2 - Guia Nº: 04537|2023

GUIA DE ATENDIMENTO - CBMDF 2 - Evento Nº: 4287|2023

1 - Registro ANS 2 - Nº Guia Principal 3 - Data da Autorização 4 - Tipo de Usuário 5 - Grupo 6 - Data de Emissão da Guia
19/01/2023 TITULAR - 19/01/2023
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira (SIAPE) 8 - Plano 9 - Data de Nascimento 10 - Nome 11 - CPF
3216083 24/03/1990 VICTOR QUEIROZ DOS REIS SILVA 036.940.921-37
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora/CNPJ/CPF (Não obrigatório) 13 - Nome do Contratado (Não obrigatório) 14 - Código CNES

15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional / UF 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO S

Nickerson lemos CRM/DF 20817
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
20 - Data/Hora da Solicitação 21 - Caráter da Solicitação 22 - CID 10 23 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de refência e alto custo)
19/01/2023 E - Eletiva U - Urgência/Emercência M25.5; M22.4;
24 - Código do Procedimento 25 - Descrição 26 - Qt. Solic. 27 - Qt. Autoriz.
1 13106942 / 13106942 - Disfunção locomotora, paciente independente ou com dependência parcial - NÍVEL AMBULATORIAL 20 20
2 13106902 / 13106902 - CONSULTA AMBULATORIAL FISIOTERAPIA 20 20
Dados do Contratado Executante
28 - Código na Operadora/CNPJ/CPF 29 - Nome do Contratado 30 - Logradouro /Num /Compl./Bairro /Telefone 31 - Município / Cidade / R.A. 32 - UF 33 - CEP
05.251.170/0001-62 FISIO GAMA Quadra 4 Conjunto A lote 16 (3484-2842) SETOR SUL (61)3771-8775 GAMA DF 72415201
Procedimentos e Exames Realizados
35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qt. Solic. 38 - Qt. Autoriz.

39 - Data e Assinatura de Procedimentos em Série (TRAMITAÇÃO DA GUIA)

40 - Parecer

41 - Total Procedimentos R$ 42 - Total Taxas e Aluguéis R$ 43 - Total Materiais R$ 44 - Total Medicamentos R$ 45 - Total Diárias R$ 46 - Total Gazes Medicinais 47 - Total Geral da Guia R$

48 - Data e Assinatura do Solicitante 49 - Responsável pelo Processamento da Guia 50 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 51 - Data e Assinatura do Prestador Executante
1403030
OPME Solicitados
52 - Código do OPME 53 - Descrição OPME 54 - Qtde. 55 - Fabricante 56 - Valor Unitário R$

OPME Utilizados
57 - Código do OPME 58 - Descrição OPME 59 - Qtde. 60 - Código de Barras 61 - Valor Unitário R$ 62 - Valor Total R$

.::::::::: GUIA VÁLIDA ATÉ 20/03/2023, E SOMENTE COM PEDIDO MÉDICO ORIGINAL, EXCETO CONSULTA. :::::::::.

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