RELATÓRIO ESTATÍSTICO

N MENSAL DE SEGURANÇA
FIRMA CONTRATADA INSTR. DE CONT.
OBJETO DO CONTRATO

QUADRO ESTATÍSTICO MÊS ANO

DADOS ESTATÍSTICOS
NÚMERO MÉDIO DE EMPREGADOS NO MÊS
HOMENS HORAS DE EXPOSIÇÃO AO RISCO
TAXA DE FREQÜÊNCIA DO MÊS
TAXA DE GRAVIDADE DO MÊS
ACIDENTE DO ACIDENTE DE
TRABALHO TRAJETO
NUMERO DE ACIDENTE COM AFASTAMENTO
NUMERO DE ACIDENTE SEM AFASTAMENTO
DIAS PERDIDOS
DIAS DEBITADOS (só em casos de morte ou perda de
membros)
NUMERO DE ACIDENTES COM RETORNO DO
SEGURO NO MESMO DIA OU NO DIA SEGUINTE
RELAÇÃO DE ACIDENTES SEM AFASTAMENTO
NOME MATRICULA DATA DO DATA DO SALÁRIO
AFASTAMENTO RETORNO

OBS.: 1- INCLUIR OS ACIDENTES QUE NÃO TIVERAM ALTA NO MÊS ANTERIOR OU ACUSAR FALECIMENTO
2- SE A CAT FOI EMITIDA NO MESMO DIA DO ACIDENTE, COLOQUE NA COLUNA DATA DO AFASTAMENTO
O DIA SEGUINTE AO ACIDENTE.
3- ASSINALE CO UM ASTERISTICO (*) OS ACIDENTES DE TRAJETO.
4- NO CALCULO DOS DIAS PERDIDOS (NÃO COMPUTAR O DIA DO ACIDENTE E DIA DO RETORNO AO
TRABALHO.
5- ENTREGAR A FISCALIZAÇÃO ATE O 5° DIA ÚTIL DO MÊS CORRESPONDENTE.
6- NO VERSO DA FOLHA ESTA UM EXEMPLO DE COMO FAZER OS CÁLCULOS ESTATÍSTICOS.

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FISCAL DO CONTRATO TÉCNICO DE SEGURANÇA RESPONSÁVEL PELA CONTRATADA

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TÉCNICO DA PETROBRAS
 1 2
RELATÓRIO DE ACIDENTE EMPRESA SETOR FISCAL

COM LESÃO
3 NÚMERO DO CONTRATO:

4 NOME DO ACIDENTADO 5 SEXO M ou 6 IDADE

F (anos)

7 ACIDENTE 8 LESÃO 9 CLASSIFICAÇÃO

1-TÍPICO 2-TRAJETO 1-COM AFAST. 2-SEM AFAST 1-RSR 2-RSRA 3-RCRA 4-ITT 5-
IP 6-M

10 FUNÇÃO 11TEMPO DE EXPERIÊNCIA 12 TEMPO NA EMPRESA 13 JORNADA

NA FUNÇÃO (anos) 1-NORMAL 2-
EXTRA

14 ATIVIDADE 15 NATUREZA DA LESÃO

16 LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 17 FONTE DA LESÃO

18 ACIDENTE PESSOAL (TIPO) 19 ACIDENTE IMPESSOAL (ESPÉCIE)

20 CONDIÇÃO AMBIENTE 21 AGENTE DO ACIDENTE

22 ATO INSEGURO 23 CAUSA BÁSICA

24 LOCAL DO ACIDENTE 25 CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS

(CID)

26 DATA 27 HORA 28 DATA 29 DATA 30 DIAS 31 POTENCIAL GRAVIDADE 32 PROBABIL. REPETIÇÃO

ACIDENTE ACIDENTE AFASTA. ALTA DEBITADOS 1- ALTO 1-FREQUENTE 2-
2- MÉDIO OCASIONAL
3- BAIXO 3- RARO

D
33 DESCREVA O QUE FAZIA O ACIDENTADO, COMO SE ACIDENTOU, QUAIS AS LESÕES SOFRIDAS E SE HOUVE DANOS MATERIAIS RESULTANTES DESTE ACIDENTE.
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34 RELACIONE AS CAUSAS QUE DIRETAMENTE CONTRIBUÍRAM PARA ESTE ACIDENTE: ATO OU CONDIÇÕES INSEGURAS.
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C 35 RELACIONE AS CAUSAS GERADORAS DAS CAUSAS IMEDIATAS.
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P 36 RELACIONE AS AÇÕES TOMADAS OU A TOMAR PARA PREVENIR ACIDENTES SEMELHANTES.
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PREPOSTO DA CONTRATADA TÉC. SEG. DA CONTRATADA FISCAL DO CONTRATO DATA

/ /

Copias para ASEMA, Fiscal e Contratada.

Obs.: Todas as assinaturas devem constar antes da refirida entrega do documento
 01- CÁLCULO DO NÚMERO MÉDIO DE EMPREGADOS

NED
E = ------------
ND

E = NÚMERO MÉDIO DOS EMPREGADOS ( ARREDONDANDO PARA O VALOR INTEIRO

IMEDIATAMENTE ANTERIOR).

ND = SOMATÓRIA DOS NÚMEROS DE EMPREGADOS DA FIRMA CONTRATADA POR DIA

DE DURAÇÃO DO CONTRATO NO MÊS.

EXEMPLO:
Dias de duração do contrato Número de empregados
2ª feira 30
3ª feira 36
4ª feira 38
5ª feira 38
6ª feira 38
sábado 20
domingo 5
total 7 dias (ND) total 205 (NED)

NED 205
E = ---------- = ---------- = 29,28
ND 7

E = 29

2- CÁLCULO DOS HOMENS-HORAS DE EXPOSIÇÃO AO RISCO

HHER = E X ND X HHED
E = 29
ND = 7
HHED = Homens-hora por empregado por dia (normalmente 8 horas por dia em regime administrativo).
HHER = 29 X 7 X 8 = 1624