CÓDIGO:

TIPO DE DOCUMENTO:

FORMULÁRIO FO-002/PR-SUS-008

REVISÃO: 01 DATA: 16/12/2014 PÁGINA: 1 de 4

Título:
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE Nº xxx

EMPRESA:

TIPO DE OCORRENCIA: ( ) PESSOAL ( ) IMPESSOAL ( ) AMBIENTAL ( ) QUASE ACIDENTE

CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE QUANDO PESSOAL: ( ) SAA- SIMPLES ATEND AMBULATORIAL ( ) ACIDENTE SEM AFASTAMENTO
( ) ACIDENTE COM AFASTAMENTO ( ) ACIDENTE FATAL

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: FUNÇÃO: ASSINATURA:

DESCRIÇÃO / CARACTERIZAÇÃO DA OCORRÊNCIA:

Data da ocorrência: Hora: Dia da semana:

Data da comunicação da Ocorrência: Hora da comunicação da Ocorrência:

Local:

O que ocorreu?

Dano Ambiental: N.A Tipo e Quantidade de material perdido: N.A

DADOS COMPLEMENTARES – SE HOUVER

(Especificar declarações de testemunhas, dados complementares, registros fotográficos, etc que possam contribuir na apuração da causa básica)

Testemunha 1
Testemunha 2

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE Nº xxx

AÇÕES IMEDIATAS

Foram necessárias ações imediatas de correção/mitigação? ( ) NÃO

( ) SIM – QUAIS?

IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE DE OCORRENCIA DO EVENTO

ATIVIDADE: ETAPA DA ATIVIDADE NO MOMENTO DO EVENTO:

OBJETO OU EQUIPAMENTO ENVOLVIDO (AGENTE CAUSADOR): RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE NA HORA DA OCORRÊNCIA:

EVENTO RECORRENTE NO PROCESSO / ATIVIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO

SE “SIM” OBRIGATÓRIO A DEFINIÇÃO DE PLANO DE AÇÃO E ABERTURA DE RNC – RELATÓRIO DE NÃO-CONFORMIDADE

DADOS DO ACIDENTADO (QUANDO HOUVER VITIMA)

NOME DO ACIDENTADO:

REGISTRO: SEXO: ( ) MASC. ( ) FEM. IDADE: ESTADO CIVIL:

CARGO/FUNÇÃO: ÁREA/SETOR:

DATA DE ADMISSÃO: TEMPO DE CARGO/FUNÇÃO:N.A

NOME DO LIDER / ENCARREGADO: REGISTRO:

PREVISÃO DE AFASTAMENTO EM DIAS – HOSPITALIZADO? TIPO DE LESÃO:

Se aplicável: ( ) SIM ( ) NÃO
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO - PARTE(s) DO CORPO ATINGIDA(s)

EXISTE NEXO ENTRE A CAUSA E EFEITO? MÉDICO DO TRABALHO:

( ) SIM ( ) NÃO

O ACIDENTADO FOI EXAMINADO, IMEDIATAMENTE, APÓS A

OCORRÊNCIA?

( ) SIM ( ) NÃO DATA NOME E ASSINATURA

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE Nº xxx

ANÁLISE DAS CAUSAS

Causas fundamentais: Qual situação ou condição estava imediatamente envolvida ou poderia ter causado o evento?

Causas Básicas: Para Identificação das Causas Básicas – Utilizar o Diagrama de Ishikawa.

Potencial de Perda: ( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo

PLANO DE AÇÃO
Ações Corretivas / Preventivas: Ações para prevenir a Data de Data de
Responsável Assinatura
recorrência / ocorrência do evento e eliminar as causas básicas? Início Término

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VERIFICAÇÃO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES

Ações Implementadas: ( ) SIM ( ) NÃO Novo Prazo para Implementação: / / .

RESPONSÁVEL DA ÁREA: SSTMA:

DATA NOME E ASSINATURA DATA NOME E ASSINATURA

VERIFICAÇÃO DE EFICÁCIA DAS AÇÕES IMPLEMENTADAS

Ações Eficazes: ( ) SIM ( ) NÃO

RESPONSÁVEL DA ÁREA: SSTMA:

DATA NOME E ASSINATURA DATA NOME E ASSINATURA

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