Autorização do(a) beneficiário(a) para recebimento

de indenização
FOP 034 09
1. Dados do segurado
Nome completo Certificado

2. Dados do beneficiário
Nome completo

Profissão do beneficiário

Faixa de renda do beneficiário Grau de parentesco com o segurado

Endereço completo Telefone / DDD / DDI

Bairro Cidade UF CEP

E-mail

CPF Número do RG Órgão expedidor / UF

Nome do banco Nº do banco Agência Operação Conta Dígito Conta poupança

Conta corrente

Informa-se que o preenchimento das informações acima é de caráter obrigatório e de responsabilidade do beneficiário (a).
Ressalta-se, que caso não ocorra o preenchimento correto dos dados bancários, bem como a descrição do dígito, pode rá
ocorrer a rejeição do pagamento.
Importante
• A conta para recebimento de indenização deverá ser de titularidade própria;
• A indenização não poderá ser efetuada em conta de terceiros;
• Não são aceitas Conta Conjunta, em razão da existência de mais de um vínculo;
• Não são aceitas Conta salário, pois não recebe depósito de indenização securitária

Declaração
Declaro que, quando efetuado o crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas,
reconheço o recebimento e dou como quitado o valor da referida indenização.
Os dados pessoais coletados neste formulário são necessários para a análise do sinistro e pagamento das indenizações
previstas no contrato. Podemos utilizar também esses dados para atender nossos reguladores, outras exigências legais e
nossos legítimos interesses. Os detalhes de como a Caixa Vida e Previdência utiliza os seus dados pessoais podem ser
consultados em nossa Política de Privacidade, disponível em www.caixavidaeprevidencia.com.br.

Local e data Beneficiário(a)

Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 0800 702 4000 (ligação gratuita)
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
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e de Serviços: 0800 702 4280
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Para facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais
canais de atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
CLASSE: Pública - Classificado por: GESIN - Data: 18/04/2022
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