DATA

AUTORIZAÇÃO DE TRABALHO DE RISCO - ATR DE / /

TRABALHO EM ALTURA
ATÉ / /

Local de Trabalho:

Descrição da Atividade:
.

DDS foi realizado? Sim Não Responsável pelo DDS:_Valteno Roque_ Ass:_____________________________________

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não
Andaimes Plataforma Elevatória Cabo de Aço Ponte Rolante Talha
Escadas Cadeira Suspensa Cordas Trabalho em Telhado Outros ___________

RISCOS OBSERVADOS
Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não
Incêndio / Explosão Manuseio de mat. Cortante Gases Vapores Orgânicos Ruído Animais Peçonhentos
Queimaduras Projeção Partículas Iluminação Deficiente Prod. Inflamáveis Queda de Pessoas
Mecânico Radiação não Ionizante Queda do mesmo Nível Prod. Químicos Queda de Materiais
Choque Elétrico Energização Acidental Batida Contra Calor Excessivo Piso Irregular
Ambiente Confinado Piso Molhado Queda de Nível Diferente Poeira Outros: _______________

MEDIDAS PREVENTIVAS
Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não
Verificar Isolamento Isolar e Sinalizar a Área Paralisar trabalho sob vento forte Realizar Trabalho em 2 pessoas
Lock Out Tag Out Aplicar Check List Acompanhamento de Brigadista Liberação junto ao SESMT
Iluminação Inspecionar Ferramentas Demarcação provisória Ferramentas e Equipamentos Adequados
Fazer Exaustão Paralisar Trab. sob chuva Acompanhamento do SESMT Outros:____________________________

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E EPC'S

Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não Sim / Não
Capacete com Jugular Linha de Vida Respirador PFF1 Respirador PFF3/P3 Calçado de Seg. B. PVC
Óculos de Segurança Colete Refletivo Luva Vaqueta Protetor Auricular Calçado de Seg. B. Aço
Luva PVC Óculos de Ampla Visão ✘ ✘ Respirador PFF2 Luva de Latex Respirador Contra V.O/G.A
Cinto de Segurança Luva Multi Contato Talabarte Duplo Extintor Outros: ________________

CHECK-LIST DE AVALIAÇÃO Sim Não N.A

Os Executantes da tarefa estão aptos para Trabalhos em Altura (NR35), possuem Liberação do SESMT para executar o trabalho?

A área de Trabalho em Altura encontra-se seca, sinalizada e isolada?

O local onde será realizado o trabalho é adequado? (Ausência de buracos, desnível e piso escorregadio.)

Os Cintos de Segurança foram devidamente Inspecionados, conforme NR 35 e feito Check List do mesmo?
Existe local adequado para conectar o Talabarte e trava-quedas? (Linhas de Vida/Estruturas/Cordas independentes)

Há linha de vida instalada no local, se houver, a mesma esta em bom estado de Conservação?

Foi designado um observador para o trabalho em altura? (Suporte para entrega de ferramenta e vigilância quanto a Acidentes/mal súbito)
Os Trabalhos serão Realizados por no mínimo 02 (duas) Pessoas Treinadas e Habilitadas?

Os executantes conhecem o procedimento de abandono de área, ramal de emergência e ponto de encontro?

Todas as fontes de Energia Perigosas próximas ao local de Trabalho e ligadas ao mesmo, foram identificadas, inspecionadas para garantir
energia zero e bloqueadas?
( ) Elétrica ( ) Mecânica ( ) Pneumática ( ) Hidráulica ( ) Térmica ( ) Pressão ( ) Química/Gás

Existem outras Equipes realizando atividades de riscos na mesma área e/ou máquina ? Sim Não

Caso a resposta seja sim, quais medidas de segurança serão tomadas ?

SOLICITANTE DO TRABALHO: Deve certificar e estar consciente de sua responsabilidade e que leu, entendeu, adotou e manterá as medidas de segurança.
Deve garantir que todo pessoal sob seu controle também está consciente dos requerimentos de segurança e de suas responsabilidades.
RESPONSÁVEL DA ÁREA: Deve certificar que considerou as implicações do serviço e que está autorizando que o mesmo seja realizado, além de que as precauções
são adequadas para o mesmo, desde que adotadas e mantidas.
Solicitante do Trab.: _Luiz Gustavo Resp. Executante:_Aparecido Miguel Junior Técnico de Segurança_Valteno V. Roque
_______________________________ ____________________________
___________________
OBSERVAÇÕES:

EXECUTANTE: Deve conhecer o serviço a ser realizado e declarar estar ciente da avaliação e recomendações contidas neste documento e compromete-se a cumpri-las
em sua totalidade.
NOME DO EXECUTANTE FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

1 Jailson Delgado da Silva

2 Francisco da Chagas Conçeição

10

11

12

13

Número de funcionários envolvidos na atividade:

REVALIDAÇÃO DA ATR
1. A Revalidação só é permitida quando as condições do trabalho e local não forem alterados.
2. Avaliar se os executantes continuam os mesmos, se há novos executantes, as orientações devem ser repassadas.
Hora 3. O trabalho deve ser executado dentro do horário especificado, extensão do horário somente sob nova autorização.
Data 4. A revalidação somente é permitida para dias consecutivos.

Responsável Pela Técnico de Segurança

De Até
Sim Não Execução. Responsável.
As condições do trabalho e local foram alterados ?

O DDS foi realizado ?

As condições do trabalho e local foram alterados ?

O DDS foi realizado ?

As condições do trabalho e local foram alterados ?

O DDS foi realizado ?

As condições do trabalho e local foram alterados ?

O DDS foi realizado ?