TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu MANOEL MISSIAS FRATEL DE SOUZA, CPF 09087212852, autorizo o INSS/DATAPREV a disponibilizar

as informações abaixo indicadas para apoiar a contratação/simulação de empréstimo consignado/ cartão
consignado de benefícios do INSS para subsidiar a proposta pelo Banco Credor.

CPF
Dados de
Data de Nascimento
Identificação
Nome Completo

N Número do Benefício Possui Procurador

à Situação do Benefício Possui Entidade Representação
O Espécie do Benefício Pensão Alimentícia
Dados do Indicação de que o Benefício foi Bloqueado para Empréstimo
Benefício Concedido por Liminar Data da última Perícia Médica
P
Data de Cessação do Benefício – Data do Despacho do Benefício –
R
DCB (se houver) DDB
E
Possui Representante Legal Elegível Para Empréstimo
E
N
UF onde o Beneficiário recebe os
C
proventos Margem Consignável Disponível
H
Tipo de Crédito (Cartão ou Conta- para Cartão
E
Corrente) Valor Limite para Cartão
R Dados do
Indicação da Instituição Financeira Quantidade de empréstimos
Pagamento do
que paga o benefício ativos/suspensos
Benefício
Agência Pagadora Nome do representante legal
Conta-Corrente onde o benefício é CPF do representante legal
pago Data fim do representante legal
Margem Consignável Disponível

Este termo autoriza esta Instituição Financeira a consultar as informações acima descritas durante um
período de 30 dias. Este pedido poderá ser efetuado pela Instituição Financeira em até 45 dias após a
assinatura deste instrumento.

Assinatura do Cliente:

009936032922720

Local da assinatura: Data da assinatura:

São Paulo - SP 2 3 / 0 2 / 2 0 2 3

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Declaração de não alfabetizado ou impedido de assinar: Eu, na qualidade de Testemunho a Rogo e
abaixo identificado, declaro que o emitente ouviu atentamente a leitura deste documento.

Nome testemunha 1:

Assinatura testemunha 1:

RG testemunha 1:

CPF testemunha 1: -

Nome testemunha 2:

Assinatura testemunha 2:

RG testemunha 2:

CPF testemunha 2: -

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