RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES DO TRABALHO

1 - DADOS DA UNIDADE
Supervisor:
Setor/Unidade:
2 - DADOS DO COLABORADOR ACIDENTADO

Nome: Idade:
Horário de trabalho:
Admissão: Matrícula: _____:_____ Entrada:
Função: Setor:
Tempo de experiencia na função: Atividade: ( ) Habitual ( )Eventual ( )Nova ( )Substituição de Função
Já sofreu acidentes anteriormente? ( ) Não ( ) Sim, descreva:
Já sofreu acidentes anteriormente? Outras Empresas ( ) Não ( ) Sim, descreva:
3 - DADOS DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE
Tipo: ( ) Típico ( ) Trajeto Data Ocorrência: _____/______/_______ Horário da ocorrência:
Dia da
semana: Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sab ( ) Dom ( ) Preenchimento da RIAT:
Jornada: ( ) Durante horário normal ( ) Durante horas extras ( ) Colaborador trocou o horário de trabalho. Das __:__ às __:__
Local exato da ocorrência:
4 - CLASSIFICAÇÃO DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE
Acidente ( ) Prensamento ( ) Queda ( ) Perfuração ( ) Corte ( ) batida contra ( ) Agressão ( ) Contato c/ Material Biológico
Típico: ( ) Contato c/ Produto Químico ( ) Outros:
Acidente ( ) Durante a ida para o trabalho ( ) Durante o retorno para a residência ( ) Outro Trajeto ______________________________________
Trajeto: ( ) Batida contra ( ) Colisão de Veículos ( ) Atropelamento ( ) Queda ( ) Assalto ( ) Agressão ( ) Outros: _____________
Agente causador da lesão:
Paciente fonte: Nº Prontuário:
5-LADO ATINGIDO 6 - PARTE DO CORPO ATINGIDA
( ) Esquerdo ( ) Cabeça ( ) Nariz ( ) Ombro ( ) Punho ( ) Tórax ( ) Tornozelo
( ) Direito ( ) Face ( ) Boca ( ) Braço ( ) Mão ( ) Abdômen ( ) Perna
( ) Ambos ( ) Olho ( ) Pescoço ( ) Cotovelo ( ) Dedo ( ) Costas ( ) Pé Outros:
7 - MARQUE COM ESSE " X " O LOCAL DA LESÃO: 8 -- EM CASO DE LESÃO NAS MÃOS ASSINALE O LOCAL COM ESSE " X ":

9 - DESCRIÇÃO DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE (relato do profissional/acidentado)

Conforme relato em anexo.

10 - AÇÕES IMEDIATAS: (SESMT/CIPA/Coodenador) - Listar as ações tomadas de socorro e encaminhamento do acidentado entre outras:

12 - INFORMAÇÕES MÉDICAS :

Local do atendimento:
Comparceu quantos dias após a ocorrência? Houve Afastamento? ( ) Sim ( ) Não Nº Dias:
Nome do Médico: CRM do médico:

CID ( Classificação Internacional da Doença):

Antes do envio desse documento, certifique-se de que todos os campos acima foram preenchidos ou contate a Segurança do Trabalho

PARECER MÉDICO

13 - INVESTIGAÇÃO DO ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE (1º Contato com o colaborador / unidade)

Data:_____/______/_____ Horário:______:______ Forma de comunicação: ( ) Telefone ( ) E-mail ( ) Pessoal

Técnico de Segurança responsável pelas informações:

Publicação: Página: 1 de 2
 RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES DO TRABALHO

14 - ANÁLISE DAS CAUSAS (Setor de Segurança do Trabalho)

( ) Organização, ordem e limpeza deficientes ( ) iluminação / layout inadequados ( ) Instalações deficitárias
( ) Ato de terceiros ( ) Uso incorreto do material de trabalho ( ) Faltou EPI / EPC ___________________________

( ) Colaborador não estava concentrado no ( ) Sinalização de advertência não foi

( ) Descartador com o limite da capacidade excedida
momento da atividade executada utilizada ou está inadequada

( ) Colaborador não possuia experiência ou prática ( ) Os equipamentos ou o ambiente não ( ) Descartador mal posicionado ou em local inadequado
para executar a atividade possuiam condições seguras

( ) Colaborador não cumpria os procedimentos ou ( ) Ferramentas, equipamentos ou ( ) Prática incorreta do descarte do material infectante
práticas estabelecidos mobiliário defeituosos ou inadequados
( ) Colaborador não recebeu treinamento para a ( ) O dispositivo de segurança foi ( ) Atividade não habitual. Não possui procedimento ou
função ou não conhecia a atividade removido durante a execução da atividade está inadequado
( ) Falta de precisão do colaborador na execução da ( ) Acionamento incorreto do ( ) Fatores externos em caso de acidente de trajeto onde
atividade dispositivo de segurança não controlamos as causas
( ) Outros:

15 - ANÁLISE DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE (Levantamento de fatos/parecer - SESMT)

16 - MEDIDAS PREVENTIVAS E CORRETIVAS: Quais as medidas foram adotadas para que não ocorram acidentes semelhantes?
AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

17 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES: Verificar eficácia das ações tomadas

Finalização:

18 - PARECER DA CIPA

____________________________________ _________________________________________
Cipeiro Cipeiro
19 - ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS, concordando com as informações descritas

_________________________________________
Supervisor/Gestor da unidade: Téc. ou Eng. de Segurança do Trabalho

_________________________________________
Colaborador/Servidor (Acidentado) Médico do Trabalho
Ao emitir esse documento, fazê-lo preferencialmente digitado no computador.
SEMST.FORM.008
Publicação: Página: 2 de 2
( ) Tornozelo
( ) Perna
( ) Pé Outros:

( ) Cabeça ( ) Nariz ( ) Ombro ( ) Punho ( ) Tórax

( ) Face ( ) Boca ( ) Braço ( ) Mão ( ) Abdome
( ) Olho ( ) Pescoço ( ) Cotovelo ( ) Dedo ( ) Costas
( ) Tornozelo
( ) Perna
( ) Pé Outros: