BELISA

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 000043908028
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Numero da Guia Principal 4 - Data da autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
342033 000043908028 06/08/2022 000043908028 05/09/2022 000043908028
Dados do Beneficiário
8 - Numero da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
037.3273475 - Dependente BELISA AMANCIO NASCIMENTO 706806756395021 N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
565629961 KAROLINE CARLOS RAMPINELLI
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número do Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 11212 ES 225124
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter de Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica
1 06/08/2022
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic.28 - Qtde.Aut.
ou item assistencial
1- 22 40302547 TRIGLICERÍDEOS 1 1
2- N 40302830 VITAMINA "D" 25 HIDROXI, DOSAGEM (VITAMINA D3) 1 1
3- 22 40316572 VITAMINA B12 1 1
4- 22 40313328 ZINCO 1 1
5- 22 40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) 1 1
Dados do Contratante Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
0370850 LABORCLINICA THONSON LTDA 2360152
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
5 9
Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Téc. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário-R$ 47 - Valor Total-R$
1- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
2- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
3- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
4- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
5- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49 - Grau Part. 50 - Código da Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número do Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
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56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 3- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 5- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 7- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 9- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________
2- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 4- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 6- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 8- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 10- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________
58 - Observação / Justificação
Local de atendimento: LABORCLINICA THONSON LTDA Telefone: (27) 3256-2359 Empresa / Titular: ILHA EMPREENDIMENTOS E SERVICOS LTDA ME
59 - Total Procedimento R$ 60 - Total Taxas e Aluguéis R$ 61 - Total Materiais R$ 62 - Total OPME R$ 63 - Total Medicamentos R$ 64 - Total Gases Medicinais R$ 65 - Total Geral R$
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66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
342033 000043908028 06/08/2022 000043908028 05/09/2022 000043908028
06 11212 ES 225124
1 06/08/2022
6- 22 40316270 FERRITINA 1 1
7- 22 40301842 FERRO SÉRICO 1 1
8- 22 40302040 GLICOSE 1 1
9- 22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 1 1
10-22 40303110 PARASITOLÓGICO 1 1
5 9
6- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
7- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
8- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
9- ____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
10-____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|

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2- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 4- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 6- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 8- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 10- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________
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342033 000043908028 06/08/2022 000043908028 05/09/2022 000043908028
06 11212 ES 225124
1 06/08/2022
11-22 40301583 COLESTEROL (HDL) 1 1
12-22 40301605 COLESTEROL TOTAL 1 1
13-22 40310400 CULTURA AUTOMATIZADA 1 1
14-22 40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 1 1
15-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
5 9
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12-____/____/____ ____:____ ____:____ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|,|__|__|
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2- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 4- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 6- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 8- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________ 10- |__|__|/|__|__|/|__|__| ___________
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56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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