEP Titular Nome CPF Grau de Relacionamento com a PEP:
Sim, possuo Relacionamento Próximo
Informar origem dos recursos (somente se for PEP e caso a operação seja acima de R$ 10mil):
Salário/Pró-Labore Aplicações Financeiras Comissões Herança Imóveis Aposentadoria Outros
*Sujeito a solicitação de documentação comprobatória.
Possui residência fiscal estrangeira? País de Residência Fiscal NIF (número de identificação fiscal)
Sim X Não
¹ PEP - Pessoa Politicamente Exposta: Consideram-se nesta classificação, agentes públicos que desempenham ou que tenham desempenhado, nos últimos 5(cinco) anos,
no Brasil ou no exterior, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
Dados do Plano

Periodicidade da Contribuição: Mensal

Valor da Contribuição – R$ 364
Forma de Pagamento: Fatura
Fundo de Investimento: Idade Prevista para Concessão do Benefício: 65 anos
Unimed RF 100C FI Renda Fixa Benefícios - Tipo de Renda
CNPJ do Fundo: 03.960.320/0001-81 Renda Mensal Vitalicia (renda padrão)²
TAF: 0,99% a.a.
Processo Susep: 010.004314/00-08

Regime de Tributação

X Tabela Progressiva (tributação fixa de 15% - compensável na declaração de ajuste anual)

Tabela Regressiva (tributação definitiva de 35% a 10%). Conforme previsto no art.1º e no art.2º da Lei 11.053, de 29/12/04, declaro estar ciente de que esta opção
é irretratável.

Unimed Seguradora S.A. | CNPJ/MF: 92.863.505/0001-06 | Reg. SUSEP 694-7

Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César | CEP: 01410-901 – São Paulo - SP
Central de Relacionamento e SAC: 0800 016 6633 - SAC Opção 6 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565 FO.2375 – V.00
Acessibilidade e mais informações: www.segurosunimed.com.br
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Taxas de Carregamento Renda:
No momento do contribuição (entrada): 0%
No momento do resgate/portabilidade (saida): 0%
Informações Importantes:
Caracteristicas do plano no período de contribuição:
• Resgate: Plano Averbado – conforme regulamento do plano.
• Portabilidade e intervalo de pedidos de portabilidade: conforme regulamento do plano.
• Atualização Monetária das contribuições de Renda: conforme contrato.
• Os valores resgatados serão tributados conforme legislação fiscal vigente
• ² Esta renda poderá ser alterada no momento da solicitação de beneficio, conforme rendas disponibilziadas no
Regulamento do plano.
Não será cobrado carregamento sobre o valor de recursos oriundos de portabilidades para o plano.
Caracteristicas do plano no período de gozo de beneficio
• Excedentes Financeiros na concessão de benefício: conforme contrato
• Atualização Monetária do benefício concedido: conforme contrato
O registro destes planos na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação à sua
comercialização.

Dados do(s) Benefíciário(s)

Data de Nascimento % de Participação
Nome Sexo Parentesco
(dd/mm/aaaa) Reserva

Observação: Na ausência de identificação dos beneficiários, será observado o que dispuser a legislação em vigor. A qualquer momento o beneficiário indicado poderá ser alterado
Dados do Escritório Regional | Agenciador | Corretor de Seguros
Rateio
Cód.de Venda Rateio Registro
Código | Nome do Agenciador Código|Nome do Corretor Comissão SUSEP
Agenc.(%)
85 (%)
Cód.de
Relacionamento

Cód. do Agente

Declaração do Proponente
Declaro estar ciente e de acordo que:
1. prestei informações completas e verdadeiras, assumindo total responsabilidade por elas;
2. estou ciente que a assinatura da proposta de inscrição implica na minha automática adesão aos termos do(s) Regulamento(s) do(s) Plano(s), que
encontram-se disponíveis no site www.segurosunimed.combr/regulamentos, os quais declaro que acessei e, estou ciente e de acordo com o seu conteúdo
desses documentos, não tendo dúvidas a respeito;
3. obtive informações prévias sobre a política de aplicação de recursos do(s) FIE(s), constantes do Regulamento do Plano;
4. o(s) regulamento(s) do(s) FIE(s) vinculado(s) ao plano, bem como a lâmina, poderá(ão) ser consultado(s) no sitio da Comissão de Valores Mobiliários –
CVM;
5. a Unimed Seguradora S/A. terá o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de protocolo desta proposta, para a análise e aceitação da mesma.
Caso não seja aceita, o valor atualizado da primeira contribuição/prêmio será devolvido ao proponente e a proposta cancelada;
6. estou ciente que, após a aceitação da proposta na Unimed Seguradora, deverá acessar o site www.segurosunimed.com.br/login-cliente, uma área
exclusiva e protegida por senha, onde é possivel emitir o seu certificado/apólice, extrato de previdencia, informe de rendimentos, emissão 2ª via do
boleto, alteração de cadastro, entre outras funcionalidades, ou pelo aplicativo Super App Seguros Unimed;
7. o(s) regulamento(s) deste(s) produto(s) protocolizado(s) pela sociedade/entidade junto à Susep poderá(ão) ser consultado(s) no endereço eletrônico
www.susep.gov.br, clicar em Planos e Produtos / Consulta Pública de Produtos - SUSEP, de acordo com o número de processo constante no certificado e
proposta.
Atenção, cientificamos desde já, que previamente a esta contratação, o Intermediário tem a obrigação de repassar as informações previstas no art. 4º,
§ 1º da Resolução CNSP 382/2020, inclusive relativas aos valores pertinentes à contratação e intermediação do plano. Em caso de dúvida, contate o
intermediário para esclarecimentos, antes da contratação.
Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Responsável Legal/Financeiro

Unimed Seguradora S.A. | CNPJ/MF: 92.863.505/0001-06 | Reg. SUSEP 694-7

Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César | CEP: 01410-901 – São Paulo - SP
Central de Relacionamento e SAC: 0800 016 6633 - SAC Opção 6 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565 FO.2375 – V.00
Acessibilidade e mais informações: www.segurosunimed.com.br