GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 48943780

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
382876
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
08/12/2023 1171679 06/02/2024 48943780
Dados do beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

0178.0623.010030.01-0 06/01/2024 N
10 - Nome
LEILA MARIA FERREIRA
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
4253 CESAR BARIANI
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 4253 GO 225185
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial

1 29/11/2023 CANCER DE COLON
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
1-

2-

3-

4-

5-

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional
9
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-

2-

3-

4-

5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
CICLO 1 D1 - Data de nasc.: 15/01/1967 (56 anos)

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

USUÁRIO DO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO (SISTEMA)

 ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E 2 - Nº Guia no Prestador 48943780
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
382876 48943780 1171679 08/12/2023 48943780
Dados do beneficiário
7 - Número da Carteira 29 - Nome Social
0178.0623.010030.01-0
8 - Nome
LEILA MARIA FERREIRA
Dados do Profissional Solicitante
9 - Nome do Profissional Solicitante 10 - Telefone 11 - Email
CESAR BARIANI (62) 3239-6600 CBARIANI@UOL.COM.BR
Dados da Cirurgia
12 - Justificativa Técnica
CICLO 1 D1

OPME Solicitadas
13 - Tabela 14 - Código do Material 15 - Descrição 16 - Opção 17 - Qtd. Solicitada 18 - Valor Unitário Solicitado 19 - Qtd.Autorizada 20 - Valor Unitário Autorizado
21 - Registro ANVISA do Material 22 - Referência do material no fabricante 23 - Nº Autorização de Funcionamento

01-19 70860106 INFUSOR ACCUFUSER PLUS 275ML / 5 . 0ML / H C / BOLUS / W . YOUNG ( UN ) 1 1 1

10210690021 C0005S
02-

03-

04-

05

06-

24 - Especificação do Material

25 - Observação / Justificativa
CICLO 1 D1

26 - Data da Solicitação 27 - Assinatura do Profissional Solicitante 28 - Assinatura do Responsável pela Autorização

29/11/2023 USUÁRIO DO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO (SISTEMA)
 ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA 2 - Nº Guia no Prestador 48943780

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
382876 48943780 1171679 08/12/2023 48943780
Dados do beneficiário
7 - Número da Carteira 52 - Nome Social
0178.0623.010030.01-0
8 - Nome
LEILA MARIA FERREIRA

9 - Peso (Kg) 10 - Altura (Cm) 11 - Superfície Corporal (m²) 12 - Idade 13 - Sexo

78 1.68 1.92 56 3
Dados do Profissional Solicitante
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Telefone 16 - E-mail
CESAR BARIANI (62) 3239-6600 CBARIANI@UOL.COM.BR
Diagnóstico Oncológico
17 - Data do diagnóstico 18-CID10Principal (Opcional) 19-CID10 (2) (Opcional) 20-CID10 (3) (Opcional) 21-CID 10 (4) (Opcional) 29 - Plano Terapêutico
27/09/2023 PROTOCOLO FOLFIRI + BEVA
22 - Estadiamento 23 - Tipo de Quimioterapia 24 - Finalidade 25 - ECOG 26 - Tumor 27 - Nódulo 28 - Metástase
1 1 2 2 1 1 1
30 - Diagnóstico Cito/Histopatológico 31 - Informações relevantes
CANCER DE COLON CICLO 1 D1

Medicamentos e Drogas solicitadas Tratamentos Anteriores

32 - Data Prevista para Início da 33 - Tabela 34 - Código do 35 - Descrição 36 - Dosagem total 37 - Unidade 38 - Via Adm. 39 - Frequência 40 - Cirurgia
Administração Medicamento no ciclo de medida
1 - 11/12/2023 20 90002300 FLUORURACILA 500 MG ( 50 5026,00 MG 19 1
2 - 11/12/2023 20 90184106 AVASTIN 400MG ( 25MG / ML 340,00 MG 19 1
41 - Data da Realização
3 - 11/12/2023 20 90405692 CAMPTOSAR 20 MG / ML SOL 332,08 MG 19 1 11/12/2023
4- 22 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - 1,00 UN
42 - Área Irradiada
5-
6-
7- 43 - Data da Aplicação
8- 11/12/2023
44 - Observação / Justificativa
CICLO 1 D1

45 - Número de Ciclos Previstos 46 - Ciclo Atual 47 - Número de dias do ciclo atual 48 - Intervalo entre Ciclos (em dias) 49 - Data da Solicitação 50 - Assinatura do Profissional Solicitante 51 - Assinatura do Responsável pela Autorização
6 1 2 15 29/11/2023 USUÁRIO DO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO