Checklist para cobertura de morte natural

Seguro empresarial
CKL55
CT nº 33210/2022 – Gerência de Sinistros de Seguros de Pessoas - GESIP
Brasília, 18 de julho de 2022

CARLINA LEONORA REIS MENDES

RUA RUBI, 25 0
BOM JESUS
Coronel Fabriciano / Minas Gerais
35171-112

Segurado
MARIA DE FATIMA GUIMARAES
Sinistro
95544276031 109300224973

Olá,

Documentos do segurado
Descrição
RG e CPF Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório
Conta telefônica Cópia autenticada em cartório

sinistro

Descrição
RG e CPF Cópia autenticada em cartório
Certidão de nascimento Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório

casado

Declaração de Únicos Herdeiros

Cópia autenticada em cartório

12/2020
 Checklist para cobertura de morte natural
Seguro empresarial
CKL55

Descrição
RG e CPF do curador Cópia autenticada em cartório
Certidão de nascimento Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório

Descrição
RG e CPF Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório

Observações

bancário, contrato, etc.

Os dados pessoais coletados neste formulário são necessários para a análise do sinistro e pagamento das indenizações
previstas no contrato. Podemos utilizar também esses dados para atender nossos reguladores, outras exigências legais e nossos
legítimos interesses. Os detalhes de como a Caixa Vida e Previdência utiliza os seus dados pessoais podem ser consultados em
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Caixa Vida e Previdência

www.caixavidaeprevidencia.com.br

Contatos da Caixa Vida e Previdência

12/2020
 Aviso de sinistro para cobertura de morte natural

Dados do sinistro
Data do evento Produto Certificado

Dados do segurado
Nome completo do(a) segurado(a) CPF

Data de nascimento Número do RG Órgão expedidor/UF Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Outros
DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

Profissão / Atividade Faixa de renda

Endereço (Av./Rua, nº e complemento)

Bairro Cidade UF CEP

Dados do reclamante
Reclamante Parentesco
Beneficiário Procurador
Nome completo CPF

Data de nascimento Número do RG Órgão expedidor/UF Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Outros
DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

Profissão / Atividade Faixa de renda

Endereço (Av./Rua, nº e complemento)

Bairro Cidade UF CEP

E-mail

Nome do banco Nº do banco Agência Operação Conta Dígito Tipo de conta

Poupança Corrente
Para crédito da indenização quando couber, não é permitido crédito na conta de terceiros.
Informa-se que o preenchimento das informações acima é de caráter obrigatório e de responsabilidade do beneficiário (a). Ressalta-se, que caso não ocorra
o preenchimento correto dos dados bancários, bem como descrição do dígito, poderá ocorrer a rejeição do pagamento.

Autorização de pesquisa médica

Autorizo na qualidade de Beneficiário (a) do Segurado (a), que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as
informações solicitadas pela área médica dessa Seguradora.
FOP 028 10 - 12/2020

Local e data Beneficiário(a) / Responsável legal

 Aviso de sinistro para cobertura de morte natural

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Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de Contratos
e de
Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
FOP 028 10 - 12/2020

0800 702 4240 - Ouvidoria: reclamações não atendidas satisfatoriamente por outros canais, ou sugestões e elogios. Para
facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
 Declaração de Únicos Herdeiros

Declara(amos), sob as penas da lei, de livre e espontânea vontade e sem ser coagido(s) que o(a)
segurado(a),_____________________________________________________, portador do RG nº
_________________________ CPF nº ___________________________ estado civil ____________________________,
faleceu em_____/______/_____, deixando como único(s) herdeiro(s) os abaixo descriminados:

1º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

2º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

3º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

4º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

Observações importantes
VIDA91 - 12/2020

1. Na hipótese do herdeiro(s) legal(is) ser menor de idade o responsável legal deverá assinar por ele(s).
2.
legais.
 Declaração de Únicos Herdeiros

Declaração de testemunhas
Por ser expressão da verdade firmam a presente declaração duas testemunhas abaixo qualificadas:

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG CPF

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG CPF

Reconhecer firma das testemunhas e do(s) herdeiro(s) legal(is) em cartório de notas.

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Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de
Contratos e de Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
Ouvidoria: 0800 702 4240.
VIDA91 - 12/2020

facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
 Declaração de Convivência Marital / União Estável
Declaro sob as penalidades legais, que eu ________________________________________, CPF
nº__________________, RG nº_____________, expedida em ______/______/______ e
__________________________________________________, CPF nº_____________________, RG nº_____________,

______/______/______ até ______/______/______ (data do óbito). Assim sendo, por ser aqui declarada a mais pura
expressão da verdade, assino esta declaração para que surta seus efeitos legais.

Estou ciente de que, caso esta declaração não seja a expressão da verdade, ressarcirei a seguradora dos prejuízos dela
decorrentes, além de responder criminalmente por infração do art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Data Cidade Estado

Assinatura / Reconhecimento de firma

Declaração de testemunhas
Por ser expressão da verdade firmam a presente declaração duas testemunhas abaixo qualificadas:

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG Órgão expedidor CPF

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG Órgão expedidor CPF

Reconhecer firma das testemunhas e do(a) declarante em cartório de notas.

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Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de
Contratos e de Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
VIDA90 - 12/2020

Ouvidoria: 0800 702 4240.

facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
 Autorização do(a) beneficiário(a) para recebimento de indenização

Dados do segurado
Nome completo Certificado

Dados do beneficiário
Nome completo

Profissão do beneficiário

Faixa de renda do beneficiário Grau de parentesco com o segurado

Endereço completo Telefone / DDD / DDI

Bairro Cidade UF CEP

E-mail

CPF Número do RG Órgão expedidor / UF

Nome do banco Nº do banco Agência Operação Conta Dígito Conta poupança

Conta corrente

Informa-se que o preenchimento das informações acima é de caráter obrigatório e de responsabilidade do beneficiário (a).
Ressalta-se, que caso não ocorra o preenchimento correto dos dados bancários, bem como a descrição do dígito, poderá
ocorrer a rejeição do pagamento.
Importante
• A indenização não poderá ser efetuada em: Conta com Operação 023, Conta de Pessoa Jurídica, Conta Conjunta ou Conta
vinculada ao INSS - Benefício.
• Não poderá ser conta salário – Operação 37, visto que não recebe depósito de indenização securitária.
• Não poderá ser banco 085 – Cooperativa de Crédito Vale do Itajaí.
• Para crédito da indenização quando couber, não é permitido crédito na conta de terceiros.

Declaração
Declaro que, quando efetuado o crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas,
reconheço o recebimento e dou como quitado o valor da referida indenização.
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Local e data Beneficiário(a)

Contatos da Caixa Vida e Previdência
Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de Contratos
FOP 034 09 - 12/2020

e de
Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
0800 702 4240 - Ouvidoria: reclamações não atendidas satisfatoriamente por outros canais, ou sugestões e elogios. Para
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atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
 Instrumento de Habilitação de Postagem - IHP
Segmento de Mensagem

DESTINATÁRIO
NOME
CAIXA VIDA E PREVIDÊNCIA S/A – A/C Central de Brasilia.
ENDEREÇO
Caixa postal 9649
BAIRRO CIDADE UF
Asa Norte Brasilia DF
CEP TELEFONE FIXO CELULAR
70040-976 0800702400
REMETENTE
NOME

ENDEREÇO

BAIRRO CIDADE UF

CEP TELEFONE FIXO CELULAR

CLIENTE
CNPJ
03.730.204/0001-76
CONTRATO / DR
9912326568/DR/BSB
CÓDIGO ADMINISTRATIVO CARTÃO POSTAGEM
codigo 13226827 067014240
1ª PARTE – AFIXAR NO OBJETO

COMPROVANTE – Instrumento de Habilitação de Postagem

CÓDIGO DO SERVIÇO REVERSO CARIMBO
10065
Nº. DO REGISTRO

CNPJ
03.730.204/0001-76
CONTRATO / DR
9912326568/DR/BBS
CÓDIGO ADMINISTRATIVO CARTÃO POSTAGEM DESTINATARIO UNICO
13226827 067014240 Agência de Postagem

INSTRUÇÕES À AGÊNCIA DE POSTAGEM

1. O portador deste documento está habilitado a realizar uma única postagem para o endereço indicado acima.
2. Está autorizado a adquirir Produtos e serviços Opcionais: SIM NÃO
Se SIM, assinar quais:
Aviso de Recebimento – AR Valor Declarado – VD Mão Própria – MP Embalagem – Tipo:
3. Este documento é valido para postagem em Agência Própria até: 14/01/2023
4. Número do Boletim Técnico publicado internamente autorizando a postagem: 103/2017
5. Data da Publicação do Boletim Técnico: 14/06/2017
6. No ato da postagem a Agência recolherá a 2ª parte deste documento e manterá em arquivo juntamente com a primeira via do
CP/LP.

2ª PARTE – AFIXAR NO CERTIFICADO DE POSTAGEM