Termo de Autorização

Eu LIGIA CRISTINA SILVEIRA, CPF 014.001.941-30 representante legal do beneficiário MARIA LUIZA SILVEIRA LOPES, CPF
058.113.281-50 autorizo o INSS/DATAPREV a disponibilizar as informações abaixo indicadas para apoiar a
contratação/simulação de empréstimo consignado/cartão consignado de benefícios do INSS para subsidiar a proposta pelo
Banco Credor.

CPF
Data de Nascimento
Dados de Identificação Nome Completo

N Número do Benefício Possui Procurador

à Situação do Benefício Possui Entidade Representação
O Espécie do Benefício Pensão Alimentícia
Indicação de que o Benefício foi Concedido por Bloqueado para Empréstimo
P Dados do Benefício Liminar Data da última Perícia Médica
R Data de Cessação do Benefício – DCB (se houver) Data do Despacho do Benefício - DDB
E Possui Representante Legal
E
N
C UF onde o Beneficiário recebe os proventos Margem Consignável Disponível para
H Tipo de Crédito (Cartão ou Conta Corrente) Cartão
E Dados do Pagamento Indicação da Instituição Financeira que paga o Valor Limite para Cartão
R do Benefício benefício Quantidade de empréstimos
Agência Pagadora ativos/suspensos
Conta-Corrente onde o benefício é pago Nome do representante Legal
Margem Consignável Disponível CPF do representante Legal
Data fim do representante Legal

Este termo autoriza esta Instituição Financeira a consultar as informações acima descritas durante um período de 30 dias. Este
pedido poderá ser efetuado pela Instituição Financeira em até 45 dias após a assinatura deste instrumento.

Assinatura do Representante Legal:

Local da Assinatura: Data Assinatura:

SAO PAULO 1 0 / 0 6 / 2 0 2 3

Declaração de representante legal não alfabetizado ou impedido de assinar: Eu, na qualidade de Testemunho a Rogo e
abaixo identificado, declaro que o emitente ouviu atentamente a leitura deste documento.

Nome Testemunha 1:

Assinatura Testemunha 1:
Polegar direto
Cliente
RG Testemunha 1:

CPF Testemunha 1: -

Nome Testemunha 2:

Assinatura Testemunha 2:

RG Testemunha 2:

CPF Testemunha 2: -