empresa Permissão de Trabalho- PT

Data: Nº
De: Hora: Até: Hora:

( ) Movimentação ( ) Manutenção civil ( ) Gases, explosivos ( ) Altura e/ou ( ) Demolição e ( ) Eletricidade

com uso de guinchos, e/ou líquidos Telhados, níveis Escavações
paltaformas inflamáveis elevados
Mão de obra Fim de Semana / Feriado

( ) Interna ( ) Sim

( ) Externa ( ) Não

( ) N.º de Funcionários: .........

( ) Trabalho a quente ( ) Local confinado ( ) Outro: Área Restrita ( ) Sim ( ) Não

Nome da Empresa: Nome(s) do(s) Encarregado(s):

Local de trabalho: Equipamento/Linha:

Descrição do trabalho:

Perigos/Riscos Potenciais: Sim Não NA* Perigos/Riscos Potenciais: Sim Não NA

Produtos inflamáveis Peças com contatos vivos, rebarbas
Choque elétrico Exposição a poeiras
Ruído excessivo Manuseio de equipamento de guindar
Queda diferença nível - Trabalho em altura Movimentação de máquinas
Piso escorregadio Movimento de veículos
Contato de produto químico com a pele Trabalho com alta tensão
Queda de objetos em geral Arco elétrico
Levantamento/transporte de peso Animais peçonhentos
Exposição a poeiras Campo eletromagnético
Expor terceiros a perigos Trabalho em altura
Queda de escada Trabalho área classificada
Queda de andaimes Trabalho em ambiente confinado
Trabalho sobre telhado Trabalho em ambiente com umidade
Uso de veículo - atropelamento Trabalho em ambiente explosivo
Flora Uso de veículo da empresa
Trabalho em subssolo Trabalho noturno
Trabalho com o circuito ligado Outros
Descarga atmosférica

NA – Não aplicado à situação

 Equipamentos de Proteção Sim Não NA Equipamentos de Proteção Sim Não NA
EPI/EPC EPI/EPC
Perneira Perneira
Óculos de segurança incolor Sapato de eletricista
Óculos de segurança lente escura Linha de Vida Móvel
Capacete para eletricista Luva Látex
Protetor facial – escudo rosto Luva PVC
Protetor facial tipo balacrava antichamas Luva Malha
Escudo de proteção contra arco elétrico Luva Vaqueta
Tapete isolante Luva Raspa
Protetor auricular Luva Isolante Classe 00
Coberturas isolantes Luva Isolante Classe 0
Capacete com jugular - trabalho altura Luva Isolante Classe 1
Uniforme para eletricista Luva Isolante Classe 2
Linha de vida fixa Conjunto Ferramentas Isoladas
Placas sinalização Cones Sinalização
Cones sinalização Fitas Sinalização
Cinto tipo paraquedista Escoramento
Talabarte Y ou 2 talabartes Tapumes
Garra de travamento múltipla para cadeado Fitas Sinalização
Cadeado de segurança Protetor facial tipo Balacrava
Tapume para solda Outros

Medidas Preventivas Sim Não NA Medidas Preventivas Sim Não NA

Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho. Utilizar linha de vida.
Manter áreas sinalizadas ou isoladas. Atender NR-10.
Manter seguro o transporte de ferramentas e Não movimentar andaime com pessoas em
materiais para o topo. cima.
Usar escada com pé de Empregados treinados e habilitados para
borracha/antiderrapamte. trabalho em altura.
Usar escadas de madeira ou fibra em bom Cuidados com parte elétrica, cabos e
estado extensões.
Utilizar iluminação à prova de explosão Desenergizar as redes.
Trabalhador que realizará desligamento e Sinalizar equipamentos elétricos com
/ou ligação da parte elétrica é legalmente cartões/cadeados/chaves.
habilitado
Trabalho em altura em área externa, verificar Manter ferramentas em boas condições de
condições climáticas se favoráveis. conservação
Prender escada extensível. Utilizar linha de vida.
Trabalho em altura atender a NR35 Trabalho espaço confinado atender a NR33

NA – Não aplicado a situação

Pessoas liberadas para trabalhar Assinatura Observações

Encarregado da Área Elétrica Técnico de Segurança Responsável da Área do serviço.