IMPRESSO SEG – 12/01

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

Empresa: Local:
IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTE
Número do acidente: Data do Acidente: Hora do Acidente: Dia da semana que ocorreu o
/ / acidente:
Local do Acidente: Parte do corpo atingida: Tipo de Acidente:

Objeto causador: Já sofreu outros acidentes: ( ) Sim ( ) Não

Quantos:
IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO
Nome do Acidentado: Registro/Subcontratada:

Setor: Função: Data de Admissão:

/ /
Tempo de serviço na função: Trabalhou no dia anterior? Fez hora extra nas últimas 24h?
Quantas?
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc Usa óculos de grau?: Idade: Atividade: ( ) habitual ( ) eventual

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Assinatura do acidentado: Data: / /

PARECER DO ENCARREGADO
Comentários:

Assinatura do Encarregado: Data: / /

TESTEMUNHAS
Nome da Testemunha 1:
Descrição:

Assinatura da testemunha: Data: / /

Nome da Testemunha 2:
Descrição:

Assinatura da testemunha: Data: / /

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

MEDICINA DO TRABALHO
Descrição da Lesão: Data do atendimento:

/ /
Dados do ambulatório (Avaliação da enfermagem):

Data do Afastamento: / / Data da Alta: / / Número de dias perdidos:

Os dias perdidos são dias corridos de afastamento do trabalho em virtude de lesão pessoal, exceto o dia do acidente e o dia de volta ao
trabalho. São contados de forma corrida, incluindo sábados, domingos e feriados.

INVESTIGAÇÃO / CAUSA APURADA – NBR 14.280

( ) Fator Pessoal de Insegurança – causa relativa ao comportamento humano, que pode levar a ocorrência do acidente ou
a prática do ato inseguro (problemas pessoais).
Justificar:

( ) Ato Inseguro – Ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência do acidente.
Justificar:

( ) Condição Ambiente de Insegurança – Condição ambiente do meio que causou o acidente ou contribuiu para sua
ocorrência.
Justificar:

Quais os Equipamentos de Proteção Quais os Equipamentos de Proteção Individual É possível implantar EPC?
Individual necessários para a atividade? utilizados pelo funcionário no momento do Especificar:
acidente?

MEDIDAS PROPOSTAS / RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

Responsável pela execução: Prazo:

Assinatura do Responsável:

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Presidente da C.I.P.A. Encarregado Administrativo Segurança do Trabalho
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Sistema da Qualidade Aprovado pelo RA em 20/08/08 Elaborado Seg. Trabalho