N.

de Serie
PT - PERMISSÃO DE TRABALHO
SERVIÇO AR FRIO
CHEK-LIST DE AVALIAÇÃO E LIBERAÇÃO DE TRABALHO
1.Planta/Área 2. Data e Horara da Emissão 3. Nº Da Orde de Serviço 4.Horario de Trabalho 5. Nº De pessoas Envolvidas
/ / / AS :
6.Empresa Terceira 7.Nome da Empresa Terceira 8. Nível do Seviço

Sim Não Nível 1 Emitir só OS Nível 2 Emitir PT e OS Nivel 3 Emitir PT OS TST

9. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO/LOCAL A SER EXECUTADO

10.AVALIAÇÃO FÍSICA DO EQUIPAMENTO OU LINHA 11.AVALIAÇÃO DA LINHA ELÉTRICA

SIM NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA
Drenar/insento de liquido ? Isolado do Processo ? Desenergizado?
Lavado/Limpo ? Com drenos abertos ? Etiquetado ?
Vaporizado ? Vávulas bloqueados ? com o Cadeado ?
Descontaminado ? Requeteado ? Só a Etiqueta de Sinalização
Despressurado ? Purgado com ?____________________ Desenergizado Desenergizado
Outros ?______________________________ Etiquetado ? Responsável Pela Área Responsável Pela Área
_____________________________________ Outros ?__________________________
12. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A SER EXECUTADO Matricula Assinatura
Assinatura Assinatura
Trabalho com Eletricidade Trabalho em Altura Trabalho em Espaço Confinado
Trabalho com Substâncias Químicas Trabalho em Escavações
13. IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS NA EXECUÇÃO DO SERVIÇO
Projeção de partículas Radiação não ionizante Queimaduras (Termica,Química) Piso escorregadio
Exposição a corrente eletrica Exposi./fumos metálicos Expor terceiros a perigos Trabalho sobre telhado
Queda diferença nível Detonações Vazamento/Derrame Exposição a ruido acima do Limite de Aação (Acima 80 dB(A) )
Contato de produto químico Asfixia/Intoxicação Queda de objetos Ataque de ser vivo (Animais Peçonhento)
Especifique Explosão (Gás,Vapor,Pó) Queda de andaimes Serviço com emissão de centelhas
14. PROTEÇÃO NECESSÁRIA/PROVIDENCIAS
Avental em PVC Talabarte Duplo Y Respirador de fuga Luva de Raspa Protetor Facial
Avental em Raspa Mascara Facial Completa Protetor auditivo Luva de Vaqueta Linha de vida com trava quedas
Bota em PVC Mascara PFF Luva de Borra. Eletricidade Mascara Semi-Facial Protetor Facial
Bota couro Máscara de Solda Mongote de Raspa Ponto de conexão talabarte Luva de PVC
Cinto de Paraquedista Capacete de Segurança Óculos Ampla Visão Macacão de Segurança
PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIA/PROVIDENCIAS
Cone de Sinalização Lanterna Conjunto de Resgate Linha de Vida Fixa Tapume para solda
Fita de Sinalização Extintor Exaustores Linha de Vida Móvel Especifique
15.OUTRA PROVIDÊNCIA SER TOMADAS/VERIFICAR

Oxigênio % : h Ruido dB(A) % : h Gases/Vapores Tóxicos ppm % : h Outros % : h

Verificar Nível de Explosividade% % : h Toxicidade % : h
15.REAVALIAÇÃO DOS ITENS ACIMA
Oxigênio % : h Ruido dB(A) % : h Gases/Vapores Tóxicos ppm % : h Outros % : h
Verificar Nível de Explosividade% % : h Toxicidade % : h
16. AVALIAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO
Assinale com: S=SIM N=NÃO NA=NÃO SE APLICA
Equipamento Ar Quente em condições ? O piso foi varrido ? O equipamento foi bloqueado raquete, flange cego, etc.?
Área devidamente sinalizada e isolada ? Pisos combustíveis foram molhados ou protegidos ? O equipamento passou por purga ?
Estão sendo usados os EPIs necessários para o trabalho ? Combustíveis sem possibilidade de remoção foram protegidos O equipamento passou por drenagem ?
O serviço será acompanhado pela Segurança Industrial ? com biombos incombustíveis ou placas metálicas ? O equipamento passou por lavagem ?
Foram verificadas tubulações subterrâneas ? Foram protegidas aberturas no piso ou em paredes? O equipamento foi ventilado ?
O equipamento e instalações elétricas foi desenergizadas ?
17.DECLARAMOS QUE OS RISCOS DO TRABALHO DESCRITO FORAM ANALISADOS E CONTROLADOS E ESTAMOS CIENTES E DE PLENO ACORDO COM AS CONDIÇÕES ESTABELECIDAS PARA A SUA
LIBERAÇÃO, EXECUÇÃO E ACOMPANHAMENTO.
NOME DO SOLICITANTE DO SERVIÇO NOME DO RESPONSÁVEL PELOS EXECUTANTES NOME DO LÍDE DOS EXECUTANTES

ASSINATURA DO SOLICITANTE ASSINATURA DO SOLICITANTE ASSINATURA DO SOLICITANTE

18.REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO AR QUENTE

Planta/Área Data e Horara da Emissão NOME DO RESPONSÁVEL DA REVALIDAÇÃO ASSINATURA RESPONSÁVEL

/ / / AS :
OBSERVAÇÕES:

19.BAIXA (ENCERRAMENTO) PT VERIFICAR OS INTENS ABAIXO PARA ENTREGAR DO SERVIÇO ( RESPONSÁVEL PELA ÁREA)
19.1 Assinale Atividade: S=SIM N=NÃO NA=NÃO SE APLICA
Recolhida as ferramentas Integridade dos isolamentos Removido etiquet Cabos eletrico instalações removidos
Realizou a limpeza Removida a ilumunação Removido aterramento Desmontou os andaimes
Arrumação da área Estojo de parafuso-OK Painél fechado Retirou a escada
19.2 SERVIÇO CONCLUÍDO ? SIM NÃO HORÁRIO __________: __________

EMITENTE SOLICITANTE DO SERVIÇO EMITENTE DO LÍDE DOS EXECUTANTES SEGURANÇA DO TRABALHO

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

GESTOR/COORDENADOR/ENCARREGADOR/LIDER MANUTENÇÃO INDUSTRIAL

20.CONHECIMENTO DA (S) ÁREA(S) /

SERVIÇO(S) ENVOLVIDAS(S) AFETADAS(S)
ASSINATURA ASSINATURA
 21. NOMES DOS EXECUTANTES ENVOLVIDOS NO SERVIÇO
Declaro que os riscos do trabalho descritos foram informados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua liberação, execução e
acompanhamento. Divulgo as ações em caso emergencial (acidente, alarme, evasão, etc)?

Nº NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

10

11

12

13

14

15

Serviço a ser executado em área grau Alto de risco (setores) em área predefinida para pelo solicitante deverá ser Imitida
Nivel 3 Emitir PT OS
SEVERIDADE DO

ALTO a P.T Junto com Ordem de Serviço acompanhado pelo setor de segurança do trabalho/Solicitante/
TST
GESTOR/COORDENADOR/ENCARREGADOR/LIDER para anualizar as condição do trabalho.
Serviço a ser executado em área grau médio de risco (setores) em área predefinida para pelo solicitante deverá ser
RISCO

Nível 2 Emitir PT e
MÉDIO Imitida a P.T Junto com Ordem de Serviço informado ao setor de segurança do trabalho para analisar as condição do
OS.TST
trabalho.
Serviço a ser executado fora de área de risco (setores) em área predefinida para coordenação deverá ser Liberado pelo
BAIXO Nível 1 Emitir só PT OS
solicitante e coordenador/Líder da áreacom Ordem de Serviço
COMPLEXIDADE DA PERMISSÃO DE TRABALHO

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

1. Planta/Área= Indicar a planta e área onde ocorrerá o serviço 12. Anexo a serem utilizados=Identificar e marcar sementes o(s) anexos que serão
( Refinaria/Centrifugas) utilizados.
2. Data e horário da emissão da PT=Indicar a data e a hora do inicio do
13. Identificar os risco=Identificar r marcar somente o(s) risco(s) que envolve o serviço
preenchimento da PT
3. OS Nº=Indicar o número da Ordem de Serviço. Caso não possua Ordem de 1.4 Proteções necessária=Identificar as proteções para e execução do serviço,
Serviço, deve dar um traço no campo. mantendo coerência com a identificação do risco identificado no campo 13.
4. Turno e Grupo= Indicar turno de trabalho dos Executante (Comercial/Noturno).
15. Outras providências/Verificação=O preenchimento deste é obrigatório sempre que
o serviço necessitar análise de oxigênio, presença ou explosividade, ruído, calor,
5. Número de pessoas=Indicar o número de pessoas envolvidas no serviço, incluir o
etc...
executante que emitiu a PT
6. Empresa parceira/Área= Assinalar o serviço a ser executada é uma empresa
16.Necessidade de usos de EPI=Indicar os EPIS (Básicos ou especificar )
terceira ou não.
necessários para execução dos serviço em área operacional ou conforme avaliação
7. Empresa Terceira= Escrever o nome da empresa que vai realizar o serviço
da tarefa e exigência da área.
8. Nível do Serviço=Indicar o nível do serviço baseando-se na tabela de 17.Declaração dos emitentes=Ao assinarem os emitentes assumem que com cumpriu
COMPLEXIDADE DA PERMISSÃO DE TRABALHO as exigências do procedimento da PT.
9. Descrição detalhada da atividade, local e ferramentas=Indicar corretamente e de
19. Baixa e encerramentos da PT=Ao assinar os emitentes indicam que o serviço foi
forma detalhada a atividade a ser executado, o local e as ferramentas a serem
concluído ou não e o horário de conclusão, garantindo que as verificações e
utilizadas
providencias no final do serviço foram tomadas.
10. Avaliação física do equipamento=Situação em que o equipamento precisa está
19.1 Verificar as condições de entrega dos equipamentos e condições da área para
para execução do serviço.
encerramento da PT=Indicar as condições da entrega do trabalho, Assinale
• Caso indique SIM=Não há risco para o executante/processo.
Atividade: S=SIM N=NÃO NA=NÃO SE APLICA
• Caso indique NÃO= Existe risco que deve ser mitigado ou informado ao executante
• Caso indique NA= A avaliação não se aplica para o serviço.
11. Avaliação Elétrica=Situação em que equipamento ou sistema precisam está 20. Conhecimentos das área/setores do serviço que esta sendo executado=Campo
parado para execução do serviço. para conhecimento da(s) áreas(s) envolvida(s) ou afetada(s) com o serviço.
• Caso Indique SIM=Não há risco para o executante ou processo.
• Caso Indique NÃO= Existe risco para o executante ou processo eliminado ou
controlado deve ser comunicado aos executantes. 21. Relacionar todos os trabalhadores envolvidos no serviço coletando a assinatura
OBS: Os campos de desenergização e energização deverão ser utilizados para assegurar o conhecimento das atividades e seu controle.
quando estão acondicionado aos serviços onde haja necessidade de apoio da
especialidade MANUTENÇÃO ELÉTRICA