Checklist para cobertura de morte acidental

Seguro empresarial
CKL57
CT nº 50021/2023 – Gerência de Sinistros de Seguros de Pessoas - GESIP
Brasília, 13 de dezembro de 2023

IGOR SALMITO DE ARAUJO

RUA DOUTOR ITAMAR ESPINDOLA, 1155 0
SAPIRANGA-COITE
Fortaleza / Ceara
60833-482

Segurado
LINDEMBERG BARBOSA PAZ
Sinistro
10026621431 3009300006751
Olá,

Documentos do segurado

Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório
Conta telefônica Cópia autenticada em cartório
Encaminhar apenas Cópia autenticada em cartório
se o óbito aconteceu em função de acidente de trânsito onde
o segurado era o condutor do veículo
Encaminhar Cópia autenticada em cartório
apenas se o óbito aconteceu em função de acidente de
trabalho

sinistro

Documentos policiais
12/2020
 Checklist para cobertura de morte acidental
Seguro empresarial
CKL57

Cópia autenticada em cartório

Certidão de nascimento Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório ou órgão emissor

Cópia autenticada em cartório

Certidão de nascimento Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório
Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório

Cópia autenticada em cartório

Observações

Os dados pessoais coletados neste formulário são necessários para a análise do sinistro e pagamento das indenizações
previstas no contrato. Podemos utilizar também esses dados para atender nossos reguladores, outras exigências legais e nossos
legítimos interesses. Os detalhes de como a Caixa Vida e Previdência utiliza os seus dados pessoais podem ser consultados em
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Caixa Vida e Previdência
www.caixavidaeprevidencia.com.br
Contatos da Caixa Vida e Previdência
12/2020
 Aviso de sinistro - Morte acidental do segurado
Dados do sinistro
Data do evento Produto Certificado

Dados do segurado
Nome completo do(a) segurado(a) CPF

Data de nascimento Número do RG Órgão expedidor/UF Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Outros

DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

Profissão / Atividade Faixa de renda

Endereço (Av./Rua, nº e complemento)

Bairro Cidade UF CEP

Dados do reclamante
Parentesco
Beneficiário Procurador

Nome completo CPF

Data de nascimento Número do RG Órgão expedidor/UF Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Outros

DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

Profissão / Atividade Faixa de renda

Endereço (Av./Rua, nº e complemento)

Bairro Cidade UF CEP

E-mail

Nome do banco Nº do banco Agência Operação Conta Dígito Conta poupança

Conta corrente
Para crédito da indenização quando couber, não é permitido crédito na conta de terceiros.
Informa-se que o preenchimento das informações acima é de caráter obrigatório e de responsabilidade do beneficiário (a). Ressalta-se, que
caso não ocorra o preenchimento correto dos dados bancários, bem como descrição do dígito, poderá ocorrer a rejeição do pagamento

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previstas no contrato. Podemos utilizar também esses dados para atender nossos reguladores, outras exigências legais e
FOP 161 09 - 12/2020

nossos legítimos interesses. Os detalhes de como a Caixa Vida e Previdência utiliza os seus dados pessoais podem ser
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Local e data Beneficiário / Responsável legal

 Aviso de sinistro - Morte acidental do segurado

Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de Contratos
e de
Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260

0800 702 4240 - Ouvidoria: reclamações não atendidas satisfatoriamente por outros canais, ou sugestões e elogios. Para
facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
FOP 161 09 - 12/2020
 Declaração de Únicos Herdeiros

Declara(amos), sob as penas da lei, de livre e espontânea vontade e sem ser coagido(s) que o(a)
segurado(a),_____________________________________________________, portador do RG nº
_________________________ CPF nº ___________________________ estado civil ____________________________,
faleceu em_____/______/_____, deixando como único(s) herdeiro(s) os abaixo descriminados:

1º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

2º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

3º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

4º herdeiro

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome do herdeiro

RG CPF

Observações importantes
VIDA91 - 12/2020

1. Na hipótese do herdeiro(s) legal(is) ser menor de idade o responsável legal deverá assinar por ele(s).
2.
legais.
 Declaração de Únicos Herdeiros

Declaração de testemunhas
Por ser expressão da verdade firmam a presente declaração duas testemunhas abaixo qualificadas:

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG CPF

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG CPF

Reconhecer firma das testemunhas e do(s) herdeiro(s) legal(is) em cartório de notas.

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Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de
Contratos e de Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
Ouvidoria: 0800 702 4240.
VIDA91 - 12/2020

facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
 Declaração de Convivência Marital / União Estável
Declaro sob as penalidades legais, que eu ________________________________________, CPF
nº__________________, RG nº_____________, expedida em ______/______/______ e
__________________________________________________, CPF nº_____________________, RG nº_____________,

______/______/______ até ______/______/______ (data do óbito). Assim sendo, por ser aqui declarada a mais pura
expressão da verdade, assino esta declaração para que surta seus efeitos legais.

Estou ciente de que, caso esta declaração não seja a expressão da verdade, ressarcirei a seguradora dos prejuízos dela
decorrentes, além de responder criminalmente por infração do art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Data Cidade Estado

Assinatura / Reconhecimento de firma

Declaração de testemunhas
Por ser expressão da verdade firmam a presente declaração duas testemunhas abaixo qualificadas:

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG Órgão expedidor CPF

Assinatura / Reconhecimento de firma

Nome da testemunha

RG Órgão expedidor CPF

Reconhecer firma das testemunhas e do(a) declarante em cartório de notas.

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Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 3004 4000 - Capitais e Regiões Metropolitanas; 0800 702 4000 - Demais Regiões.
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de
Contratos e de Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
VIDA90 - 12/2020

Ouvidoria: 0800 702 4240.

facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais canais de
atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
Autorização do(a) beneficiário(a) para recebimento
de indenização
FOP 034 09
1. Dados do segurado
Nome completo Certificado

2. Dados do beneficiário
Nome completo

Profissão do beneficiário

Faixa de renda do beneficiário Grau de parentesco com o segurado

Endereço completo Telefone / DDD / DDI

Bairro Cidade UF CEP

E-mail

CPF Número do RG Órgão expedidor / UF

Nome do banco Nº do banco Agência Operação Conta Dígito Conta poupança

Conta corrente

Informa-se que o preenchimento das informações acima é de caráter obrigatório e de responsabilidade do beneficiário (a).
Ressalta-se, que caso não ocorra o preenchimento correto dos dados bancários, bem como a descrição do dígito, pode rá
ocorrer a rejeição do pagamento.
Importante
• A conta para recebimento de indenização deverá ser de titularidade própria;
• A indenização não poderá ser efetuada em conta de terceiros;
• Não são aceitas Conta Conjunta, em razão da existência de mais de um vínculo;
• Não são aceitas Conta salário, pois não recebe depósito de indenização securitária

Declaração
Declaro que, quando efetuado o crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas,
reconheço o recebimento e dou como quitado o valor da referida indenização.
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Local e data Beneficiário(a)

Contatos da Caixa Vida e Previdência

Serviços e Relacionamento: 0800 702 4000 (ligação gratuita)
Assistência Dia & Noite e Sinistro: 0800 722 2492
SAC - Central de Atendimento ao Consumidor: Sugestões, Dúvidas, Reclamações, Suspensões e Cancelamentos de Contratos
e de Serviços: 0800 702 4280
CAS – Central de Atendimento ao Surdo: 0800 702 4260
0800 702 4240 - Ouvidoria: reclamações não atendidas satisfatoriamente por outros canais, ou sugestões e elogios.
Para facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou demais
canais de atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda à sexta-feira, exceto feriados nacionais.
CLASSE: Pública - Classificado por: GESIN - Data: 18/04/2022
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