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SESMT
1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 5- DATA
3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES 4 - Nº DA OCORRÊNCIA: OCORRÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO DA
5.1 - DATA
NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS Fim afastamento: R.I. RELATORIO
13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA:
RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM NÃO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NÃO
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA
RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO? SIM NÃO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM NÃO
HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA? SIM NÃO SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO? SIM NÃO
FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO? SIM NÃO AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES? SIM NÃO
COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA) SIM NÃO O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE? SIM NÃO
15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA: 16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
1º PORQUE 1º PORQUE
2º PORQUE 2º PORQUE
3º PORQUE 3º PORQUE
4º PORQUE 4º PORQUE
5º PORQUE 5º PORQUE
17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: 18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:
25 - TEMPO NA FUNÇÃO: Anos Meses POSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO) ULTIMA FÉRIAS?
26 - TEMPO DE EMPRESA: Anos Meses FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)
29 - MÉDICO DO TRABALHO:
Parecer Médico
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?
Atos:
ANÁLISE DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
CONDIÇÕES:
3
CORRETIVAS
35 - CUSTO DO ACIDENTE:
A SALÁRIO MENSAL: R$ L MOTORISTA R$
CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER
I MEDICAMENTOS: R$ T OUTROS:_____________________________ R$
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POTENCIAL DE
AO HOMEM AO PATRIMÔNIO AO MEIO AMBIENTE
RISCO
Padrão de desenvolvimento
Resultado da multiplicação
*DANOS QUE REPRESENTA A Pressão de Tempo para se de uma situação (Se não nos
SITUAÇÃO dos pontos obtidos em cada
resolver algo ocuparmos desta situação
fator de controle
ela irá...)
GUT 4 4 555810684.xls