GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 73259165

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
303976
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
04/02/2021 73143783 05/04/2021 73259165
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0912031563003 27/07/2021 MARCO ANTONIO BRAGA 706800758993125 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

5638 CLAUDIA BEATRIZ ALBUQUERQUE REBELLO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 5638 PA 225127
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 04/02/2021 tosse a/e
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
1- 22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 1 1
2- 22 40307263 IGE, POR ALERGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
3- 22 40307271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
4-

5-

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
05 9
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-

2-

3-

4-

5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
40307263 - FX2, FX3, HX2, EX1

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
TV. CURUZU nº 2212 (.)
MARCO, CEP: 66085823, Belém - PA
SAC: (91)40095249 / (91) 4009-5001

LEMBRETE DE SOLICITAÇÃO
Beneficiário: 0088.0912031563003 - MARCO ANTONIO BRAGA Página(s) 1 de 1
Contratado Solicitante: 5638 - CLAUDIA BEATRIZ ALBUQUERQUE REBELLO
Profissional Solicitante:
Solicitação: 04/02/2021

N° da Guia Senha Validade da Senha Situação Guia Procedimentos ou Itens Solicitados Qtde Situação Item

73259165 73143783 05/04/2021 Favorável 40304361 - HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU 1,00 Favorável
40307263 - IGE, POR ALERGENO (CADA) - PESQUISA E/OU 1,00 Favorável
FX2, FX3, HX2, EX1
40307271 - IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável

Instruções para o contratado executante:

ATENÇÃO:Realizar o atendimento apenas com a apresentação da carteira do plano ou cartão virtual e documento pessoal do beneficiário.
Acompanhe sua solicitação no site:https://sgucard.unimedbelem.com.br/capa
Prazos: Consultas Básicas:7 dias;Demais especialidades:14 dias;Consulta/Sessão (profissionais não médicos):10 dias;SADT Análise Clínica:3 dias;Demais
SADT:10 dias;PAC:21 dias;Hospital-Dia:10 dias;Internação Eletiva:21 dias;Urgência/Emergência:Imediato. Prazos consideram apenas dias úteis!