Formulário de Proposta Online

Limpar Formulário

Pessoa Física
Data: 05/10/2022

Operadora: CUIDAR-ME Plano: PO PDRC Vigência: 12/10/202

Dados do Corretor
Corretor(a) (Nome completo): VILMA NEGRI CORREA
CPF: 226.622.978-83 E-mail: MACIAPAULUS.ALMEIDACORRETORA@HOTMAIL.COM
Celular: 11 95683-3460 Supervisor: CAROLINA CHIAVI
Caso já seja cadastrado(a): Código SIS: Login: Senha:

Dados Cadastrais do Titular

Nome completo: PAOLA SCARLATOO MASSINI

RG: 50.523.611-4 CPF: 492.354.038-98 Data Nasc.: 05/01/2000 Sexo: F
Nome da Mãe: CATIA REGINA COSTA SCARLATTO MASSINI Estado Civil:

Endereço Residêncial: AV DR FRANCISCO MUNHOZ FILHO Nº: 876

CEP: 08280-000 Bairro: CIDADE LIDER
Municipio: SÃO PAULO Estado: SP
E-mail: PAOLA.MASSINI00@GMAIL.COM Tel. (fixo): Celular: 11 97621-5241
Cartão SUS: 702407535812829 Dependentes (Quantos?): Possui plano anterior? Sim Não

Dados do Responsável Legal (Caso o titular seja menor de 18 anos)

Nome do responsável:

CPF: RG: Órgão Expedidor:

Data de nascimento: Estado Civil: Parentesco:

Documentação Titular: Documentação Dependentes:

✔ RG/CNH; RG/CNH;
✔ CPF; CPF;
✔ Comprovante de endereço recente; CNS;
✔ CNS; Comprovação de vínculo com o titular;
Carta de permanência; Carta de permanência;
Carteirinha do plano anterior; Carteirinha do plano anterior;
3 últimos boletos com comprovante. 3 últimos boletos com comprovante.

O plano pode ter cobertura LOCAL, ESTADUAL e NACIONAL a escolha deve ser baseada a possibilidade de utilização em relação ao custo.
Essa página serve para definir os produtos e demais informações para concluir sua proposta online. O Formulário ONLINE é uma ferramenta
de preenchimento rápido que foi desenvolvido para agilizar o processo de implantação. Para maiores informações sobre esse formulário ligue
(11) 3123-3000.

Mande-nos um WhatsApp:
Suporte ao Corretor São Paulo Suporte ao Corretor Rio de Janeiro Atendimento Comissões

11 3123-3009 21 98365-7895 11 3123-3007

Novidade é ter afinidade.
Todos os direitos desse formulário são reservado a Nova Affinity Corretora de Seguros LTDA.

affinitycorretora.com