ANEXO:

TÍTULO: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

REVISÃO:

DADOS GERAIS:
Unidade Gerente da Unidade Superior Imediato do Acidentado

Nome do Acidentado Registro Funcionário Nome da Contratada

Próprio Contratado
Cargo / Função Data de Nascimento Data Admissão:

Horas trabalhadas no dia Horas trabalhadas no dia

Tempo na empresa : Tempo na Função: Horário de Trabalho Última Folga
anterior ao dia acidente : acidente :

DADOS DA OCORRÊNCIA - Transcritos do relatório médico do atendirmento

Data da ocorrência: Hora da Ocorrência: Local da Ocorrência:

Tipo de Ocorrência :
Acidente com Perda de Tempo (CPT) Acidente de Trajeto Acidentes com Danos Materiais Retorno Imediato (RI)

Acidente sem Perda de Tempo (SPT) Doença do Trabalho Casos Médicos - MIR
Caracterização:
ACIDENTE COM AFASTAMENTO Inicio em: Previsão : Retorno: Dias Perdidos:

FUNÇÃO COMPATÍVEL Inicio em: Término em: Tempo de Função Compatível: dias

Gravidade do dano:
Alta: acidentes que geram perda de vida e/ou incapacidade permanente. Baixa: acidentes que geram lesão menor sem perda de dias.
Média: acidentes que geram lesão (s/ incapacidade permanente) c/ perda de dias. Obs: Caso a severidade real seja Alta, deve-se utilizar o Formulário Anexo 3

Acidentes com Danos Materiais

Dano

Nome do Hospital que prestou os Primeiros Atendimentos: Nome do Médico e CRM

Natureza da Lesão Parte do Corpo Lesionada

Tarefa executada no momento da Ocorrência : Objeto/Equipamento que causou a Lesão:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE/INCIDENTE

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
Nome Registro Cargo/Função Assinatura

Integrante(s) da CIPA que participou (ram) da Investigação

Nome Registro Cargo/Função Assinatura
 AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA:
ESTUDO DA CAUSA RAÍZ UTILIZANDO A ÁRVORE DE CAUSAS

AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS NECESSÁRIAS

CAUSA (S) RAÍZ(ES) ENCONTRADA NA ANÁLISE DE ÁRVORE DE CAUSAS

AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS NECESSÁRIAS

Data prevista para
Ações Responsável
conclusão
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7-

7-

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Fotografias

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