Revalidação do Cartão BOM Escolar 2018

Região Metropolitana de São Paulo

4.887.423
BOM ESCOLAR nº 31.06.00900288-2
Instituição: FACULDADE SANTA MARCELINA (4688)
Curso: (5) Graduação Superior Periodo: MANHA
Estudante: NATALIA SAMARA SILVA CPF: 47176934851
RG: 528287564 Data Nasc.: 02/06/1998
Endereço:Rua MARCONDES MUNHOZ, 581 - PARQUE SAO MIGUEL
Município: GUARULHOS CEP: 07261140
E-mail: tisami_@hotmail.com Res: (11)2496-5587 Com: (0) Cel: (11)9545-65381
DADOS DA LINHA:
073 - GUARULHOS (NOVA BONSUCESSO) - SAO PAULO (SAO MIGUEL PAULISTA)

INSTRUÇÕES
Imprima o documento e guarde esse comprovante mesmo após o pagamento;
O processo de revalidação ocorre após a confirmação de recebimento pelo Banco (normalmente em 48 horas);
O prazo para revalidação é de até 15 dias úteis após a confirmação do pagamento;
As transações ocorrem de maneira eletrônica. Não entregar o formulário na instituição de ensino.

INFORMAÇÕES
Tributos incidentes nesta prestação de serviços, conforme Lei Federal nº 12.741/2012: PIS = 1,65% PASEP = 7,60%
Documento gerado em 21/01/2018 17:03:10
DECLARAÇÃO DO ESTUDANTE - 4.887.423 - PASSE LIVRE

Declaro, para fins do Passe Livre Estudantil, que a minha renda familiar per capita mensal não ultrapassa o valor de 1,5 (um e meio) salário
mínimo nacional, atendendo assim a condição de baixa renda e estando apto a obter o beneficio conforme Decreto 61.134, de 25-02-2015.
Certifico ainda que as informações contidas neste documento são verdadeiras, como também certifico meu compromisso de atualização do
cadastro, sempre que houver alguma alteração na composição de minha unidade familiar e do nível de renda familiar, bem como em apresentar
toda e qualquer documentação comprobatória que venha a ser solicitada pela EMTU/SP incluindo, mas não se limitando a, cópia das
declarações de imposto de renda e comprovantes de renda dos componentes da unidade familiar. Declaro ainda que tenho conhecimento que a
utilização do benefício está sujeita às normas estabelecidas pela Resolução STM 6, art.13.
Declaro também que: li, estou ciente e de acordo com o Regulamento, que informa que em caso de pendências de documentação tenho o prazo
até 30/11/2018 para regularizar ou de solicitar o ressarcimento via Ouvidoria, caso tenha direito, e de até 28/12/2018, para retirar o valor
pessoalmente ou informar os dados bancários para crédito em conta do Banco do Brasil.
PASSE LIVRE:BAIXA RENDA
Renda: R$1.177,00 - Qtde Pessoas:3
Autenticação Mecânica

| 001-9 00190.00009 02848.417255 64887.423172 9 74260000002135

|
Local de Pagamento Vencimento
QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 05/02/2018
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
Emp.Metrop.Transp.Urb. S/A - EMTU/SP CGC: 58.518.069/0002-72 1897-X / 020018-2
Data Documento Número do Docto Espécie Docto Aceite Data Processamento Nosso Número
21/01/2018 4887423 ND N 21/01/2018 28484172564887423
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
17 R$ X R$ 21,35
Texto de Responsabilidade do Beneficiario (+) Outros Acréscimos

Não receber após 05/02/2018. Após vencimento preencher outro formulário. (-) Descontos/Abatimento
ATENÇÃO: CASO O PAGAMENTO EFETUADO SEJA INFERIOR A R$ 21,35 SUA
(+) Mora/Multa
REVALIDAÇÃO NÃO SERÁ PROCESSADA.
Acompanhe seu pedido no site. (=) Valor Cobrado

Pagador
NATALIA SAMARA SILVA
CPF 47176934851
Rua MARCONDES MUNHOZ, 581 - PARQUE SAO MIGUEL - GUARULHOS
Pagador/Beneficiario

Autenticação Mecânica / FICHA DE COMPENSAÇÃO