REG.

de SSMA nº: 01
REGISTRO DE SSMA Elaborado em: 09/03/2017
Segurança, Saúde e Meio Ambiente Versão: 00
Revisado em: 22/03/2022

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

Este relatório deve ser preenchido e repassado aos responsáveis, com objetivo de serem tomadas ações corretivas e preventivas bem como para a realização da gestão de
estatísticas de Segurança, Saúde e Meio Ambiente - SSMA.

EMPRESA

Águia Sistemas de Armazenagem S/A Florestal (Matriz) Florestal (Itaiacoca) Terceiro/Prestador de serviço

CLASSIFICAÇÃO

Primeiros Socorros C/ Afast. Meio Ambiente

Acidente de Trabalho S/ Afast. Acidente com perdas materiais Vazamento de produto químico

Acidente de Trajeto Houve Internação Incidentes Líquido Sólido Gasoso

DIAS DE AFASTAMENTO: ______________

INFORMAÇÃO DO ACIDENTADO / OCORRIDO

NOME: IDADE: SETOR: TURNO:
FUNCIONÁRIO: Direto Terceiro
1º 2º 3º
FUNÇÃO: DATA DA MUDANÇA DE FUNÇÃO: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA:

DADOS DO PRIMEIRO ATENDIMENTO - Descrição do ocorrido / Relato do colaborador:

DESCRIÇÃO DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Atendimento realizado por: Diego Willian Kruger Vanilsa Patricia Arruda Mainardes Alison Kossut Outros:

DADOS DO EVENTO
AGENTE DA OCORRÊNCIA: FONTE DA LESÃO: TIPO DA LESÃO: PARTE DO CORPO ATINGIDO:

DATA DA OCORRÊNCIA: HORÁRIO DA OCORRÊNCIA: COMUNICAÇÃO REALIZADA DE FORMA IMEDIATA: Sim Não
DATA DA COMUNICAÇÃO: HORÁRIO DA COMUNICAÇÃO: Justificativa:

LOCAL DA OCORRÊNCIA:

RECURSO UTILIZADO PARA INVESTIGAÇÃO: Câmeras de segurança Reconstituição in loco Testemunha Outros:
O QUE ACONTECEU?

POR QUE?

POR QUE?

POR QUE ?

CAUSA RAIZ

Conclusão da ocorrência

.
 .
Ações sobre a ocorrência
Ações à serem implementadas Responsável Prazo Data Implementação Verificador

Ação Fora do Padrão Condição Fora do Padrão

Uso não autorizado ou incorreto de máquinas e equipamentos
Desativação indevida de sistema de segurança / retirada de proteção
Falha em assegurar a realização do trabalho de forma segura
Velocidade inadequada
Remover os dispositivos de segurança
Usar equipamento defeituoso
Usar equipamento / ferramenta de maneira incorreta
Não utilizar equipamento de proteção individual (EPI)
Manusear carga de maneira incorreta
Armazenar de forma incorreta. Carregamento ou empilhamento inseguro
Levantar objetos de maneira incorreta
Efetuar içamento de carga sem os dispositivos adequados
Expor parte do corpo em situação de risco
Manutenção / Intervenção de equipamento em operação
Distração / Fazer brincadeiras durante tarefas
Não cumprimento de procedimentos documentados
Efetuar atividades sob influência de álcool e/ ou drogas
Descumprimento de Normas e Procedimentos (PTR - PET)
Outros:
Proteções e barreiras inadequadas
Equipamento de proteção inadequado ou insuficiente para controle do risco
Fornecimento de ferramenta, equipamento ou material defeituoso
Espaço congestionado ou restrito para o desempenho da atividade
Sistemas de advertência inadequados ou insuficientes
Atmosferas com risco de incêndio e explosão sem neutralização
Ordem e limpeza deficientes, com risco para o desempenho da tarefa
Condições ambientais perigosas: gases, poeiras, fumaça, vapor
Atividade desenvolvida em temperaturas extremas (alta ou baixa)
Iluminação inadequada ou insuficiente para realização de trabalho
Armazenamento impróprio
Exposição a níveis de ruído acima do permissível e controlado
Falta de aterramento das instalações
Trabalho sobre condição energizada
Piso Escorregadio
Veículos com condições inadequadas (defeito / impróprio / insuficiente)
Ventilação inadequada
Equipamentos e dispositivos de içamento de carga defeituosos
Outros: N.A

Fatores Pessoais Fatores de Trabalho

Capacidade Inadequada (Física / Psicológica / Mental) Liderança / Supervisão Inadequada
Falta de Conhecimento do Risco Engenharia Inadequada / Construção Inadequada
Falta de Habilidade Aquisição Inadequada
Má Interpretação do Perigo Manutenção Inadequada
Treinamento Insuficiente Ferramentas / Equipamentos Inadequados
Estresse / Tensão (física ou mental) Padrões de trabalhos Inadequadas/Insuficientes (Procedimentos/Instruções)
Motivação Inadequada Uso e desgaste máquinas/equipamentos e etc
Mal Súbito Uso incorreto e mal uso
Outros: Outros:

Agente do Acidente/Lesão Fonte da Lesão/Tipo de contato

Máquinas (ponto de operação, transmissão) Golpeado contra (batida contra estrutura, tropeção, equipamento, etc.)
Peças, material Golpeado por (atingido por objeto em movimento, lançado, etc.)
Equipamento sob pressão (caldeira, tubos, dutos, etc.) Pego em (pontos agudos ou cortantes)
Produtos Químicos Pego sobre (agarrado ou pendurado)
Poeiras, gases, vapores, névoa, neblina, fumos Pego entre (esmagado ou amputado)
Eletricidade (aparelhos, instalações, etc) Escorregou
Escadas portáteis, andaimes e plataformas Queda no mesmo nível (deslizar e cair / inclinar-se)
Pisos, escadas, corredores, valetas, rampas Queda em outro nível / Queda de altura
Portas Sobresforço, sobretensão, sobrecarga
Equipamentos de transportes (correias, roscas, bombas) Projeção de partículas metálicas / líquidas
Ferramentas manuais Outros:
Ferramentas elétricas e pneumáticas
Recipientes de materiais, estrados, caixas, etc.
Partículas volantes
Veículos industriais
Veículos de passageiros e de carga Membros superiores:
Pontes rolantes, monovias, talhas, etc. Membros inferiores:
Elevadores
Motores elétricos e à explosão Dedo (s)
Móveis (mesa, armários, prateleiras, cadeiras, etc.) Mão (s)
Produtos Inflamáveis Braço (s)
Equipamentos de trabalho à quente (solda, corte, lixadeiras) Antebraço (s)
Temperaturas extremas (calor / frio) Perna (s)
Radiações não ionizantes Cabeça
Ventiladores, ventoinhas, etc Olho (s)
Gases ou vapores sob pressão Pé (s)
Ar comprimido Outros:
Insetos / animais peçonhentos
Madeira
Especificação:
Outros:
 PESSOAS ENVOLVIDAS NA INVESTIGAÇÃO NOME COMPLETO E LEGÍVEL

Envolvido na ocorrência (colaborador):

Supervisor e ou responsável direto:

Membro da CIPA:

Testemunha:

Médico do Trabalho:

Téc. de Enfermagem:

Engenheiro de Segurança do Trabalho:

Técnico de Segurança do Trabalho:

Outras pessoas envolvidas:

Anexo 01
Fotos/relatórios adicionais

DESCRIÇÃO DAS IMAGENS

Foto 01:

Foto 02:

Foto 03: