CODIGO:

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1. DADOS DO COLABORADOR

Nome: Matrícula: Data do Evento:

Cargo: Idade: CPF:
Telefone email: --------- Data Nascimento:
Setor: Área de Trabalho:
Data admissão: Tempo na função:

Tel Gestor:
Gestor: e-mail Gestor:

Unidade: Hora Início da Jornada Hora Final da Jornada:

Horas Trabalhadas Antes da Ocorrência do Acidente, no formato HHMM: 8 horas

2. DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

☐Acidente do Trabalho ☐Acidente de Trajeto ☐Primeiros Socorros

☐Incidente do Trabalho ☐Doença profissional

☐Acidente Ambiental ☐Incidente Ambiental ☐Home Office ☐Não se aplica

Data da Ocorrência: Hora da Ocorrência no Jornada de Trabalho Local do Acidente:
formato HHMM:
☐Normal ☐Extra .

Endereço Completo: Bairro:

CNPJ do Local de Trabalho: CEP:

Cód. Do Município:
Cidade: UF:
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Relato do Colaborador
Descrição Detalhada do Ocorrido

Relato do Gestor e/ou Empresa Subcontratada

Descrição Detalhada do Ocorrido

Relato das Testemunhas (Cliente e/ou demais pessoas que presenciaram a ocorrência)
Descrição detalhada do ocorrido

METODOLOGIA DOS CINCO PORQUÊS REALIZADA POR SEGURANÇA DO TRABALHO:

Acidente do Trabalho ( ) Acidente Ambiental ( )

1. Por quê?

2. Por quê?

3. Por quê?

4. Por quê?

5. Por quê (Causa Raiz)?

Plano de Ação para Acidente ou Incidente do Trabalho/ Ambiental:

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Ação Corretiva:
1:
Responsável:
Data:

2:
Responsável:
Data:

Avaliação de Eficácia das Ações de Correções para Acidentes e Incidentes do Trabalho:

Prazo para Eficácia – Data:
Foi eficaz:
Sim ☐ Não ☐

Responsável pela Ação de Eficácia:

3. DETALHES DA LESÃO (Acidente do Trabalho)

PARTE (S) DO CORPO ATINGIDA (S)
Vide Leiaute e-social - Tabela 13 - Parte do corpo atingida:
Código:
Descrição:

GENTE CAUSADOR DO ACIDENTE DO TRABALHO

Vide Leiaute e-social - Tabela 14 – Agente Causador do Acidente de Trabalho:
Código:
Descrição:

AGENTE CAUSADOR/ SITUAÇÃO GERADORA DOENÇA PROFISSIONAL

Vide Leiaute e-social - Tabela 15 – Agente Causador/ Doença Profissional:
Código:
Descrição:

STUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE DO TRABALHO:

Vide Leiaute e-social - Tabela 16 – Situação Geradora do Acidente de Trabalho:
Código:
Descrição:

TIPO (S) DE LESÃO

Vide Leiaute e-social - Tabela 17 – Descrição da Natureza da Lesão:
Código:
Descrição:
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Equipamento de Proteção Individual :

1. EPI(s) UTILIZADO(s) NO MOMENTO DA OCORRÊNCIA
☐ Sim. Especificar: ☐Bota ☐Luva
☐Capacete ☐Óculos ☐Outros: protetor auricular_____________
☐Não. Justifique? _________________________________________________________________
*Para Acidente Ambiental, descrever todos os itens utilizados no momento da ocorrência.

4. INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA SEGURANÇA DO TRABALHO E MEIO AMBIENTE

Atestado Médico com Nº do CID:
Médico ( ) Dentista ( ) UF:
Unidade Hospitalar de Atendimento:
Boletim de Atendimento Nº: S/Nº
Houve Comunicação à Autoridade Policial? ( ) Sim ( x ) Não
Boletim de Ocorrência BO:
Itinerário (Linha de ônibus/metrô/trem):
Houve Comunicação à Autoridade Ambiental? ( ) Sim ( ) Não
Protocolo de Ocorrência Nº

5. OUTRAS INFORMAÇÕES/ OBSERVAÇÕES

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(Fotos do local e/ou do evento, Instância da atividade, Trajeto percorrido, E-mails, Certificados de
treinamentos, evidencias de ações preventivas/corretivas etc.)

6. PARTICIPAÇÃO DA CIPA OU DESIGNADO DA CIPA NO PROCESSO DE INSVESTIGAÇÃO DE

ACIDENTE. HISTÓRICO DA ANÁLISE DO ACIDENTES DO TRABALHO

Nome do Cipeiro/ Brigadista ou Desigando CIPA: N/A

e-mail:
Unidade de Trabalho: N/A

7. PARECER DE EHS PARA ACIDENTE OU INCIDENTE DO TRABALHO/ AMBIENTAL

Elaborador por: Data:

8. ASSINATURAS E DATAS

Gestor Imediato ou Responsável pelo Colaborador Acidentado: ______________________________

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Data:

Colaborador:
Data:

Segurança do Trabalho: ______________________________

Data: