RELATÓRIO ACIDENTE DE TRABALHO

EMPRESA:

NOME: DATA NASC. IDADE ADMISSÃO:

CARGO: SETOR TEMPO CARGO TEMPO EMPRESA

DATA DO ACIDENTE DIA SEMANA HORA APÓS ____HORAS

TRABALHADAS
SETOR/LOCAL DO ACIDENTE:
ENCARREGADO

TESTEMUNHA 1

TESTEMUNHA 2

TIPO ACIDENTE: ( )acidente típico ( )acidente de trajeto ( ) doença ocupacional

AFASTAMENTO ( ) com afastamento ( ) sem afastamento ( ) fatal

PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S) TIPO ACIDENTE

Membros Superiores 1. Impacto contra/ sofrido 1.
Membros Inferiores 2. Queda com diferença de nível/altura 2.
Tórax 3. Aprisionamento ou prensagem 3.
Abdômen 4.
Atrito ou abrasão 4.
Cabeça 5.
Esforço excessivo ou inadequado 5.
Face 6.
7. Exposição a energia elétrica 6.
Olhos
Sistema Respiratório 8. Contato com temperatura extrema 7.
Coluna 9. Exposição a temperatura elevada 8.
Corpo Geral 10. Inalação/contato c/ substância nociva 9.
Corpo estranho 10.
Outros 11.
CAUSA DO ACIDENTE  
Ato de negligencia 1
Condição Insegura 2
Ato / Condição Insegura 3
NATUREZA DA LESÃO:
Irritação nos olhos 1.
AGENTE CAUSADOR: Laceração/rompimento 2.
Escada 1. Corte 3.
Prateleiras 2.
Piso ou parede
Escoriação 4.
3.
Ferramenta cortante
Contusão 5.
4.
Máquina ou equipamento em movimento
Distensão 6.
5.
Descargamento materiais
Entorse 7.
6.
Paletização
Luxação 8.
7.
Projeção de partículas
Fratura 9.
8.
Embalagens ou recipientes
Amputação 10.
9.
Temperatura 10. Queimadura 11.
Outros 11. Lesões múltiplas 12.
Choque elétrico 13.
Morte 14.
 RELATÓRIO ACIDENTE DE TRABALHO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Conforme avaliação no local de trabalho

Conforme relato do acidentado
Conforme testemunhas no dia 01 de Abril de 20XX aproximadamente as 18 horas estava o Sr.
Acidentado (o que estava fazendo imediatamente antes do acidente ocorrer)
Como ocorreu o acidente...
O trabalho foi realizado no setor, dependência situada nos fundos da empresa.
No momento da atividade de corte de carne congelada no equipamento específico para
atividade (xxxxx Serra Fita). O pedaço de carne deslizou da mão o que fez com que os dedos
fossem em direção a fita.
No momento do acidente houve sangramento das partes atingidas sendo que foi encaminhado
para primeiros socorros no hospital de Caridade. Foram realizados pontos no local atingido.

DESCRIÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE

MÉTODO ESPINHA DE PEIXE

MEDIDAS PROPOSTAS – PLANO DE AÇÃO

- Advertir o funcionário por realizar atividade sem a atenção necessária e não seguindo o
procedimento de segurança – equipamento de proteção;
- Retreinamento do funcionário quanto aos riscos inerentes a sua atividade e os equipamentos de
proteção individual a serem utilizados;
- Diponibilizar nas dependências do setor placas de sinalização advertindo quanto ao uso de
EPI’s;
DATA/ ASSINATURAS

DATA___/__/______

_______________________________________
Empresa:

____________________________ ____________________________
Testemunha 1 Testemunha 2

____________________________
Acidentado

______________________
Resp Investigação
 ANEXO DOCUMENTOS
- RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS:
- Laudo Policial – Boletim de Ocorrência;
- Atestado de Óbito / Atestado de Afastamento;
- Contrato de Trabalho;
- ASO – Atestado de Saúde Ocupacional;
- Ficha de EPI’s;
- Comprovantes de Treinamentos;
- CAT – Comunicação de Acidente do Trabalho;
- Declarações de Testemunhas;
- Ata da CIPA.

FOTOS
Depósito
Área de
trocas de
mercadorias
Cantoneira
metálica da
prateleira
onde ocorreu
o acidente .

Altura
aproximada
de 2,30m

Escada
existente no
depósito (em
conformidade
com a NR 12)
para acesso
de
mercadorias
em prateleiras
mais altas.
Cantoneira metálica de
fixação da estrutura da
prateleira (cor laranja),
onde a aliança ficou presa
causando o acidente

Detalhe da cantoneira
metálica (cor laranja)