FOR.38.006.01 REV.

05

Página 01/03

1. CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE
Nº do Acidente
(X) TÍPICO ( ) TRÂNSITO ( ) TRAJETO ( ) COMUNIDADE
9

2. CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
POTENCIAL DE GRAVIDADE ( ) ACIDENTE SEM PERDA DE TEMPO (SEM AFASTAMENTO) INCAPACIDADE

( ) Fatalidade
( ) PG 1 Baixo ( ) PG 3 Alto ACIDENTE COM PERDA DE TEMPO (COM AFASTAMENTO): ( ) Temporária ( )Permanente

(X) < = 15 (menor ou igual ( ) Primeiros Socorros Básicos

( ) PG 2 Médio (X) PG 4 Altíssimo ( ) > 15 (maior que 15 dias)
a 15 dias) Qual:

3. DADOS DO TRABALHADOR
NOME COMPLETO DO ACIDENTADO: EMPRESA

( X ) MRV ( ) CONSÓRCIO OU EMPRESA DO GRUPO

Emerson Almeida dos Santos
( ) PRESTADOR DE SERVIÇO:

IDADE ESTADO CIVIL TEMPO NA EMPRESA TEMPO NA FUNÇÃO

40 Anos Casado 4 meses 19 dias 4 meses 19 dias

FUNÇÃO: MONTADOR DE FORMAS METALICAS SETOR: PAREDE DE CONCRETO

O ACIDENTADO FAZ USO REGULAR DE CASO AFIRMATIVO PARA A PERGUNTA ANTERIOR, INFORME QUAL A
O ACIDENTADO TEM ALGUMA RESTRIÇÃO MÉDICA?
MEDICAMENTO? RESTRIÇÃO:

SIM ✘ NÃO SIM ✘ NÃO

4. DADOS PRELIMINARES DO ACIDENTE
DATA DO ACIDENTE: DIA DA SEMANA: HORÁRIO ACIDENTE: TURNO: HORA EXTRA?

7/7/2021 Quarta-feira 14:00 1 SIM ✘ NÃO

NOME DO ENCARREGADO IMEDIATO DO ACIDENTADO: NOME DO ENGENHEIRO RESPONSÁVEL OBRA / EMPREENDIMENTO:

Raimundo Nonato Filho/ Neilton Amorim Thiago Augusto dos Santos

APÓS O INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO, DEPOIS DE QUANTAS HORAS HÁ ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO?
FORA DO HORÁRIO TRABALHO? OCORREU O ACIDENTE?
7:00
SIM ✘ NÃO ✘ SIM NÃO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE INCLUÍNDO O LOCAL ONDE ESTE OCORREU:

Montador executava a atividade de subida da faixada ao verificar que a peça gang não estava alinhada colocou a cabeça para fora do gang para pedir ao Grueiro que alinhasse a grua pois a
peça ficou torta, porem ele colocou a cabeça entre o gang que eles estava e o gang do lado, o grueiro ao movimentar o carinho da grua o gang abriu vindo a prensa a cabeça do montador entre
os gangs.

ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE:

Subida da plataforma de trabalho. Andaime Fachada

EXISTE PROCEDIMENTO/INSTRUÇÃO TÉCNICA PARA

MÉTODO CONSTRUTIVO CONDIÇÃO CLIMÁTICA NO MOMENTO DO ACIDENTE?
ESTA ATIVIDADE?

Parede de concreto Ensolarado ✘ SIM NÃO

FOI TREINADO PARA FUNÇÃO? RECEBEU INSTRUÇÕES DE SEGURANÇA? REINCIDENTE EM ACIDENTES?

✘ SIM NÃO ✘ SIM NÃO ✘ SIM NÃO

OS ASPECTOS E IMPACTOS RELACIONADOS CONSTAM
O ACIDENTADO PARTICIPOU DO DDS? OS PERIGOS E RISCOS RELACIONADOS CONSTAM NA MPR?
NA LAIA?

✘ SIM NÃO SIM ✘ NÃO ✘ SIM NÃO

FALTOU EPI NO MOMENTO ACIDENTE? QUAL? POR QUE?

SIM ✘ NÃO
HOUVE DANOS MATERIAIS? DETALHAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE: HÁ TESTEMUNHAS?

Fora da Empresa ✘ Na Empresa

SIM ✘ NÃO ✘ SIM NÃO
HÁ MAIS ENVOLVIDOS NO ACIDENTE? HOUVE LESÃO CORPORAL? QUAL PARTE DO CORPO?

Membro superior - Cabeça.

✘ SIM NÃO ✘ SIM NÃO
NATUREZA / TIPO DE LESÃO AGENTE CAUSADOR SITUAÇÃO CAUSADORA

Prensamento de membro superior Plataforma de trabaho/ Andaime da Fachada Prensamento

DIAS PERDIDOS DIAS DEBITADOS RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO À EMERGÊNCIA PROCEDIMENTOS ADOTADOS:

Primeiros socorros e encaminhamento ao hospital para

5 0 Jeniffer Pires
atendimento médico.

SOCORRO MÉDICO IMEDIATO? INDIQUE O LOCAL DA LESÃO

✘ SIM NÃO
HOUVE OCORRÊNCIA POLICIAL?

SIM ✘ NÃO
ABERTURA DE CAT?

✘ SIM NÃO
NUMERO DA CAT
2021.266528.6/01
 SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE - SSMA

TÍTULO CÓDIGO PÁGINA

ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES FOR.38.006.01 REV.05 02/03

5. INVESTIGAÇÃO

MÉTODO REQUERIDO DE INVESTIGAÇÃO DAS CAUSAS Diagrama de Ishikawa

COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO

NOME MATRICULA FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

Jaques Costa 203135 Coordenador de Segurança MRV

Thalis Gomes 12581 Coordenador de Produção MRV

Eliseu Buneo Roncali 32466 Engº de Segurança MRV

Thiago Augusto dos Santos 21046 Engº de Obra MRV

Jeniffer Pires 195845 Téc. Em Segurança MRV

David Paula 18044 Téc. Em Segurança MRV

Carlos Fidelis 172141 Analista de produção MRV

Eric Silva 48020 Encarregado Geral MRV

Neilton Amorim 194482 Encarregado fôrma MRV

Raimundo Filho 156941 Encarregado fôrma MRV

6. FOTOS DA OCORRÊNCIA
FOTO 01 FOTO 02 FOTO 03 FOTO 04

7. CAUSAS APURADAS DA OCORRÊNCIA

Metodo Máquina Material Mão de Obra Meio Ambiente Medida

( ) Falta de procedimento ( ) Falha no equipamento ( ) Ferramenta defeituosa ( ) Falta de treinamento/Qualidade ( ) Agente Nocivo ( ) Mau dimensionamento

( ) Falha no procedimento do documento ( ) Equipamento Inadequado ( ) Falta de ferramenta ( X) Nêgligência e imprudência dos envolvidos ( ) Falta ou falha de sinalização ( ) Falta de instrumento de medição

( ) Falta ou falha de manutenção ( ) Falta ou falha de proteção ( ) Falta de estoque ( ) Nêgligência de terceiros ( ) Piso irregular ( ) Regulagem inadequada

( ) Falta de programação ( ) Falta ou falha de sinalização ( ) EPI Inadequado ( ) Descumprimento do procedimento ( ) Iluminação inadequada ( ) Falta de calibração de equipamento

(X) Falha de comunicação ( ) Falta ou acesso inadequado ( ) Fadiga do material ( ) Utilização incorreta de ferramentas ( ) Espaço inadequado ( ) Falta de inspeção
( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros

CAUSA RAÍZ

Procedimento não contempla a proibição da movimentação de carga com pessoas

CAUSAS CONCORRENTES IDENTIFICADAS

Montador descumpriu uma prática de trabalho, ficando dentro do andaime.

Operador de Grua não observou se o montador estava dentro do andaime, para realizar a movimentação.

8. AÇÕES CORRETIVAS PROPOSTAS, RESPONSÁVEIS E PRAZOS

O QUE ONDE QUEM QUANDO ASSINATURA

Revisar o FOR.38.009.01 - Montagem de grua/ Telescopagem de grua/ Operação com Grua/

Desmontagem de grua: Inserir na atividade de Operação de Grua a Proibição de movimentação SESMT David 7/13/2021
de qualquer peça com pessoas.
Revisar o FOR.37.001.04 REV 04 - APR – Análise Preliminar de Risco - Operação com grua: No
Intem 4 inserir na atividade de Operação de Grua a Proibição de movimentação do transporte de SESMT Jeniffer 7/13/2021
carga com pessoas.
Revisar o FOR.37.001.135 REV 01 - APR – Análise Preliminar de Risco - Montagem e
desmontagem de painéis metálicos: Nos itens 12, 14, 16, 17, 18 mencionar a proibição de SESMT Jeniffer 7/13/2021
qualquer operação de transporte e movimentação de qualquer carga com pessoas.

POP.37.028 - GRUA: Acrescentar no item 5.6Proibições e restrições a proibição de

SESMT - Corporativo Corporativo SSMA 8/2/2021
movimentação da grua com pessoas no interior do andaime de fachada.

Realizar um treinamento sobre a atualização da MPR - FOR.38.009.01 Refeitório Obra Florença Garden David 7/15/2021

Realizar um treinamento da atualização da APR - FOR.37.001.04 REV 04 - APR - Operação com grua Refeitório Obra Florença Garden Jeniffer 7/15/2021

Realizar um treinamento da atualização da APR - FOR.37.001.135 REV 01 - APR – Montagem e

Refeitório Obra Florença Garden Jeniffer 7/15/2021
desmontagem de painéis metálicos

DATA DA INVESTIGAÇÃO 08/07/2021 RESPONSÁVEL: Eliseu Roncali

NECESSÁRIA REVISÃO DE FERRAMENTAS DE RISCOS? SE SIM, QUAL(is)?

Explicite qual(is): Usar este campo para informar nomes dos documentos e ferramentas de riscos a serem revisadas.
MATRIZES DE PERIGOS E RISCOS - MPR X

FOR.38.009.01 - Montagem de grua/ Telescopagem de grua/ Operação com Grua/ Desmontagem de grua: Inserir na atividade de Operação de Grua a Proibição de movimentação de qualquer peça com pessoas.
ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTAIS - LAIA
FOR.37.001.04 REV 04 - APR – Análise Preliminar de Risco - Operação com grua: No Intem 4 inserir na atividade de Operação de Grua a Proibição de movimentação do transporte de carga com pessoas.

FOR.37.001.135 REV 01 - APR – Análise Preliminar de Risco - Montagem e desmontagem de painéis metálicos: Nos itens 12, 14, 16, 17, 18 mencionar a proibição de qualquer operação de transporte e movimentação de qualquer carga
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS - APR X com pessoas.

POP.37.028 - GRUA: Acrescentar no item 5.6Proibições e restrições a proibição de movimentação da grua com pessoas no interior do andaime de fachada.
MATRIZ DE RISCOS DE PROCESSOS

OBSERVAÇÕES

9. VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES PROPOSTAS

QUANDO SERÁ FEITA
RESPONSÁVEL
(PREVISÃO)?

EFICAZ NÃO EFICAZ

10. EVIDÊNCIAS DA EFICÁCIA DAS AÇÕES

RESPONSÁVEL DATA ASSINATURA

 SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE - SSMA

TÍTULO CÓDIGO PÁGINA

ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES FOR.38.006.01 REV.05 03/03

TESTEMUNHAS
(Depoimentos e relatos das testemunhas deverão ser descritos em folhas avulso e juntadas como documentos complementares do processo de análise e investigação)

Nome completo Função Empresa Telefone de contato com DDD Observações

Edinaldo Moreira Op Grua MRV Estava presente no momento do acidente

Ailton Oliveira Montador de Fôrma MRV Estava presente no momento do acidente

DETALHAMENTO DO MÉTODO UTILIZADO NA APURAÇÃO DAS CAUSAS

(Inserir abaixo o detalhamento dos 5 (Cinco) Por quês ou a representação gráfica do Diagrama de Ishikawa)

No caso de acidente de trajeto, o diagrama pode ser dispensado explicitando apenas o método ou forma como chegou na identificação das causas. Podem ser inseridos ainda os mapas dos trajetos.

CAUSAS EFEITO

MÃO DE OBRA MEDIDA MEIO AMBIENTE

Montador descumpriu uma prática de

trabalho, ficando dentro do andaime.

Operador de Grua não observou se o

montador estava dentro do andaime para
realizar a movimentação

Prensamento de membro
superior

Procedimento não contempla

proibição da movimentação de carga
com pessoas

MÁQUINA MÉTODO MATÉRIA PRIMA

DESCRIÇÃO FINAL APURADA DO ACIDENTE

(Após análises das causas, depoimentos, confronto das informações coletadas no local da ocorrência podem levar a uma descrição real do evento)

Montador posicionou-se em local não permitido para a operação e o operador da grua movimentou a carga sabendo que ele estava em local não apropriado.