Comunicação Interna de Emissão Versão

FOR.SEG.017
Acidente de Trabalho Setembro/2021 02
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO

Nome: Idade: Matrícula:

Função: Setor:

Sup. Imediato do Colaborador:

Tempo de experiencia na função: Atividade: ( ) Habitual ( )Eventual ( )Nova ( )Substituição de Função

Já sofreu acidentes anteriormente no HDC? ( ) Não ( ) Sim, descreva: 3

Já sofreu acidentes anteriormente em outras empresas? ( ) Não ( ) Sim, descreva:

2 - DADOS DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE

Tipo: ( ) Típico ( ) Trajeto Data Ocorrência: Horário da ocorrência:

Dia da semana: Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sab ( ) Dom ( ) Data Preenchimento da CIAT: ___/___/___

Jornada: ( ) Durante horário normal ( ) Durante horas extras ( ) Colaborador trocou o horário de trabalho. Das ___:___ às ___:___

Local exato da ocorrência:

Houve testemunhas? ( ) Sim ( ) Não

Nome: ___________________________________________________ Função: __________________________ Setor: ______________________

Nome: ___________________________________________________ Função: __________________________ Setor: ______________________

3 - CLASSIFICAÇÃO DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE
Acidente ( ) Prensamento ( ) Queda ( ) Perfuração ( ) Corte ( ) batida contra ( ) Agressão ( ) Contato c/ Material Biológico
Típico: ( ) Contato c/ Produto Químico ( ) Outros: Tropeção
Acidente ( ) Durante a ida para o trabalho ( ) Durante o retorno para a residência ( ) Outro Trajeto ______________________________________
Trajeto: ( ) Batida contra ( ) Colisão de Veículos ( ) Atropelamento ( ) Queda ( ) Assalto ( ) Agressão ( ) Outros: _____________
Agente causador da lesão:
Paciente fonte: Nº Prontuário:
4 - LADO ATINGIDO 6 - PARTE DO CORPO ATINGIDA
( ) Esquerdo ( ) Cabeça ( ) Nariz ( ) Ombro ( ) Punho ( ) Tórax ( ) Tornozelo
( ) Direito ( ) Face ( ) Boca ( ) Braço ( ) Mão ( ) Abdômen ( ) Perna
( ) Ambos ( ) Olho ( ) Pescoço ( ) Cotovelo ( ) Dedo ( ) Costas ( ) Pé, Outros:_____________
5 - MARQUE ("X") O LOCAL DA LESÃO:

6 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

7 - INFORMAÇÕES MÉDICAS :

Local do atendimento:

Comparceu quantos dias após a ocorrência? Houve Afastamento? ( ) Sim ( ) Não Nº Dias:

Nome do Médico: CRM do Médico:

CID (Classificação Internacional da Doença):

Antes do envio desse documento, certifique-se de que todos os campos acima foram preenchidos ou contate a Segurança do Trabalho

PARECER MÉDICO
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FOR.SEG.017
Acidente de Trabalho Setembro/2021 02
8 - INVESTIGAÇÃO DO ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE (1º Contato com o colaborador / unidade)

Data:_____/______/_____ Horário:______:______ Forma de comunicação: ( ) Telefone ( ) E-mail ( ) Pessoalmente

Técnico de Segurança do Trabalho responsável pelas informações:

9 - RELATO DO COLABORADOR(A):

( ) Organização, ordem e limpeza deficientes ( ) Iluminação / layout inadequados ( ) Instalações deficitárias

( ) Ato de terceiros ( ) Uso incorreto do material de trabalho ( ) Faltou EPI / EPC ___________________________

( ) Colaborador não estava atento no momento da atividade ( ) Sinalização de advertência não existente
executada e/ou imprópria ( ) Descartador com o limite da capacidade excedida

( ) Colaborador não possuia experiência ou prática para ( ) Os equipamentos ou o ambiente não

executar a atividade possuiam condições seguras ( ) Descartador mal posicionado ou em local inadequado
( ) Colaborador não cumpria os procedimentos ou práticas ( ) Ferramentas, equipamentos ou mobiliário
estabelecidos defeituosos ou inadequados ( ) Prática incorreta do descarte do material infectante
( ) Colaborador não recebeu treinamento para a função ou ( ) O dispositivo de segurança foi removido ( ) Atividade não habitual. Não possui procedimento ou está
não conhecia a atividade durante a execução da atividade inadequado
( ) Colaborador recebeu treinamento e descompriu com o ( ) Acionamento incorreto do dispositivo de ( ) Fatores externos em caso de acidente de trajeto onde não
procedimento segurança controlamos as causas
( ) Falta de precisão do colaborador na execução da atividade ( ) Imprudência, imperícia e/ou negligência ( ) Outros:

10 - ANÁLISE DO: ( ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE (Levantamento de fatos/parecer - SESMT)

11 - MEDIDAS PREVENTIVAS E CORRETIVAS: Quais as medidas foram adotadas para que não ocorram acidentes semelhantes?

AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

12 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES: Verificar eficácia das ações tomadas

Finalização:

13 - ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS, concordando com as informações descritas

______________________________________________________ ______________________________________________________
Supervisor / Gestor da Unidade Técnico (a) em Segurança do Trabalho

______________________________________________________
______________________________________________________ Colaborador (a)
Representante da CIPA