GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 78759652

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
303976
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
01/12/2021 77972215 30/01/2022 78759652
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0913022318008 18/05/2023 CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA 704601671779829 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

11187 LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11187 PA 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 01/12/2021 OBESIDADE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
1- 22 40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
2- 22 40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
3- 22 40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
4- 22 40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
5- 22 40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
04 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-

2-

3-

4-

5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
Guia: 1 / 4.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático

1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
01/12/2021
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 78759652
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
77972215 30/01/2022 78759652

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0913022318008 18/05/2023 CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA 704601671779829 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

11187 LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11187 PA 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 01/12/2021 OBESIDADE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
6- 22 40302547 TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
7- 22 40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
8- 22 40316300 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
9- 22 40316416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
10 22 40316505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
04 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
6-

7-

8-

9-

10 -

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
Guia: 2 / 4.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático

1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
01/12/2021
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 78759652
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
77972215 30/01/2022 78759652

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0913022318008 18/05/2023 CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA 704601671779829 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

11187 LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11187 PA 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 01/12/2021 OBESIDADE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
11 22 40316513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
12 22 40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
13 22 40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
14 22 40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
15 22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 1 1
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
04 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
Guia: 3 / 4.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático

1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
01/12/2021
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 78759652
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
77972215 30/01/2022 78759652

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0913022318008 18/05/2023 CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA 704601671779829 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

11187 LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11187 PA 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 01/12/2021 OBESIDADE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
16 22 40302830 VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) 1 1
17 22 40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA TGO AST (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
18 22 40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA TGP ALT (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
19 22 40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
20

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
04 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
16 -

17 -

18 -

19 -

20 -

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
Guia: 4 / 4.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático

1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
01/12/2021
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 78759653
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
77972216 30/01/2022 78759653

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

0088.0913022318008 18/05/2023 CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA 704601671779829 N
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

11187 LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11187 PA 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

1 01/12/2021 OBESIDADE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
1- 22 40901203 US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE OU ESCROTO OU PENIS OU CRANIO) 1 1
2- 22 40901122 US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS) 1 1
3-

4-

5-

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
04 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-

2-

3-

4-

5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
40901203 - TIREOIDE

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Automático
 LEMBRETE DE SOLICITAÇÃO
Beneficiário: 0088.0913022318008 - CARLA KAROLINY DAS NEVES PEREIRA DE MIRANDA Página(s) 1 de 1
Contratado Solicitante: 11187 - LARICE ASSEF BASTOS PINHEIRO
Profissional Solicitante:
Solicitação: 01/12/2021

N° da Guia Senha Validade da Senha Situação Guia Procedimentos ou Itens Solicitados Qtde Situação Item

78759652 77972215 30/01/2022 Favorável 40316491 - T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40301583 - COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40301591 - COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40302695 - COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40301605 - COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40302547 - TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40316076 - ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40316300 - GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS 1,00 Favorável
40316416 - PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40316505 - TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40316513 - TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40301630 - CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40302040 - GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40302733 - HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) - PESQUISA 1,00 Favorável
40304361 - HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU 1,00 Favorável
40302830 - VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40302504 - TRANSAMINASE OXALACETICA TGO AST (AMINO 1,00 Favorável
40302512 - TRANSAMINASE PIRUVICA TGP ALT (AMINO 1,00 Favorável
40316521 - TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA 1,00 Favorável

78759653 77972216 30/01/2022 Favorável 40901203 - US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE OU ESCROTO 1,00 Favorável
TIREOIDE
40901122 - US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, 1,00 Favorável

Instruções para o contratado executante:

ATENÇÃO:Realizar o atendimento apenas com a apresentação da carteira do plano ou cartão virtual e documento pessoal do beneficiário.
Acompanhe sua solicitação no site:https://sgucard.unimedbelem.com.br/capa
Prazos: Consultas Básicas:7 dias;Demais especialidades:14 dias;Consulta/Sessão (profissionais não médicos):10 dias;SADT Análise Clínica:3 dias;Demais
SADT:10 dias;PAC:21 dias;Hospital-Dia:10 dias;Internação Eletiva:21 dias;Urgência/Emergência:Imediato. Prazos consideram apenas dias úteis!