Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1 - Registro ANS 2 - Nº Guia Principal 3 - Data da Autorização 4 - Tipo de Usuário 5 - Grupo 6 - Data de Emissão da Guia
12/01/2023 TITULAR - 12/01/2023
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira (SIAPE) 8 - Plano 9 - Data de Nascimento 10 - Nome 11 - CPF
3142917 22/07/1991 GERDSON DURVAL LINS BRITO 016.612.331-55
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora/CNPJ/CPF (Não obrigatório) 13 - Nome do Contratado (Não obrigatório) 14 - Código CNES
40 - Parecer
41 - Total Procedimentos R$ 42 - Total Taxas e Aluguéis R$ 43 - Total Materiais R$ 44 - Total Medicamentos R$ 45 - Total Diárias R$ 46 - Total Gazes Medicinais 47 - Total Geral da Guia R$
48 - Data e Assinatura do Solicitante 49 - Responsável pelo Processamento da Guia 50 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 51 - Data e Assinatura do Prestador Executante
1403030
OPME Solicitados
52 - Código do OPME 53 - Descrição OPME 54 - Qtde. 55 - Fabricante 56 - Valor Unitário R$
OPME Utilizados
57 - Código do OPME 58 - Descrição OPME 59 - Qtde. 60 - Código de Barras 61 - Valor Unitário R$ 62 - Valor Total R$
.::::::::: GUIA VÁLIDA ATÉ 13/03/2023, E SOMENTE COM PEDIDO MÉDICO ORIGINAL, EXCETO CONSULTA. :::::::::.
Página 1/1