RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.

01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

Incidente/ Quase Acidente ☒ C/ afastamento ☒

Acidente com lesão Força de trabalho ☐ S/ afastamento ☐
Doença ocupacional ☐ C/ hospitalização ☐
Acidente c/ dano ao património ☐ C/fatalidade ☐
Acidente de trajecto ☐
Incêndio ☐
Perda de contenção (derrame) ☐
Acidente c/ impacto ao meio ambiente ☐
1) CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO

2) INTRODUÇÃO
Local: Ensacamento II. Data: 13-04-2022 Hora: 09h:30

Nome 3) DADOS DO ACIDENTADO

Manuel Caneta Valeriano.
Idade 39 anos (Nascido aos 13-02-1982)
Empresa Cimangola
Função Coordenador
Tempo na função 9 anos
Contacto-Telefone 923531238
Tempo de experiência 9 anos
Trabalhador SIM ☒ NÃO ☐
Reincidente
Acidente Reincidente SIM ☒ NÃO ☐

Local do acidente 4) DADOS II.

Ensacamento DO ACIDENTE
Especificação do local Silo II.
Natureza da lesão Lesão no órgão visual.
Parte do corpo afetada Olhos
Agente causador Pó de cimento
Horas trabalhadas antes do acidente 1h:30m

Página 1 de 6
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

Uso inadequado / não utilização de EPI´s 5) IDENTIFICAÇÃO DAS FALHAS

☐ Comportamento inadequado ☐
Eliminação / neutralização de dispositivo de segurança ☐ Falha na mudança de turno ☐
Uso inadequado de ferramentas e/ou equipamentos ☐ Falta de treinamento ☐
Uso de substâncias entorpecentes ☐ Acidente reincidente ☒
Falha na comunicação durante a execução ☐ Procedimento inadequado ☐
Falha na elaboração de análise de risco ☐ Falta de inspecção autónoma ☐
Inexistência da análise preliminar de risco ☒ Incumprimento de procedimento ☐
Falha no planeamento da intervenção ☐ Falta de sinalização de segurança ☐
Teor de álcool no sangue superior a 0,3 g/l ☐ Outros ☐

6) IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE

Factor de risco A – MATERIAL (objectos ou instrumentos de trabalho com falta, falhas ou danificados

Tubo de ar da caixa de extração.

Factor de risco B: HUMANO (maneira como o factor humano contribui para a exposição do
risco/perigo):
Não identificado.

Factor de risco C: AMBIENTE DE TRABALHO (falhas e/ou irregularidades no ambiente de trabalho que
contribuíram para o acidente):

Não identificado.

Factor de risco D: ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO (ocorrências ou reacções acidentais com os meios

empregados no processo de trabalho):

Procedimento inseguro: Execução de trabalhos sem a prévia notificação ao SIGA para abertura de uma
PT e fiscalização dos trabalhos.

7) PARECER
Página 2 de 6
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

O sinistro ocorreu no início da jornada laboral, aproximadamente às 09h30, quando o sinistrado

procedia a troca do tubo de ar de uma caixa para outra para facilitar a extração de cimento,
acompanhado pelas testemunhas [Zacarias Manuel (Supervisor) e Nunamuco Diekiessi (Operador do
ensacamento)]. Ao remover o tubo, o colega Manuel Caneta Valeriano foi atingido nos olhos por
uma porção de partículas de pó de cimento.

O mesmo foi de imediato assistido pelo Centro Médico, foi-lhe diagnosticado uma lesão nos órgãos
visuais e beneficiou de repouso médico de 1 dia.

Depoimento do Sinistrado:

Segundo o parecer do sinistrado, Por haver o tubo de ar danificado, dificulta o processo de extração
deixando a caixa intupida. Na companhia das testemunhas acima citada, o mesmo dirigiu-se até ao Silo
2, para garantir a troca do tubo de ar danificado, onde foi surpreendido pelo acontecimento súbito, sob
conhecimento do seu supervisor.

Depoimento da Testemunha:

Segundo a abordagem feita com as Testemunhas, o Supervisor da área( Zacarias Manuel e Nunamuku
Diekiessi), as mesmas confirmaram a ocorrência acima citada, inclusive que o sinistrado usava os óculos
de proteção, no momento do sinistro, o que minimizou o impacto do ocorrido para com o sinistrado.

Parecer do Técnico, Constatações:

De acordo a conversa mantida com os intervenientes e investigação, constatei o seguinte:

 O trabalhador fazia o uso correto de EPI´s adequados ao trabalho (Capacete, luvas e óculos de
proteção);

 Falha no processo: A falta de trabalho em equipa, e falha na comunicação dos envolvidos.

 Falta de prévia notificação ao SIGA para abertura de uma PT, fiscalização dos trabalhos
delimitar áreas, identificar tubulações empregadas para a condução de líquidos e gases e
advertir contra demais riscos.

Conclusão:

Factores Humanos, Ambiente e Organização do Trabalho estiveram na base do acidente:

1- Falta de prévia notificação ao SIGA para abertura de uma PT e fiscalização dos trabalhos, o
que tem sido constante em várias áreas da Unidade Fabril.

Página 3 de 6
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

Acção Responsável Data Data final

inicial
Garantir a realização de APR para a
realização de qualquer trabalho, antes, SIGA-SGQ /
durante e depois. Ensacamento Sempre Sempre

Recomendação / Sensibilização a todas as

áreas da Unidade Fabril para prévia SIGA-SGQ /Produção.
notificação do SIGA a quando da realização Sempre Sempre
de trabalhos de alto risco

9) REGISTOS FOTOGRÁFICOS

Página 4 de 6
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

Página 5 de 6
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E FL.SID.01.01
ANÁLISE DE ACIDENTE 13-04-2022

10) RESPONSABILIDADE/PARTICIPAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO/ANÁLISE DO ACIDENTE

Responsável pela Investigação/Análise do Participantes da Investigação/Análise do
Acidente Acidente
Assinatura:

Jelson Paulo Tandala Data: 13/04/2022 POSTO MÉDICO Data: 13/04/2022

Página 6 de 6