FORM

SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO

PS.SMS.007.1.

PERMISSÃO DE TRABALHO - PT Revisão: 0

APROVADO EM 10/02/2014 PAG.1/3

Empresa: Responsável: : Telefones úteis:
Local: Res. Equipe: Telefone:
Descrição do trabalho: Área Restrita Sim Não
Data de emissão: Data de validade: Previsão de término do trabalho: Área envolvida

/ / / / / /
TIPO DE TRABALHO MEIO AMBIENTE

х
CLASSIFICAÇ ITENS DE VERIFICAÇÃO
RISCOS FÍSICOS RISCOS QUÍMICO LEGENDA - R = REQUISITO - A = ATENDIDO
R A
RISCOS BIOLÓGICOS RISCOS ERGONÔMICOS Andaimes com barras diagonais intercaladas a cada nível
Andaimes quando for sobre rodas deve possuir travas
RISCOS DE ACIDENTES Andaime amarrado a estrutura do prédio
Guarda corpo na plataforma de trabalho
Plataforma de trabalho devem possuem travas e rodapé
EQUIP. DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL EQUIP. DE PROTEÇÃO Equipe de trabalho de no mínimo duas pessoas
COLETIVA Área isolada em 03 metros
Capacete Guarda-corpo Escada com sapatas de borracha
Capuz Sinalização Escada com trava interior
Óculos Linha de Vida Escada com degraus em perfeito estado
Protetor facial Tela
Máscara de solda Extintor R A
Máscara (poeira, vapores, fumos etc.) Manta/Lona antichama Produtos inflamáveis retirados do local
Máscara autônoma Biombo Alimentação de produtos inflamáveis fechadas
Protetor auricular Central de ar respirável Cobrir materiais combustíveis que não podem ser removidos
Avental raspa Monopé/ Tri-pé Todos os líquidos inflamáveis retirados e/ou enclausurados
Macacão de PVC Tapete isolante Disponibilizar um extintor CO2 e um PQS
Luvas (nitrílica, raspa, vaqueta) Área isolada em 03 metros
Luva/ mangote (alta tensão) Plugs, contatos, bicos de solda em estado adequado
Creme protetor
Mangotes R A
Calçado de segurança Área isolada em 03 metros
Bota de PVC Local preparado para atividade (esvaziado,esfriado, lavado)
Cinto de segurança (paraquedista) Ventilação - ( ) Forçada ( ) Natural
Vestimentas atendem a NR-10 Bloqueio e Sinalização
Outros (especificar)
R A
Dezenergização (constatação de ausência de tensão)
EQUIPAMENTOS Inspeção de ferramentas, isolamento específico para tensão?
ACESSÓRIOS
UTILIZADOS Bloqueio e sinalização (Painéis, máquinas, equipamentos etc)
Cinto porta ferramentas Solda/Maçaricos Qualificação e autorização do pessoal
Cadeira suspensa Lixadeira/Furadeira Procedimento e ordem de serviços de trabalho
Trava-quedas Ferramenta Pneumática
Passarela para telhado Ferramentas Manuais R A
Carro transp. cilindro c/ corrente Outros Planta da edificação no canteiro da obra
Área isolada e sinalizada

TRABALHO CONCLUÍDO OBSERVAÇÕES

REVALIDAÇÃO: (MAXIMO + 15 DIAS) VISTO SEG.
SIM NÃO
TRAB. INTERROMPIDO INÍCIO:
SIM NÃO
TÉRMINO:

Eng° RESPONSÁVEL SSO - SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL EMPRESA CONTRATADA

 FORM Nº
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
SST12

PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

APROVADO EM 10/02/2014 VERSÃO 0 PAG. 2/3

SEGURANÇA DO TRABALHO - INSPEÇÃO

DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
IMPORTANTE: O RESPONSÁVEL PELA OBRA DEVERÁ ACOMPANHAR O TÉC. SEG. DURANTE A INSPEÇÃO.
EXECUTANTES DA ATIVIDADE
APTO P/ TRABALHO EM ALTURA - S =SIM - N=NÃO

NOME
DATA ASSINATURA
S N ASSINATURA

Ady Araujo De Oliveira

Andre Lopes Estevao
Breno Pereira Da Silva
Diego Pereira Da Silva
Divino Aparecido F. N. Rodrigues
Douglas oliveira
Francisco Alves Feitosa
Geison Moreira Gomes
Genisson De Jesus Pinto
Geraldo De Jesus Pinto
Gilvan de Jesus Sousa
Iran Robson Da Silva Santos
Jose Antonio Do Nascimento
Jose Da Cruz Dias Leal
Jose Everaldo Santos De Oliveira
DETALHES SOBRE OS TRABALHOS A SEREM REALIZADOS:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

AUTORIZAÇÕES: Início das Atividades: Término das Atividades:

 FORM Nº
SEGURANÇA E SAÚDE DO TRABALHO
SST12

PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
APROVADO EM 10/02/2014 VERSÃO 0 PAG. 3/3

SEGURANÇA DO TRABALHO - INSPEÇÃO

DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. ____________TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. ____________TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. ____________TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. ____________TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____ DATA: ____/____/____
HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs HORA: ____:____hs
TÉC. SEG. ____________TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________ TÉC. SEG. _____________
Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________ Resp. Obra. ___________
IMPORTANTE:
EXECUTANTES DA ATIVIDADE
APTO P/ TRABALHO EM ALTURA - S =SIM - N=NÃO
NOME
DATA ASSINATURA
S N ASSINATURA

Jose Jailton Da Silva

Marcelo tavares

Marcos Da Luz Santos

Mauro Dias

Orlando Ferreira Lima

Paulo Lima
Raimundo Nonato da Silva
Ronaldo De Jesus Sousa
Ruan De Sousa Lopes
Vinicius Soares Da Silva
Willian Pereira Da Silva
carlos alberto

DETALHES SOBRE OS TRABALHOS A SEREM REALIZADOS:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

AUTORIZAÇÕES: Início das Atividades: Término das Atividades: