COMUNICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES Nº

RESPONSABILIDADE RH
1. INFORMAÇÕES DO ACIDENTADO

NOME CTPS CHAPA C.C.

SEXO ESTADO CIVIL DATA ADM SETOR IDADE
FUNÇÃO TEMPO FUNÇÃO
ENDEREÇO MUNICÍPIO
ESTADO SP CEP DATA DE NASCIMENTO ESCOLARIDADE

RESPONSABILIDADE DEPARTAMENTO MÉDICO

2. INFORMAÇÕES DO ACIDENTE

DATA ACIDENTE HORA TURNO TRAB. LOCAL ACIDENTE

ITEM OU PROCESSO
ENCAMINHADO DATA DIAS PERDIDOS OU C/ RESTRIÇÃO DIAS DEBITADOS
COM AFASTAMENTO SEM AFASTAMENTO COM RESTRIÇÃO FIRST-AID TRAJETO
PARTE DO CORPO ATINGIDA
TESTEMUNHA
MÉDICO DATA
DESCRIÇÃO PRÉVIA DO ACIDENTE:

RESPONSABILIDADE DO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

2.1.DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

FOTOS:

Desproteger Proteger

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2.2.ANÁLISE DO ACIDENTE
SIM NÃO
ACIDENTOU-SE ANTERIORMENTE? QUANTAS VEZES?
TRABALHO HABITUAL? OBS:
FOI TREINADO PARA A FUNÇÃO? QUANTO TEMPO EXECUTA A FUNÇÃO?

3.0. INVESTIGAÇÃO

AÇÃO DE CONTENÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

OCORRIDO
Por quê?
EFEITO
Por quê?
MODO Por quê?
Por quê?
CAUSA
Por quê?
CAUSA RAIZ
CLASSIFICAÇÃO
COMPLEMENTO

ABRIR "MSP" SIM Nº NÃO

AÇÕES CORRETIVAS: RESPONSÁVEL PRAZO

AÇÃO PREVENTIVA (ABRANGÊNCIA) RESPONSÁVEL PRAZO

4.0. PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO:

PARTICIPANTES VISTO
Téc de Seg,

DATA DA CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO

5.0. VERIFICAÇÃO DE EFICÁCIA:

DATA:

AÇÕES REALIZADAS SIM NÃO

HOUVERAM ACIDENTES SIMILARES SIM NÃO
O FUNCIONÁRIO SE ACIDENTOU NOVAMENTE SIM NÃO

DATA DA APROVAÇÃO VISTO

RESP. DA ÁREA
RESP. DO SMA

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