Termo de Autorização INSS

Eu DAGOBERTO FERNANDES FELIPE, CPF 114.406.002-87, autorizo o INSS/DATAPREV a disponibilizar as

informações abaixo indicadas para apoiar a contratação/simulação de empréstimo consignado/cartão consignado de
benefícios do INSS para subsidiar a proposta pelo Banco Credor.

CPF
Data de Nascimento
Dados de Identificação Nome Completo

Número do Benefício Possui Procurador

N Possui Entidade Representação
Situação do Benefício
à Pensão Alimentícia
O Espécie do Benefício
Indicação de que o Benefício foi Concedido por Bloqueado para Empréstimo
Dados do Benefício Data da última Perícia Médica
P Liminar
Data de Cessação do Benefício – DCB (se houver) Data do Despacho do Benefício - DDB
R
E Possui Representante Legal
E
N UF onde o Beneficiário recebe os proventos Margem Consignável Disponível para
C Tipo de Crédito (Cartão ou Conta Corrente) Cartão
H Indicação da Instituição Financeira que paga o Valor Limite para Cartão
E Dados do Pagamento benefício Quantidade de empréstimos
R do Benefício Agência Pagadora ativos/suspensos
Conta-Corrente onde o benefício é pago Nome do representante Legal
Margem Consignável Disponível CPF do representante Legal
Data fim do representante Legal

Este termo autoriza esta lnstituição Financeira a consultar as informaçöes acima descritas durante um periodo de 30
dias. Este pedido poderá ser efetuado pela lnstituiçäo Financeira em até 45 dias após a assinatura deste instrumento.

Assinatura do Cliente:

Local da Assinatura: Data Assinatura:

TABATINGA 0 6 / 0 2 / 2 0 2 3

Declaração de não alfabetizado ou impedido de assinar: Eu, na qualidade de Testemunho a Rogo e abaixo
identificado, declaro que o emitente ouviu atentamente a leitura deste documento.

Nome Testemunha 1:

Assinatura Testemunha 1:
Polegar direito
Cliente
RG Testemunha 1:

CPF Testemunha 1: -
Nome Testemunha 2:

Assinatura Testemunha 2:

RG Testemunha 2:

CPF Testemunha 2: -