CAP Ganhador Pagamento Único

Proposta de Subscrição de Título de Capitalização Campos Digitáveis

00056872124 Produto
N° da Proposta
PU002T

Dados do subscritor/titular
Nome completo / Denominação social
KLAYVER KEIZER ANACLETO FERREIRA ☒ PF ☐ PJ
No caso de PJ / Nome do Representante Legal CPF do Representante Legal

CPF / CNPJ RG ou Passaporte Data de Órgão expedidor Data de nascimento

12927285667 MG23110423 emissão SSP 15/09/2002
29/10/2018
Endereço completo
DEZ 140,s/n,s/complemento
Bairro Cidade UF CEP
JARDIM MONTE VERDE TRES CORACOES MG 37416170
Deseja receber informações por: E-mail
☐ sim ☒ não ☒ ☐ não klayveroficial32@gmail.com

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E-MAIL? SMS? sim
DDD Celular DDD Residencial DDD Comercial
35 988752238
Profissão / Ramo de atividade Faixa de Renda
PERITO Não informado

PEP (pessoa exposta politicamente)* – O(a) Sr(a), alguém da sua família ou pessoa de seu relacionamento próximo

Este documento foi assinado eletronicamente por KLAYVER KEIZER ANACLETO FERREIRA.
desempenhou função pública relevante? ☐ sim ☒ não

Informações de pagamento
Forma de Pagamento da 1ª Parcela Realizada no Ato da Compra Dia do vencimento demais parcelas
BOLETO BANCÁRIO 21
Informações para débito em conta demais parcelas e 1ª parcela, se for a escolha:

Número do Banco Nome do Banco Número da agência Número da conta corrente

Nome do titular da conta CPF do titular da conta

Valor do título R$ 600.00 Quantidade 1

Valor total (número de títulos x valor do título) R$ 600.00

* Consideram-se expostas politicamente as pessoas naturais que ocupe ou tenham ocupado, nos 5 (cinco) anos
anteriores, empregos ou funções públicas relevantes, assim como funções relevantes e organizações internacionais.
Para maiores esclarecimentos sobre PEP, consulte: www.caixacapitalizacao.com.br/pep.

Central de Relacionamento com o Cliente – 4020 1896 (Capitais e Regiões Metropolitanas) e 0800 025 1896 (Demais localidades).
WhatsApp – (21) 96934 0424 / Atendimento para pessoas com necessidades especiais: acesse o chat online através do site
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao. SAC: 0800 286 0040 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de
produtos adquiridos pelo telefone). Ouvidoria: 0800 030 1508, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (é necessário ter o número do
protocolo do atendimento anterior).
 CAP Ganhador Pagamento Único

Dados da agência da Código da agência Nome da agência

produtora 0156 Caixa Capitalização - PDV - 0156
Dados do indicador Nome Matrícula
DESIREE CAMPIDELI ELIAS 01590639650

Declarações

Autorizo a CAIXA a debitar, caso seja correntista, na minha conta acima indicada o Pagamento Único relativo ao(s)
título(s) de capitalização que, no ato, proponho-me a adquirir. Reconhecendo que basta como comprovantes do
pagamento único, os respectivos nos extratos de movimentação da CONTA.

Estou ciente que caso não possua conta corrente do banco, o valor do pagamento único relativo ao título de
Capitalização será pago diretamente no caixa através de Boleto.

Declaro, ainda, estar ciente de que:

1. Os títulos de capitalização CAP Ganhador são emitidos pela Caixa Capitalização, nome fantasia da XS4
Capitalização S.A.;
2. Será considerado como saldo suficiente, além do montante disponível na CONTA, o limite não utilizado
de Cheque Especial;

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3. A CONTA informada nesta proposta será utilizada para créditos de sorteios e resgates. Tenho ciência de
que devo comunicar à CAIXA Capitalização qualquer alteração que ocorre com a CONTA;
4. As solicitações de cancelamento ou resgate do(s) Título(s) somente poderão ser feitas pela Central de
Relacionamento CAIXA Capitalização qualquer alteração que ocorra com a CONTA;
5. Caso o subscritor/titular seja menor de idade, entre 16 e 18 anos, a assinatura desta proposta deverá
ser conjunto com seu representante legal. É proibida a venda de título de capitalização a menores de 16 anos;
6. Este título poderá restituir valor inferior ao total do pagamento efetuado, caso o resgate seja realizado
antes do término do prazo de vigência. A contratação deste Título é apropriada, principalmente, na hipótese de o

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subscritor planejar realizar o pagamento e permanecer até o final da vigência;
7. Tive total conhecimento das Condições Gerais previamente à aquisição deste(s) título(s) que estão
disponíveis, desde este momento, no site http://www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao ou poderão ser
solicitadas através da Central de Relacionamento da CAIXA Capitalização*;
8. Após o término do prazo de vigência, do cancelamento ou do sorteio do seu Título de Capitalização, os
valores estarão disponíveis para pagamento pelo prazo prescricional em vigor, o qual, atualmente é de 5 anos,
conforme previsto no Código Civil de 2002;
9. A contratação do plano implica em automática adesão às Condições Gerais do Título de Capitalização.
“As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep
poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo
constante da apólice/proposta.”;
10. “A aprovação deste plano pela Susep não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou
recomendação a sua aquisição, representando, exclusivamente, sua adequação à normas em vigor”;
11. Estou ciente de que (i) o tratamento dos dados pessoais informados na presente Proposta será realizado
em conformidade com toda a legislação aplicável sobre a privacidade e proteção de dados pessoais, incluindo, mas
não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei Nº 13.709/2018 ou “LGPD”); (ii) a CAIXA
Capitalização poderá, sempre respeitando a legislação aplicável, compartilhar os dados pessoais aqui informados,
bem como dados referentes ao Produto contratado, com os Intermediários e com outras entidades privadas ou
órgãos públicos; e (iii) para mais informações sobre proteção de dados pessoais, acesse a Aviso de Privacidade de
Clientes disponível em www.caixacapitalizacao.com.br/avisos-privacidade.

Central de Relacionamento com o Cliente – 4020 1896 (Capitais e Regiões Metropolitanas) e 0800 025 1896 (Demais localidades).
WhatsApp – (21) 96934 0424 / Atendimento para pessoas com necessidades especiais: acesse o chat online através do site
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao. SAC: 0800 286 0040 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de
produtos adquiridos pelo telefone). Ouvidoria: 0800 030 1508, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (é necessário ter o número do
protocolo do atendimento anterior).
 CAP Ganhador Pagamento Único

12. Declaro que o produto e plano escolhidos estão adequados aos meus interesses e objetivos, bem como
o valor da contribuição é compatível com a minha situação financeira;
13. Estou ciente de que a CAIXA Capitalização poderá, caso necessário, disponibilizar à CAIXA minhas
informações pessoais, aqui entendidas como: extratos, dados cadastrais, saldo de reserva, prêmios de sorteio e
demais informações relacionadas ao(s) título(s) contratado(s), no intuito de possibilitar que a CAIXA realize um
melhor atendimento de solicitações que eu venha a realizar e para o cumprimento de determinações legais,
regulatórias ou judiciais.

Estou ciente de que tais informações poderão ser disponibilizadas a mim, pela CAIXA, via Central de
relacionamento*, internet ou correspondências.
___________________________________________________________________________________

Ser cientificado pelo intermediário da remuneração recebida por este é um direito do cliente e um dever do intermediário.
Para o resgate do título de capitalização, o titular deverá apresentar os documentos especificados no site:
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao. O kit boas-vindas estar disponível no site
www.caixacapitalizacao.meusdocumentos.com.br em até 7 dias úteis após o primeiro pagamento. Mantenha sempre o seu e-
mail atualizado, pois toda comunicação ocorrerá por meio dele.

* Central de Relacionamento CAIXA Capitalização: 4020 1896 (Capitais e Regiões Metropolitanas) / 0800 025 1896 (Demais
Localidades) de segunda a sexta, das 8 às 20h, exceto feriados nacionais. Título de pagamento mensal da modalidade

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tradicional emitido pela XS4 CAPITALIZAÇÃO S.A, CNPJ/MF no: CNPJ 38.155.804/0001-32, aprovados pela SUSEP sob o no:
15414.619634/2020-06. SAC: 0800 286 0040 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos
adquiridos pelo telefone) de segunda a sexta, das 8 às 20h, exceto feriados nacionais. Ouvidoria: 0800 030 1508 - 2a a 6a feira,
das 8h às 18h, exceto feriados nacionais (necessário no do protocolo de atendimento). Serviço de Informação ao Cidadão
SUSEP: 0800 021 8484 (dias úteis, das 9:30h às 17h) ou www.susep.gov.br.

Como intermediário nesta contratação e na forma da legislação vigente, DECLARO que dei cumprimento integral às disposições
contidas na Resolução CNSP no 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações previstas

Este documento foi assinado eletronicamente por KLAYVER KEIZER ANACLETO FERREIRA.
no art. 4o, § 1o da referida Resolução.

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WhatsApp – (21) 96934 0424 / Atendimento para pessoas com necessidades especiais: acesse o chat online através do site
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao. SAC: 0800 286 0040 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de
produtos adquiridos pelo telefone). Ouvidoria: 0800 030 1508, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (é necessário ter o número do
protocolo do atendimento anterior).
 PROTOCOLO DE ASSINATURA(S)

O documento acima foi proposto para assinatura digital na plataforma Portal de Assinaturas da Caixa
Capitalização. Para verificar as assinaturas clique no link:
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8049D41733757EF4BCAF31D95341269DA31FE8D44B6F225C2FDF77D597B86BF2

O(s) nome(s) indicado(s) para assinatura, bem como seu(s) status em 14/07/2023 é(são) :

KLAYVER KEIZER ANACLETO FERREIRA (Assinante) - ***.272.856-** em 14/07/2023 16:42

UTC-03:00
Tipo: Assinatura Eletrônica
Identificaçao: Por email: klayveroficial32@gmail.com; SMS: +5535988752238

Evidências

Client Timestamp Fri Jul 14 2023 16:42:38 GMT-0300 (Horário Padrão de Brasília)
Geolocation Location not shared by user.
IP 187.104.21.12
Hash Evidências:
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